Акушерские щипцы — медицинский инструмент, используемый в родах . Их использование может служить альтернативой методу вентхауса (вакуумной экстракции).
Роды с помощью щипцов, как и все вспомогательные роды, следует проводить только для улучшения здоровья матери или ребенка. В целом, роды с помощью щипцов, вероятно, будут более безопасными как для матери, так и для ребенка, чем альтернативные варианты – либо искусственные роды, либо кесарево сечение – хотя существуют оговорки, такие как навыки оператора. [1]
Преимущества использования щипцов включают отсутствие кесарева сечения (и связанных с ним краткосрочных и долгосрочных осложнений), сокращение времени родов и общую применимость при головном предлежании (головном предлежании). Общие осложнения включают возможность получения синяков у ребенка и более серьезных разрывов влагалища (разрывов промежности), чем это было бы в противном случае. Тяжелые и редкие осложнения (встречающиеся реже, чем 1 из 200) включают повреждение нервов, разрыв десцеметовой мембраны , [2] переломы черепа и повреждение шейного отдела спинного мозга.
Акушерские щипцы состоят из двух бранш (лезвий), которые располагаются вокруг головки плода. Эти ветви определяются как левые и правые в зависимости от того, с какой стороны таза матери они будут применяться. Ветви обычно, но не всегда, пересекаются в средней точке, которая называется сочленением. Большинство щипцов имеют фиксирующий механизм на шарнире, но некоторые вместо этого имеют скользящий механизм, который позволяет двум ветвям скользить друг по другу. Щипцы с фиксированным фиксирующим механизмом используются в родах, где вращение требуется незначительно или вообще не требуется, например, когда головка плода находится на одной линии с тазом матери. Щипцы со скользящим запирающим механизмом используются при родах, требующих большего вращения. [ нужна медицинская ссылка ]
Лезвие каждой ветви щипцов представляет собой изогнутую часть, которая используется для захвата головки плода. Щипцы должны плотно, но не плотно охватывать головку плода. Клинок обычно имеет два изгиба: головной и тазовый. Головная кривая имеет форму, соответствующую форме головы плода. Головной изгиб может быть закругленным или, скорее, вытянутым в зависимости от формы головки плода. Изгиб таза имеет форму, соответствующую родовым путям, и помогает направить силу вытяжения под лобковую кость. Щипцы, используемые для поворота головки плода, практически не должны иметь искривления таза. [ нужна медицинская ссылка ]
Рукоятки соединены с лезвиями хвостовиками переменной длины. Если рассматривается возможность вращения, используются щипцы с более длинными хвостовиками. [ нужна медицинская ссылка ]
Все американские щипцы произошли от французских щипцов (длинные щипцы) или английских щипцов (короткие щипцы). Короткие щипцы накладывают на головку плода, уже значительно опущенную в таз матери (т. е. проксимальнее влагалища). Длинные щипцы способны достичь головки плода еще в середине или даже в верхней части таза матери. В настоящее время в практике редко используются щипцы для доступа к головке плода в верхних отделах таза. Так, в Великобритании и США предпочитают короткие щипцы. Длинные щипцы до сих пор используются в других местах.
Щипцы Симпсона (1848) являются наиболее употребительными среди типов щипцов и имеют удлиненный головной изгиб. Их используют при существенном формировании, то есть временном удлинении головки плода при его прохождении по родовым путям. [ нужна медицинская ссылка ]
Щипцы Эллиота (1860 г.) аналогичны щипцам Симпсона, но с регулируемым штифтом на конце рукояток, который можно выдвигать для регулирования бокового давления на рукоятки, когда инструмент готов к использованию. Их чаще всего используют у женщин, у которых ранее были хотя бы одни вагинальные роды, поскольку мышцы и связки родовых путей оказывают меньшее сопротивление во время вторых и последующих родов. В этих случаях головка плода может оставаться круглой. [ нужна медицинская ссылка ]
Щипцы Килланда (1915, норвежский) отличаются отсутствием угла между хвостовиками и лезвиями и скользящим замком. Тазовый изгиб лезвий идентичен всем остальным щипцам. Распространенное заблуждение об отсутствии искривления таза настолько укоренилось в акушерской литературе, что его, возможно, никогда не удастся преодолеть, но его можно доказать, приложив лезвие Килланда к любым другим щипцам по вашему выбору. Щипцы Килланда, вероятно, являются наиболее распространенными щипцами, используемыми для вращения. Скользящий механизм в сочленении может быть полезен при асинклитических родах (когда головка плода наклонена в сторону) [4] , поскольку она больше не находится на одной линии с родовыми путями. Поскольку ручки, хвостовики и лезвия находятся в одной плоскости, щипцы можно применять в любом положении, чтобы повлиять на вращение. Поскольку хвостовики и рукоятки не расположены под углом, щипцы не могут быть прикреплены к высокой позиции так же легко, как щипцы с углом, поскольку хвостовики упираются в промежность .
