stringtranslate.com

Замена митрального клапана

Замена митрального клапана — это процедура, при которой пораженный митральный клапан сердца пациента заменяется механическим или тканевым (биопротезным) клапаном.

Митральный клапан может нуждаться в замене по следующим причинам: [ необходима цитата ]

Причины заболевания митрального клапана включают инфекцию , кальцификацию и наследственную коллагеновую болезнь . Современные подходы к замене митрального клапана включают операцию на открытом сердце и минимально инвазивную кардиохирургию (MICS).

Нормальная анатомия и физиология митрального клапана

Слева направо: жидкость выбрасывается из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек, жидкость создает вихрь около верхушки в левом желудочке, и жидкость перенаправляется из левого желудочка через аортальный клапан.

Митральный клапан — это двустворчатый клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком , отвечающий за предотвращение тока крови из желудочка в предсердие при сокращении сердца. Он имеет эллиптическую форму, его площадь варьируется от 5,0 до 11,4 см2 . Створки клапана разделены двумя комиссурами , и каждая створка клапана (передняя створка, большая, и задняя створка, маленькая) имеет три секции (p1, p2, p3). Гистологически каждая створка состоит из твердой фиброзы, губчатой ​​на поверхности предсердия и другого фиброэластичного слоя, покрывающего створки. [1] Две сосочковые мышцы, берущие начало от основания левого желудочка, удерживают митральные створки на месте с помощью сухожильных хорд , которые вставляют край створок, предотвращая их утечку во время систолы левого желудочка . [2]

Формирование вихря

При нормальной работе митрального клапана жидкость выбрасывается из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек . Вихрь , создаваемый этим выбросом, движется к верхушке левого желудочка из-за асимметричной формы створок митрального клапана. Этот вихрь вращается по часовой стрелке до тех пор, пока изоволюметрическое сокращение левого желудочка не откроет аортальный клапан и не перенаправит поток жидкости из верхушки левого желудочка в системный кровоток и остальную часть тела. [ необходима цитата ]

Асимметрия митрального клапана очень важна в диастолических моделях потока трансмитрального потока. Кроме того, все системы; митральное кольцо, сосочковые мышцы и хорды сухожильные играют жизненно важную роль в формировании сложного вихря, который оптимизирует поток жидкости в левом сердце. Были проведены моделирования, показывающие, как все эти аспекты митрального клапана способствуют нормальному формированию вихря в левом сердце. [3] [4]

Митральный стеноз и регургитация

Наиболее распространенной причиной митрального стеноза является ревматизм, который чаще всего встречается в развивающихся странах. Другие причины — дегенеративное заболевание митрального клапана, тяжелая кальцификация (у пожилых людей), врожденные деформации, злокачественный карциноидный синдром, неоплазма , тромб ушка левого предсердия , эндокардитические вегетации, некоторые наследственные метаболические заболевания или осложнения предыдущих процедур на аортальном клапане. [5] Митральный стеноз приводит к повышению давления в левом предсердии, что, если его не лечить, может привести к расширению желудочков, гипертрофии , мерцательной аритмии и образованию тромбов . Симптомы включают одышку ( диспноэ ) при физической нагрузке, в положении лежа ( ортопноэ ) или ночью ( пароксизмальная ночная одышка ) и усталость. [6]

Если митральные створки не смыкаются (не закрываются) эффективно, кровь течет назад (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Наиболее распространенными причинами являются миксоматозная дегенерация (болезнь Барлоу), ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, ревматическое заболевание клапана, кальцификация митрального кольца, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии, эндокардиальный фиброз, миокардит и коллаген-сосудистые нарушения. [7] Наиболее используемой системой для классификации регургитации митрального клапана является классификация Карпентье, которая разделяет митральную регургитацию на три типа в зависимости от движения створки по отношению к плоскости митрального кольца: [ необходима цитата ]

Типы искусственных клапанов

Существует два основных типа искусственных митральных клапанов: механические клапаны и тканевые (биопротезные) клапаны. [8] Они бывают разных размеров (обычно начиная с внешнего диаметра 19 мм и увеличиваясь на 2 мм в зависимости от модели). [9]

Механические клапаны

Механические клапаны изготавливаются из металла и/или пиролитического углерода [10] и могут прослужить 20–30 лет. [11] Риск образования тромбов выше при использовании механических клапанов, чем при использовании биопротезных клапанов. В результате пациенты с механическими клапанами должны принимать разжижающие кровь препараты (антикоагулянты) до конца жизни, что делает их более склонными к кровотечениям. [11]

