Микрохирургия – это общий термин для операций, требующих операционного микроскопа . Наиболее очевидными разработками стали процедуры, позволяющие анастомозировать последовательно меньшие кровеносные сосуды и нервы (обычно диаметром 1 мм), что позволило переносить ткани из одной части тела в другую и повторно прикреплять отрезанные части. Сегодня микрохирургические методы используются в нескольких специальностях, таких как общая хирургия , офтальмология , ортопедическая хирургия , гинекологическая хирургия , отоларингология , нейрохирургия , челюстно-лицевая хирургия , эндодонтическая микрохирургия , пластическая хирургия , ортопедическая хирургия и детская хирургия .
Отоларингологи были первыми врачами, применившими микрохирургические методы. Шведский отоларинголог Карл-Олоф Сиггессон Нилен (1892–1978) был отцом микрохирургии. В 1921 году в Стокгольмском университете он построил первый хирургический микроскоп — модифицированный монокулярный микроскоп Бринелля-Лейтца. Сначала он использовал его для операций на животных. В ноябре того же года он прооперировал с его помощью больного хроническим отитом с лабиринтным свищом. Микроскоп Найлена вскоре был заменен бинокулярным микроскопом, разработанным в 1922 году его коллегой Гуннаром Хольмгреном (1875–1954). [ нужна цитата ]
Постепенно для операций на ухе стали использовать операционный микроскоп . В 1950-х годах многие отологи начали использовать его при операции фенестрации , обычно для улучшения открытия окна в латеральном полукружном канале. Возобновление операции мобилизации стремени Розеном в 1953 г. сделало обязательным использование микроскопа, хотя авторы техники Кессель (1878 г.), Бушерон (1888 г.) и Мио (1890 г.) не использовали его. Мастоидэктомию начали выполнять с помощью хирургического микроскопа, как и методы тимпанопластики, которые стали известны в начале 1950-х годов. Операция по мобилизации стремени имела разные результаты и вскоре была заменена стапедэктомией, впервые описанной Джоном Ши-младшим; эту операцию всегда выполняли с помощью микроскопа. [ нужна цитата ]
Сегодня нейрохирурги очень гордятся тем, что используют микроскопы в своих процедурах. Но так было не всегда: многие престижные центры не приняли эту идею, и ее приходилось развивать в относительной изоляции. В конце 1950-х годов Уильям Хаус начал изучать новые методы хирургии височной кости. Он разработал доступ средней ямки, усовершенствовал транслабиринтный доступ и начал использовать эти методы для удаления опухолей слухового нерва. Первым нейрохирургом, применившим хирургический микроскоп, был турецкий эмигрант Гази Ясаргил . В 1953 году он изучал нейрососудистую хирургию во время работы у профессора Хьюго Крайенбюля в Швейцарии. Его идеи заинтересовали доктора Пита Донахи, который пригласил Ясаргила в свою микрососудистую лабораторию в Берлингтоне, штат Вермонт . После своего возвращения в Цюрих в 1967 году Ясаргил сосредоточился на поиске клинического применения своих новых изобретений. [1] Публикации по этой теме: « Микрососудистая хирургия» [2] и «Микрохирургия в применении к нейрохирургии» [3] принесли ему международное признание. Его жизненный опыт в области микрохирургии был обобщен в четырехтомном учебнике, озаглавленном просто «Микронейрохирургия» . [4]
Развитие методов и технологий, которые популяризировали микрохирургию, началось в начале 1960-х годов и охватило другие области медицины. Первая микрососудистая хирургия с использованием микроскопа для восстановления кровеносных сосудов была описана сосудистым хирургом Джулиусом Х. Джейкобсоном II из Университета Вермонта в 1960 году. Используя операционный микроскоп, он выполнил соединение сосудов диаметром всего 1,4 дюйма. мм и ввел термин микрохирургия . [5] Ручные хирурги из Университета Луисвилля , доктора. Гарольд Кляйнерт и Морт Кэздан выполнили первую реваскуляризацию частичной ампутации пальца в 1963 году. [6]
Накаяма, японский кардиоторакальный хирург, сообщил о первой настоящей серии микрохирургических переносов свободных тканей с использованием васкуляризированных сегментов кишечника на шею для реконструкции пищевода после резекций рака с использованием сосудов диаметром 3–4 мм. [7]
Современную реконструктивную микрохирургию ввел американский пластический хирург доктор Гарри Дж. Банке . В 1964 году Бунке сообщил о реплантации ушей кролика , используя гараж в качестве лаборатории/операционной и самодельные инструменты [8]. Это был первый отчет об успешном использовании кровеносных сосудов размером 1 миллиметр. В 1966 году Бунке применил микрохирургию, чтобы пересадить большой палец ноги примата на руку. [9]
В конце шестидесятых и начале 1970-х годов пластические хирурги открыли множество новых микрохирургических инноваций, которые ранее были невообразимы. Первая микрохирургическая трансплантация второго пальца ноги на большой палец была выполнена в феврале 1966 года докторами Дун-Юэ Ян и Ю-Дун Гу в Шанхае, Китай. [10] Большой палец ноги (большой палец ноги) к большому пальцу был выполнен в апреле 1968 года доктором Джоном Коббеттом в Англии. [11] В Австралии в работе доктора Яна Тейлора [12] были разработаны новые методы реконструкции дефектов рака головы и шеи с использованием живой кости бедра или малоберцовой кости .