Щипцы Ригли , названные в честь Артура Джозефа Ригли , используются при низких или выходных родах (см. пояснения ниже), [5] когда максимальный диаметр составляет около 2,5 см (0,98 дюйма) над вульвой. [6] Щипцы Ригли были разработаны для использования врачами-акушерами общей практики, поскольку их особенностью безопасности является невозможность проникнуть высоко в таз. [6] В настоящее время акушеры чаще всего используют эти щипцы при кесаревом сечении, когда ручное вытяжение затруднено. Короткая длина снижает вероятность разрыва матки.
Щипцы Пайпер имеют изгиб промежности, позволяющий прикладывать их к следующей головке при тазовом предлежании.
Шейка матки должна быть полностью расширена и втянута, а плодные оболочки разорваны. Мочевой пузырь должен быть пуст, возможно, с использованием катетера. В современную эпоху высокие щипцы никогда не показаны. Иногда могут быть показаны средние щипцы, но они требуют навыков оператора и осторожности. Положение головы должно быть на уровне седалищных остей . Женщину укладывают на спину, обычно с помощью стремян или помощников, поддерживающих ее ноги. Регионарная анестезия (обычно спинальная, эпидуральная или пудендальная блокада ) используется, чтобы помочь матери чувствовать себя комфортно во время родов. Установление точного положения головки плода имеет первостепенное значение, и хотя исторически это достигалось путем ощупывания линий швов черепа и родничков плода , в современную эпоху подтверждение с помощью ультразвука по существу является обязательным. В этот момент два лезвия щипцов вводятся индивидуально: левое лезвие сначала для наиболее распространенного затылочно-переднего положения; задняя лопасть сначала, если в поперечном положении, то фиксируется. Проверяется положение головы ребенка. Затем головку плода поворачивают в переднее положение затылка, если она еще не находится в этом положении. При необходимости может быть выполнена эпизиотомия . Затем ребенка рожают с помощью нежной (максимум 30 фунтов или 130 Ньютонов [7] ) тяги по оси таза. [8] [ нужна страница ]
Принятая стандартная клиническая система классификации родов щипцов в зависимости от положения и ротации была разработана Американским колледжем акушеров и гинекологов и состоит из: [ нужна медицинская ссылка ]
Акушерские щипцы были изобретены старшим сыном семьи хирургов Чемберленов. Чемберлены были французскими гугенотами из Нормандии, которые работали в Париже, а затем мигрировали в Англию в 1569 году, спасаясь от религиозного насилия во Франции. Уильям Чемберлен, глава семьи, скорее всего, был хирургом; у него было два сына, обоих по имени Пьер, которые стали независимыми хирургами и специалистами в области акушерства. [10] Уильям и старший сын практиковали в Саутгемптоне, а затем поселились в Лондоне. Изобретателем, вероятно, был старший Питер Чемберлен-старший , ставший акушером-хирургом королевы Генриетты , жены короля Англии Карла I и дочери Генриха IV, короля Франции . На посту королевского акушера его сменил его племянник, доктор Питер Чемберлен (парикмахеры-хирурги не были врачами в смысле врачей). Успех этой династии акушеров среди царской семьи и высшей знати был отчасти связан с использованием этого «секретного» инструмента, позволяющего в трудных случаях родить живого ребенка.
_in_K._DAS_after_Kilian.jpg/1280px-Chamberlen_forceps_(Malden_found_1813)_in_K._DAS_after_Kilian.jpg)
На самом деле инструмент в течение 150 лет хранился в секрете семьей Чемберленов, хотя есть свидетельства его присутствия еще в 1634 году. Хью Чемберлен-старший , внучатый племянник Петра-старшего, пытался продать инструмент в Париже в 1670 году, но демонстрация, которую он провел перед Франсуа Морисо , ответственным за родильный дом Paris Hotel-Dieu , закончилась неудачей, в результате которой погибли мать и ребенок. Секрет, возможно, был продан Хью Чемберленом голландским акушерам в начале XVIII века в Амстердаме, но есть сомнения в подлинности того, что на самом деле было предоставлено покупателям.