Существует три типа механических клапанов:

  1. Шаровой кран с клеткой (больше не используется)
  2. Наклонный диск
  3. Двустворчатый диск

Двустворчатые клапаны являются наиболее распространенным типом механических клапанов, обеспечивающим желаемую гемодинамику. [12] Две створки двустворчатого дискового клапана открываются во время диастолы и закрываются во время систолы . [ необходима цитата ]

Биопротезные клапаны

Биопротезные клапаны изготавливаются из тканей животных. Большинству людей с биопротезными клапанами не нужно принимать антикоагулянты в течение длительного времени. Однако биопротезные клапаны могут прослужить всего 10–15 лет. [11] Они, как правило, быстрее изнашиваются у молодых пациентов. [11] Распространенность отказа клапана за 10 лет составляет 30%, увеличиваясь до 35–65% за 15 лет. [13] Изучаются новые технологии сохранения тканей, чтобы попытаться увеличить долговечность биопротезных клапанов. [14]

Выбор клапана

Выбор клапана зависит от возраста пациента, состояния его здоровья, предпочтений и образа жизни. [11] Обычно пациентам моложе 65 лет устанавливают механический клапан, если только они не могут принимать длительную антикоагуляцию, а пациентам старше 70 лет устанавливают биопротезный клапан. [8]

Процедура

Наиболее распространенным подходом для хирургов к сердцу является срединная стернотомия (вертикальный разрез грудины), но могут использоваться и другие разрезы, такие как левая или правая торакотомия. [15] После того, как сердце обнажено, пациента помещают в аппарат искусственного кровообращения , также известный как аппарат искусственного кровообращения. Этот аппарат дышит за пациента и качает его кровь по его телу — в обход сердца — в то время как хирург заменяет сердечный клапан. Затем на аорту накладывается аортальный зажим, и сердце останавливается ( кардиоплегия ). [15] В зависимости от патологии митрального клапана и предпочтений хирурга, для доступа к митральному клапану могут использоваться различные подходы. Доступ через межпредсердную бороздку включает разрез левого предсердия позади межпредсердной бороздки. Трансатриальный косой подход используется, когда левое предсердие небольшое. При этом подходе правое предсердие открывается и делается еще один разрез на межпредсердной перегородке. [16]

Клапан вырезают на расстоянии 4–5 мм от кольца, оставляя нетронутыми прикрепленные хорды, если только они не кальцифицированы или не поражены каким-либо другим заболеванием. Клапан заменяют механическим или биопротезным клапаном. Заменяющий клапан вшивают в кольцо прерывистыми или горизонтальными матрасными швами с тампонами на стороне предсердия. [17] Стенки предсердий закрывают, следя за тем, чтобы воздух не попал в камеры сердца. [18] Сердце перезапускается, и пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения. [ требуется ссылка ]

Восстановление

После операции пациентов обычно переводят в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Им может понадобиться респиратор , чтобы помочь им дышать в течение первых нескольких часов или дней после операции. Пациент должен быть в состоянии сидеть в постели в течение 24 часов. Через два дня пациента можно перевести из отделения интенсивной терапии. Пациентов обычно выписывают через 7–10 дней. Если замена митрального клапана прошла успешно, пациенты могут ожидать значительного улучшения симптомов. [19]

После операции остаются некоторые рубцы. После срединной стернотомии у пациента на груди над грудиной останется вертикальный рубец. Если доступ к сердцу осуществляется из-под левой груди, в этом месте останется меньший рубец. [20]

Пациентам с биопротезом митрального клапана назначают антикоагулянты, такие как варфарин , на срок от 6 недель до 3 месяцев после операции, в то время как пациентам с механическими клапанами антикоагулянты назначают на всю оставшуюся жизнь. Антикоагулянты принимают для предотвращения образования тромбов, которые могут перемещаться в другие части тела и вызывать серьезные медицинские проблемы, такие как сердечный приступ . Антикоагулянты не растворяют тромб, но они предотвращают образование других тромбов или не дают тромбам увеличиваться. [21]

После заживления ран у пациентов должно быть мало ограничений, если они вообще будут, в повседневной деятельности. Людям рекомендуется ходить или заниматься другими физическими упражнениями постепенно, чтобы восстановить силы. Пациентам, у которых физически тяжелая работа, придется подождать немного дольше, чем тем, у кого ее нет. Пациентам также запрещено водить машину в течение шести недель после операции. [ необходима цитата ]

