stringtranslate.com

Перирадикулярная хирургия

В стоматологической специальности эндодонтия перирадикулярная хирургия — это хирургия внешней поверхности корня. Примерами перирадикулярной хирургии являются апикоэктомия , резекция корня , восстановление перфорации корня или дефектов резорбции , удаление сломанных фрагментов зуба или пломбировочного материала, а также диагностическая хирургия для поиска переломов корня. [1]

Симптомы могут быть вызваны инфекцией в перирадикулярной ткани вокруг корня зуба, который лечился , что может препятствовать заживлению зуба после обычного лечения корневых каналов. [2] После удаления пульпы целью эндодонтического лечения является герметизация пульпарного пространства для предотвращения дальнейшего бактериального заражения и обеспечения заживления перирадикулярной ткани. Показатели успешности лечения корневых каналов составляют от 47 до 97 процентов; неудачи могут быть вызваны пробелами в пломбировке корневого канала, слишком короткой корневой пломбой или уже существующим периапикальным поражением. [3]

Варианты лечения — нехирургическое повторное лечение корневого канала или перирадикулярная хирургия. Хотя доступ к пульпарной камере и каналам и их очистка были бы проще в первом случае, некоторым пациентам это противопоказано. [2]

Этапы перирадикулярной хирургии следующие:

  1. Местная анестезия
  2. Конструкция клапана
  3. Удаление кости
  4. Кюретаж
  5. Апикоэктомия
  6. Ретроградная подготовка и заполнение
  7. Закрытие раны

Показания

Перирадикулярную хирургию следует очень тщательно обдумать, если предыдущее эндодонтическое лечение не дало результата, и предпочтительным вариантом является возможное повторное лечение корневых каналов. [4] Если повторное лечение корневых каналов невозможно, не решит проблему или факторы пациента не позволяют это сделать, показана перирадикулярная хирургия. [5] [6] [7]

Анатомические отклонения, препятствующие доступу или подготовке канала, включая кальцификацию корневого канала, пульпарные камни , сильно изогнутые корни, бифуркации, вторичные корни, боковые каналы, дельта-апексы, внутреннюю и внешнюю резорбцию, устойчивую к традиционному лечению, и неполную верхушку, могут помешать полной очистке и подготовке канала. [4] [5]

Процедурные ошибки включают образование уступов, перфорацию корня или дна пульпарной камеры, [6] выдавленный пломбировочный материал корня, [7] поломку файла или не полностью запломбированные каналы. Это показания к перирадикулярной хирургии только в том случае, если они вызывают постоянную периапикальную рентгенопрозрачность , отек и боль. [8] [6] [7] [4] [5]

Диагностическая операция, которая выявляет возможные переломы корня [7] или перфорации [4] [5], указывает на необходимость проведения перирадикулярной хирургии.

Биопсия может быть использована при подозрительных или незаживающих поражениях, или когда у пациента наблюдаются нехарактерные признаки и симптомы в периапикальных областях. [4] [5]

Противопоказания

Перед проведением перирадикулярной операции необходимо учитывать несколько факторов. [2] [9] [10]

Тяжелое системное заболевание создает риск плохого заживления после операции. Отношение пациента к операции также следует принимать во внимание.

Зуб не подходит для перирадикулярной хирургии, если у него нет хорошей пародонтальной поддержки или коронковой пломбы. Он должен иметь достаточную структуру для поддержки реставрации. Пломбирование корневых каналов зуба от коронки (ортоградная терапия корневых каналов) должно быть первым вариантом лечения для устранения воспаления, вызванного зубом. Перирадикулярная хирургия рассматривается только в том случае, если воспаление сохраняется после традиционного лечения корневых каналов. Необходимо учитывать гигиену полости рта пациента; плохая гигиена полости рта увеличивает риск инфекции и ухудшает заживление места операции.

Отсутствие надлежащего хирургического доступа к месту является противопоказанием для перирадикулярной хирургии; разрезание десны вблизи важных анатомических структур, таких как сосудисто-нервные пучки, грозит постоянной потерей чувствительности челюсти. Также следует учитывать необычную структуру кости и расположение корня зуба.

Следует учитывать навыки и опыт хирурга, а также имеющееся оборудование.

Процедура

Оценка

Оценка перед перирадикулярной хирургией включает в себя тщательный анамнез и клиническое обследование, за которыми следуют специальные исследования. Клиническая оценка учитывает ряд факторов. Гигиена полости рта и общее состояние зубов указывают на мотивацию пациента к лечению и прогноз восстановления зуба. Здоровье десен важно для обеспечения оптимального заживления и внешнего вида после операции. Толщина кортикальной кости , региональная анатомия и перелом корня или резорбция указывают на возможные трудности. [11]

Специальные исследования включают рентгенографию , тестирование жизнеспособности соседних зубов и оценку окклюзионной нагрузки. Рентгенография определяет наличие заболевания, включая перирадикулярную патологию. Периапикальная рентгенограмма обычно является рентгенограммой выбора. При обследовании зуба, который будет подвергаться хирургическому вмешательству, отмечается качество лечения корня и анатомия канала (склерозированные или пропущенные каналы). Для определения возможного успеха лечения может потребоваться более одной рентгенограммы. Пломбирование корня должно быть оптимальным.