Щипцы чаще всего использовались при тяжелых родах. Щипцы могли бы избежать некоторых детских смертей, если бы предыдущие подходы (с использованием крючков и других инструментов) извлекали их по частям. В целях секретности щипцы приносили в родильную комнату в облицованном ящике, и их можно было использовать только после того, как все выйдут из комнаты и матери завяжут глаза. [11]
Модели, созданные на основе инструмента Чемберлена, наконец, постепенно появились в Англии и Шотландии в 1735 году. Примерно через 100 лет после изобретения щипцов Питером Чемберленом-старшим хирург по имени Ян Палфейн представил свои акушерские щипцы Парижской академии наук в 1723 году. Они содержали параллельные лезвия и назывались «Руки Палфина».
_in_Witowski_after_Kilian.jpg/1280px-Palfyn_hands_(1753)_in_Witowski_after_Kilian.jpg)
Эти «руки», возможно, были инструментами, описанными и использовавшимися в Париже отцом и сыном Грегуара Дюссе и Жаком Меснардом. [12]
В 1813 году акушерские инструменты Питера Чемберлена были обнаружены в Вудэм-Мортимер- холле недалеко от Мэлдона (Великобритания) на чердаке дома. Инструменты были найдены вместе с перчатками, старыми монетами и безделушками. [13] Обнаруженные инструменты также содержали пару щипцов, которые, как предполагалось, были изобретены отцом Питера Чемберлена из-за особенностей конструкции. [14]
Щипцы семьи Чемберлен были основаны на идее разделения двух ветвей «сахарного зажима» (как те, которые используются для удаления «камней» из мочевого пузыря), которые вводились одна за другой в родовые пути. Это было невозможно с использованием ранее протестированных обычных пинцетов. Однако добиться успеха им удалось только при наличии таза матери нормальных размеров и головок плода, уже хорошо задействованных (т.е. хорошо опущенных в таз матери). Аномалии таза в прошлом встречались гораздо чаще, чем сегодня, что затрудняло использование щипцов Чемберлена. Отсутствие тазовой кривизны ветвей (вертикальная кривизна, учитывающая анатомическую кривизну материнского крестца) не позволяло лезвиям достигать верхней части таза и осуществлять тягу по естественной оси экскавации таза.
В 1747 году французский акушер Андре Левре опубликовал «Наблюдения за причинами и несчастными случаями нескольких трудных родов» (« Наблюдения за причинами и несчастными случаями нескольких трудных родов »), в которых описал свою модификацию инструмента для отслеживания кривизны таза матери. этот «изгиб таза» позволяет удерживать головку плода, все еще расположенную высоко в тазовом отверстии, что может помочь в более сложных случаях.
Это усовершенствование было опубликовано в 1751 году в Англии Уильямом Смелли в книге «Трактат о теории и практике акушерства» . После этого фундаментального усовершенствования щипцы стали распространенным акушерским инструментом на протяжении более двух столетий.
_1860.jpg/1280px-Forceps_fran%C3%A7ais_(type_Levret-Baudelocque)_1860.jpg)
Последнее усовершенствование инструмента было добавлено в 1877 году французским акушером Стефаном Тарнье в «описании двух новых щипцов». Этот инструмент имел систему вытяжения , не совмещенную с самим инструментом, которую иногда называют «третьей кривизной щипцов». Эта особенно изобретательная система вытяжения позволяла щипцам вытягивать головку ребенка по оси тазового дна матери , что раньше было невозможно.
_et_Dewey_(1900_GB_et_USA).JPG/1280px-Forceps_a_tracteur._Tarnier_(1877_France)_et_Dewey_(1900_GB_et_USA).JPG)
Идея Тарнье заключалась в том, чтобы механически «разделить» захват головки плода (между лезвиями щипцов), при котором оператор не вмешивается после их правильного позиционирования, от механического аксессуара, установленного на самих щипцах, «трактора», на котором оператор осуществляет вытяжение, необходимое для опускания головки плода по правильной оси тазового углубления. Щипцы Тарнье (и их многочисленные производные под другими названиями) оставались наиболее широко используемой системой в мире до появления метода кесарева сечения .
.jpg/1280px-Hodge_Forceps_-_USA_(1833).jpg)
.JPG/1280px-Elliott_Forceps_-_USA_(1860).JPG)
Щипцы оказали глубокое влияние на акушерство, поскольку позволяли быстро родить ребенка в случаях тяжелых или затрудненных родов. На протяжении XIX века многие практикующие врачи пытались изменить конструкцию щипцов, настолько, что в коллекции Королевского колледжа акушеров и гинекологов насчитывается несколько сотен экземпляров. [15] Однако в последние десятилетия, с появлением возможности относительно безопасного выполнения кесарева сечения , а также с появлением системы вентиляции или вакуумного экстрактора, использование щипцов и обучение технике их использования резко сократились.