Осложнения

Как и другие сердечные процедуры, замена митрального клапана связана с рисками, такими как кровотечение, инфекция, тромбоэмболия, остановка работы почек, тампонада сердца , инсульт или реакция на анестезию. [22] Риск смерти составляет около 1%. [23] Риски зависят от возраста пациента, общего состояния здоровья, конкретных медицинских состояний и функции сердца. [24]

Перевернутая вихревая циркуляция

Pedrizetti et al. [25] изучали механику жидкости в левом сердце у 40 рандомизированных пациентов с механическими и тканевыми искусственными клапанами сердца. Используя эхокардиографию , они количественно проанализировали поле скорости в левом сердце и обнаружили, что у пациентов с искусственными митральными клапанами наблюдалась постоянная циркуляция против часовой стрелки , в отличие от нормальной циркуляции по часовой стрелке, которая характерна для нормального трансмитрального потока. [ необходима цитата ]

Для дальнейшей характеристики этой циркуляции против часовой стрелки было проведено численное моделирование , которое подтвердило данные, полученные в ходе исследования эхокардиографии. [ необходима ссылка ]

Эта перевернутая вихревая циркуляция может привести к дальнейшим осложнениям у пациента, перенесшего операцию по замене митрального клапана, поскольку, как было отмечено, она вызывает застойные явления, перекрестные потоки, повышенные потребности в энергии и смещение давления от боковой стенки к перегородке в левом сердце. [ необходима ссылка ]

Минимально инвазивная замена митрального клапана

С 1990-х годов хирурги работали над менее инвазивными подходами к хирургии митрального клапана, известными как минимально инвазивная кардиологическая хирургия (МИКС). Минимально инвазивная замена митрального клапана подразумевает небольшой разрез (5–8 см) чуть ниже правой груди. Преимущества МИКС по сравнению с обычной хирургией включают сокращение времени пребывания в больнице и потребности в переливании крови, а также меньший шрам. [26]

Транскатетерная замена митрального клапана

Вместо удаления существующего клапана транскатетерная замена митрального клапана [27] включает в себя вклинивание нового клапана в место существующего клапана. Заменяющий клапан доставляется в место существующего клапана через трубку, называемую катетером. Катетер может быть вставлен через бедренную артерию в бедре или через небольшой разрез в груди. [28] После того, как заменяющий клапан установлен на место, он расширяется, отталкивая створки старого клапана (секции, которые открываются и закрываются) в сторону. [29] [30] [31]

Альтернативы замене митрального клапана

Ремонт

Многие митральные клапаны можно восстановить вместо замены. Фактически, восстановление митрального клапана рекомендуется международными рекомендациями везде, где это возможно. [32] [33] Преимущества восстановления митрального клапана перед заменой включают более низкую хирургическую смертность (~1% при восстановлении против ~5% при замене [34] ), более низкие показатели инсульта и эндокардита (инфекции внутренней оболочки сердца), эквивалентную или лучшую долгосрочную прочность, [35] [36] [37] и улучшение долгосрочной выживаемости. [35] Пациенты, которым восстановили клапан, имеют такую ​​же продолжительность жизни, как и общая популяция. [38] Кроме того, пациентам может не потребоваться длительный прием антикоагулянтов после восстановления митрального клапана. [39]