В ряде хирургических специальностей используются микрохирургические методы. Отоларингологи (хирурги уха, носа, горла, головы и шеи) выполняют микрохирургические операции на структурах внутреннего уха и голосовых связок. Отоларингологи и челюстно-лицевые хирурги используют микрохирургические методы при реконструкции дефектов резекции опухолей головы и шеи. Операцию по удалению катаракты, трансплантацию роговицы и лечение таких заболеваний, как глаукома, выполняют офтальмологи. Урологи и гинекологи теперь часто отменяют вазэктомию и перевязку маточных труб для восстановления фертильности.
Свободный перенос тканей — это хирургическая реконструктивная процедура с использованием микрохирургии. Выбирается участок «донорской» ткани, который можно выделить на питающей артерии и вене; эта ткань обычно представляет собой смесь нескольких типов тканей (например, кожи , мышц , жира , костей ). Обычные донорские области включают прямую мышцу живота , широчайшую мышцу спины , малоберцовую кость , лучевую кость и кожу предплечья , а также латеральную кожу руки. Композитную ткань переносят (перемещают в виде свободного лоскута ткани) в область пациента, требующую реконструкции (например, нижнюю челюсть после резекции рака полости рта , молочную железу после резекции рака, травматическую потерю ткани, отсутствие врожденной ткани). Сосуды, снабжающие свободный лоскут, микрохирургически анастомозируют с соответствующими сосудами ( артерией и веной ) в реконструктивном участке. Впервые эта процедура была проведена в начале 1970-х годов и стала популярной «одноэтапной» (одной операцией) процедурой для многих хирургических реконструктивных операций.
Реплантация – это приживление полностью оторванной части тела. Пальцы и большие пальцы являются наиболее распространенными, но ухо , кожа головы , нос , лицо , рука и пенис были пересажены. Обычно реплантация включает в себя восстановление кровотока по артериям и венам , восстановление костного скелета и соединение сухожилий и нервов по мере необходимости. Роберт Мальт и Чарльз Макханн сообщили о первой реплантации двух верхних конечностей человека микрососудистым способом в 1964 году, причем первая рука была реплантирована ребенку после травмы поезда в 1962 году в Бостоне. [13] Первоначально, когда были разработаны методы, делающие реплантацию возможной, успех определялся с точки зрения выживания только ампутированной части. Однако по мере накопления большего опыта в этой области хирурги, специализирующиеся на реплантации, начали понимать, что выживания ампутированной части недостаточно для обеспечения успеха реплантации. Таким образом, функциональные требования ампутированного образца стали иметь первостепенное значение при определении того, какие ампутированные части следует, а какие не следует пересаживать. Важными также стали дополнительные опасения по поводу способности пациента переносить длительный процесс реабилитации, который необходим после реплантации как на физическом, так и на психологическом уровне. Так, например, при ампутации пальцев хирург, занимающийся реплантацией, должен серьезно учитывать вклад пальца в общую функцию руки. Таким образом, будут предприняты все усилия, чтобы спасти ампутированный большой палец, поскольку от большого пальца зависит значительная часть функций руки, в то время как указательный палец или мизинец могут не быть пересажены, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и особенностей пациента. способность пациента переносить длительную операцию и длительный курс реабилитации.
Однако если ампутированный образец невозможно полностью пересадить на исходное место, это не означает, что этот образец непригоден для трансплантации. Фактически, хирурги по реплантации узнали, что для получения функционального результата может потребоваться только часть или часть, или, особенно в случае множественных ампутированных пальцев, палец или пальцы могут быть перемещены в более полезное место, чтобы получить более функциональное место. результат. Эта концепция называется хирургией «запасных частей».
Микрохирургические методы сыграли решающую роль в развитии трансплантационных иммунологических исследований, поскольку позволили использовать модели грызунов, которые более подходят для трансплантационных исследований (появилось больше реагентов, моноклональных антител, нокаутных животных и других иммунологических инструментов для мышей и крыс). чем другие виды). До того, как она была внедрена, трансплантационная иммунология изучалась на грызунах с использованием модели трансплантации кожи, которая ограничена тем фактом, что она не васкуляризирована. Таким образом, микрохирургия представляет собой связующее звено между хирургией и трансплантологическими иммунологическими исследованиями. Первые микрохирургические эксперименты (портокавальный анастомоз на крысах) были проведены доктором Сан Ли (пионером микрохирургии) в Питтсбургском университете в 1958 году. За короткое время было создано множество моделей трансплантации органов у крыс и мышей. . Сегодня практически каждый орган крысы или мыши можно пересадить с относительно высокой вероятностью успеха. Микрохирургия также была важна для разработки новых методов трансплантации, которые позже будут выполняться на людях. Кроме того, он позволяет реконструировать мелкие артерии при клинической трансплантации органов (например, добавочные артерии при трансплантации трупной печени, полярные артерии при трансплантации почки и при трансплантации печени от живого донора).
Микрохирургия использовалась для лечения ряда патологических состояний, приводящих к бесплодию, таких как непроходимость маточных труб, непроходимость семявыносящих протоков и варикоцеле , которое является одной из наиболее частых причин мужского бесплодия. Микрохирургическое дренирование путем установки микрососудистых шунтов между семенными и нижними эпигастральными венами, как предложено Flati et al. были успешно проведены при лечении мужского бесплодия, вызванного варикоцеле. Было показано, что микрохирургическое лечение значительно улучшает уровень фертильности даже у пациентов с рецидивирующим варикоцеле, которые ранее подвергались немикрохирургическому лечению. [14] [15]