Внедрение акушерских щипцов обеспечило огромный прогресс в медикализации родовспоможения. До 18 века роды считались медицинским этапом, за которым могла наблюдать родственница. Обычно, если в дело вмешивался врач, это означало, что что-то пошло не так. Примерно в то же время, в 18 веке, не было женщин-врачей. Поскольку в чрезвычайных обстоятельствах вызывали исключительно мужчин, считалось, что о родах лучше знает акушерка или родственница, чем врач-мужчина. Обычно задачей врача-мужчины было спасти жизнь матери, если, например, ребенок застрял на пути к выходу из матери.
До появления акушерских щипцов это приходилось делать, вырезая ребенка по частям. В других случаях, если ребенка считали недоношенным, врач использовал инструмент, называемый крючком. Его использовали, чтобы раздавить череп ребенка, что позволило вытащить ребенка из утробы матери. В других случаях можно было провести кесарево сечение (кесарево сечение), но это почти всегда приводило к смерти матери. «Кроме того, у женщин, у которых были роды с помощью щипцов, осложнения после родов были короче, чем у тех, у которых было выполнено кесарево сечение». [16] Эти процедуры сопряжены с различными рисками для здоровья матери, а также со смертью ребенка.
Однако с появлением акушерских щипцов роль врача-мужчины стала более важной. Во многих случаях они действительно могут спасти жизнь ребенка, если их вызвать достаточно рано. Хотя использование щипцов при родах сопряжено со своими собственными рисками, к положительным моментам относятся значительное снижение риска для матери, снижение детской заболеваемости и снижение риска для ребенка. Поскольку около 1720 года щипцы при родах были обнародованы, они дали врачам-мужчинам возможность помогать и даже наблюдать за родами.
Примерно в это же время в крупных городах, таких как Лондон и Париж, некоторые мужчины стали заниматься акушерской практикой. Среди богатых женщин того времени стало модным, чтобы за родами наблюдали акушерки-мужчины. Известным акушером-мужчиной был Уильям Хантер. Он популяризировал акушерство. «В 1762 году он был назначен акушером королевы Шарлотты». [17] Кроме того, с помощью щипцов врачи-мужчины изобрели лежание в больницах, чтобы обеспечить безопасную, несколько продвинутую акушерскую помощь благодаря использованию акушерских щипцов.
Рождение ребенка не считалось медицинской практикой до 18 века. В основном за этим наблюдала акушерка, мать, мачеха, соседка или любая родственница женского пола. Примерно в 19 и 20 веках роды считались опасными для женщин. [18] С появлением акушерских щипцов это позволило немедицинским специалистам, таким как вышеупомянутые лица, продолжать наблюдать за родами. Кроме того, это дало некоторым слоям населения больше уверенности в том, что надзор за родами будут доверять простым людям. Однако введение акушерских щипцов имело и отрицательный эффект, поскольку не было медицинского наблюдения за родами со стороны какого-либо медицинского работника, что подвергало эту практику ненужным рискам и осложнениям для плода и матери. Эти риски могут варьироваться от минимальных последствий до последствий на всю жизнь для обоих людей. Из-за насильственного продавливания его тела через влагалище матери у ребенка могут появиться порезы и синяки на различных частях тела. Кроме того, на лице ребенка могут появиться синяки, если щипцы сожмут слишком сильно. В некоторых крайних случаях это может привести к временному или постоянному повреждению лицевого нерва. Более того, если тот, кто держит щипцы, повернет свое запястье, пока захват находится на голове ребенка, это приведет к скручиванию шеи ребенка и повреждению черепного нерва, что приведет к косоглазию. В редких случаях у ребенка может произойти перелом ключицы. Добавление акушерских щипцов осложнило жизнь матери во время и после родов. Использование щипцов повышало риск порезов и рваных ран вдоль стенки влагалища. Это, в свою очередь, приведет к увеличению времени послеоперационного восстановления и усилению боли, которую испытывает мать. Кроме того, использование щипцов может затруднить эвакуацию ребенка в период восстановления по сравнению с матерью, которая не использовала щипцы. Хотя некоторые из этих рисков и осложнений были очень распространены, в целом многие люди не обращали на них внимания и продолжали их использовать.