Нехирургические варианты

Для людей с небольшим количеством симптомов или имеющих противопоказания к операции существуют варианты медицинского лечения как митральной недостаточности , так и стеноза митрального клапана , хотя они не вылечат эти состояния. Такие медицинские методы лечения включают диуретики , [40] [41] вазодилататоры , [41] [40] и ингибиторы АПФ . [40] [42] [43]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 761.
  2. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 784.
  3. ^ Сотиропулос, Фотис; Ле, Трунг Бао; Гилманов, Анвар (2016-01-03). «Механика жидкости сердечных клапанов и их заменителей». Annual Review of Fluid Mechanics . 48 (1): 259–283. Bibcode : 2016AnRFM..48..259S. doi : 10.1146/annurev-fluid-122414-034314 . ISSN  0066-4189.
  4. ^ Вотта, Эмилиано; Ле, Трунг Бао; Стеванелла, Марко; Фузини, Лаура; Кайани, Энрико Г; Редаэлли, Альберто; Сотиропулос, Фотис (2013). «К пациент-специфическому моделированию сердечных клапанов: современное состояние и будущие направления». Журнал биомеханики . 46 (2): 217–228. doi :10.1016/j.jbiomech.2012.10.026. ISSN  0021-9290. PMC 3552085. PMID 23174421  . 
  5. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 764.
  6. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 767.
  7. ^ ab Fann, Ingels & Miller 2017, стр. 770.
  8. ^ ab van der Merwe, J (2017). «Замена митрального клапана — текущие и будущие перспективы». Открытый журнал сердечно-сосудистой хирургии . 9 : 1179065217719023. doi : 10.1177/1179065217719023. PMC 5513524. PMID  28757798 . 
  9. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 518–19.
  10. ^ Готт, ВЛ (2003). «Механические клапаны сердца: 50 лет эволюции». Анналы торакальной хирургии . 76 (6): S2230-9. doi : 10.1016/j.athoracsur.2003.09.002 . PMID  14667692.
  11. ^ abcde Tillquist, MN (2011). «Сердечные перепутья: выбор между механической или биопротезной заменой клапана сердца». Предпочтения пациентов и приверженность . 5 : 91–9. doi : 10.2147/PPA.S16420 . PMC 3063655. PMID  21448466 . 
  12. ^ Халили, Фардин; Гамадж, Пешала ПТ; Сандлер, Ричард Х.; Мэнси, Хансен А. (16.09.2018). «Неблагоприятные гемодинамические условия, связанные с механической неподвижностью створок клапана сердца». Биоинженерия . 5 (3): 74. doi : 10.3390/bioengineering5030074 . ISSN  2306-5354. PMC 6165326. PMID 30223603  . 
  13. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 519–20.
  14. ^ Фламенг, Виллем; Германс, Хадевих; Вербекен, Эрик; Мейрис, Барт (2015). «Рандомизированная оценка передовой технологии сохранения тканей в модели молодых овец». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 149 (1): 340–345. doi : 10.1016/j.jtcvs.2014.09.062 . ISSN  0022-5223. PMID  25439467.
  15. ^ аб Хонсари и Синтек 2003, с. 81.
  16. ^ Хонсари и Синтек 2003, стр. 82–83.
  17. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 492–493.
  18. ^ Хонсари и Синтек 2003, стр. 92–88.
  19. ^ NHS (2017-10-18). "Проблемы с митральным клапаном". NHS . Получено 6 июня 2019 .
  20. ^ "Ремонт/замена митрального клапана". Медицинский колледж Бейлора . Получено 18 февраля 2012 г.
  21. ^ "Тромбоз глубоких вен - Лечение". nhs.uk . 2017-11-16 . Получено 2019-07-29 .
  22. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 189 и 503.
  23. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 504.
  24. ^ HealthLinkBC. "Операция по замене митрального клапана". HealthLinkBC . Получено 6 июня 2019 г. .
  25. ^ Педриццетти, Джанни; Доменикини, Федерико; Тонти, Джованни (2010). «О реверсии вихря левого желудочка после замены митрального клапана». Annals of Biomedical Engineering . 38 (3): 769–773. doi :10.1007/s10439-010-9928-2. ISSN  0090-6964. PMID  20094914. S2CID  12359026.
  26. ^ Ramlawi, Basel; Gammie, James S. (2016). «Хирургия митрального клапана: современные минимально инвазивные и транскатетерные варианты». Methodist DeBakey Cardiovascular Journal . 12 (1): 20–26. doi :10.14797/mdcj-12-1-20. ISSN  1947-6094. PMC 4847963. PMID  27127558 . 
  27. ^ Альхули, Мохамад; Алькахтани, Фахад; Альджохани, Сами (2017). «Транскатетерная замена митрального клапана: эволюция революции». Журнал торакальных заболеваний . 9 (S7): S668–S672. doi : 10.21037/jtd.2017.05.60 . PMC 5505942. PMID  28740722 . 
  28. ^ "Транскатетерная замена митрального клапана - TMVR Explained • MyHeart". MyHeart . 2017-12-27 . Получено 2019-07-29 .
  29. ^ "Транскатетерная замена митрального клапана". Клиника Майо . Получено 2023-11-06 .
  30. ^ Медицина, Северо-Западный. "Транскатетерная терапия митрального клапана сердца". Северо-Западная медицина . Получено 06.11.2023 .
  31. ^ Георге, Ливия; Брауэр, Йорн; Ван, Ди Ди; Вундерлих, Нина; Рана, Бушра; Ренсинг, Бенно; Ифтинг, Фрэнк; Тиммерс, Лео; Суанс, Мартин (2020). «Современные устройства для замены митрального клапана и их потенциальные осложнения». Границы сердечно-сосудистой медицины . 7 . дои : 10.3389/fcvm.2020.531843 . ISSN  2297-055Х. ПМЦ 7728606 . 
  32. ^ Баумгартнер, Хельмут; Фальк, Фолькмар; Бакс, Йерун Дж.; Де Бонис, Мишель; Хамм, Кристиан; Холм, Пер Йохан; Иунг, Бернард; Ланселотти, Патрицио; Лансак, Эммануэль (2017-09-21). "Руководство ESC/EACTS 2017 года по лечению клапанных заболеваний сердца". European Heart Journal . 38 (36): 2739–2791. doi : 10.1093/eurheartj/ehx391 . ISSN  0195-668X. PMID  28886619.
  33. ^ Нисимура, Рик А.; Отто, Кэтрин М.; Боноу, Роберт О.; Карабелло, Блейз А.; Эрвин, Джон П.; Флейшер, Ли А.; Джнейд, Хани; Мак, Майкл Дж.; Маклеод, Кристофер Дж. (Июль 2017 г.). «Обновление рекомендаций AHA/ACC 2017 г. по лечению пациентов с клапанными заболеваниями сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии . 70 (2): 252–289. doi : 10.1016/j.jacc.2017.03.011 . PMID  28315732.
  34. ^ Общество торакальных хирургов. "Adult Cardiac Surgery Executive Summary - Harvest 4 2018" (PDF) . Получено 29 июля 2019 г. .
  35. ^ ab Daneshmand, Mani A.; Milano, Carmelo A.; Rankin, J. Scott; Honeycutt, Emily F.; Swaminathan, Madhav; Shaw, Linda K.; Smith, Peter K.; Glower, Donald D. (2009). «Восстановление митрального клапана при дегенеративных заболеваниях: 20-летний опыт». Анналы торакальной хирургии . 88 (6): 1828–1837. doi :10.1016/j.athoracsur.2009.08.008. PMID  19932244.
  36. ^ Gillinov, A. Marc; Blackstone, Eugene H.; Nowicki, Edward R.; Slisatkorn, Worawong; Al-Dossari, Ghannam; Johnston, Douglas R.; George, Kristopher M.; Houghtaling, Penny L.; Griffin, Brian (2008). «Восстановление клапана против замены клапана при дегенеративном заболевании митрального клапана». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 135 (4): 885–893.e2. doi : 10.1016/j.jtcvs.2007.11.039 . PMID  18374775.
  37. ^ Mohty, D.; Orszulak, TA; Schaff, HV (2001). «Очень долгосрочное выживание и долговечность восстановления митрального клапана при пролапсе митрального клапана». ACC Current Journal Review . 11 (2): 78. doi :10.1016/s1062-1458(02)00576-7. ISSN  1062-1458.
  38. ^ Василева, Кристина М.; Мишкель, Грегори; Макнили, Кристиан; Боли, Тереза; Марквелл, Стивен; Скейф, Стивен; Хейзелригг, Стивен (2013-05-07). «Долгосрочное выживание пациентов, перенесших восстановление и замену митрального клапана: продольный анализ получателей платных услуг Medicare». Тираж . 127 (18): 1870–1876. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002200 . ISSN  0009-7322. PMID  23569153.
  39. ^ Мосс, Р. Р. (2003-09-09). «Результаты восстановления или замены митрального клапана: сравнение с помощью анализа коэффициента склонности». Тираж . 108 (90101): 90II––97. doi : 10.1161/01.cir.0000089182.44963.bb . ISSN  0009-7322. PMID  12970215.
  40. ^ abc VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, сборник кардиологического отделения Академической больницы г. Уппсалы. Пер Квидал, сентябрь 1999 г., с редакцией Эрика Бьёрклунда, май 2008 г.
  41. ^ ab Элизабет Д. Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине (серия «Шаг вперед») . Хагерствон, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5. Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы > Раздел: Клапанные заболевания сердца
  42. ^ Greenberg BH, Massie BM, Brundage BH, Botvinick EH, Parmley WW, Chatterjee K (1978). «Полезные эффекты гидралазина при тяжелой митральной регургитации». Circulation . 58 (2): 273–9. doi : 10.1161/01.cir.58.2.273 . PMID  668075.
  43. ^ Hoit BD (1991). «Медицинское лечение клапанных заболеваний сердца». Curr. Opin. Cardiol . 6 (2): 207–11. doi :10.1097/00001573-199104000-00005. PMID  10149580. S2CID  40731762.

Источники