Необходимо отметить взаимосвязь зуба с соседними структурами ( нижний зубной нерв , ментальное отверстие и верхнечелюстная пазуха ) или с соседними корнями, чтобы предвидеть операционные осложнения и информировать пациента. Необходимо рентгенологически оценить не менее 3 мм ткани за верхушкой корней.

Анестезия и гемостаз

Гемостаз необходим во время операции для обеспечения оптимальной визуализации. Он достигается до операции с помощью местной анестезии . Адреналин анестетика воздействует на гладкие мышцы артериол , воздействуя на альфа-адренергические рецепторы .

Гемостаз продолжается в течение всей процедуры. Основные методы:

  1. Гранулы эпинефрина для местного применения
  2. Сульфат железа , который образует пробку путем агглютинации белков крови; однако он цитотоксичен и может вызвать некроз тканей полости рта.
  3. Сульфат кальция механически блокирует открытые сосуды и способствует регенерации костей.

Кровотечение в кости также зависит от вазоконстрикции местной анестезии и местных агентов. Эти местные агенты следует удалить перед закрытием хирургического поля. [12] Когда лоскут пришит на место, гемостаз поддерживается после операции. Пальцевое давление на влажную марлю останавливает кровотечение и стабилизирует лоскут. Рекомендуется пакет со льдом (15 минут наложение, 30 минут перерыв) в течение первых шести часов.

Конструкция клапана

Две основные конструкции лоскутов, используемые в эндодонтической хирургии, — это полные и ограниченные мукопериостальные лоскуты. Полные мукопериостальные лоскуты включают в себя интрасулькулярный горизонтальный разрез с отражением краевой и межзубной десневой ткани. [13] Они могут быть двух- или трехсторонними или иметь форму конверта. Двусторонний (треугольный) лоскут изготавливается с горизонтальным интрасулькулярным разрезом и вертикальным облегчающим разрезом. Первый горизонтальный разрез следует контурам зуба, разрезая десневую бороздку (включая медиальный или дистальный сосочек). Разрез для снятия боли начинается у края десны и продолжается до прикрепленной десны. Для задних зубов горизонтальный разрез всегда медиальный. [13] Трехсторонний (прямоугольный) лоскут делается с горизонтальным внутрибороздковым разрезом и двумя вертикальными разгрузочными разрезами. Хотя этот лоскут увеличивает хирургический доступ, сложно повторно сблизить ткани. [13] Разрез конверта (горизонтальный) представляет собой горизонтальный внутрибороздковый разрез без вертикального разгрузочного разреза. Такая конструкция обеспечивает небольшой хирургический доступ к поверхности корня. [13]

Ограниченные мукопериостальные лоскуты имеют субмаргинальный горизонтальный или горизонтально ориентированный разрез и не включают краевые или межзубные ткани. Субмаргинальный изогнутый (полулунный) разрез начинается в альвеолярной слизистой оболочке, опускается вниз в прикрепленную десну и продолжается обратно в альвеолярную слизистую оболочку. Полулунные лоскуты имеют плохой потенциал заживления и часто приводят к образованию рубцов . [13] Субмаргинальный фестончатый (Оксенбейна-Любке) лоскут похож на прямоугольный лоскут, но горизонтальный разрез находится в прикрепленной десне. Он фестончатый, следуя контуру десневых краев ниже. Этот лоскут также склонен к замедленному заживлению и образованию рубцов. [13]

Закрытие раны

Перед закрытием раны ее следует хорошо промыть (чтобы предотвратить инфекцию), а лоскут сжать, чтобы снизить риск гематомы . Лоскут снова сближают, и первый шов следует наложить на межзубной сосочек . [2] После зашивания лоскута на рану следует наложить стерильную влажную марлю на несколько минут; пациент может использовать пакет со льдом (15 минут накладывать, 30 минут накладывать). Швы следует снимать через два-четыре дня после операции, в зависимости от типа. [2]

Осложнения и лечение

Перирадикулярная хирургия имеет риск осложнений, который может быть сведен к минимуму хирургом. Выявляя и управляя любыми осложнениями, обычно удается предотвратить долгосрочный ущерб.

Боль и отек являются обычным явлением и могут быть устранены с помощью рецептурных анальгетиков . Местный анестетик длительного действия может принести облегчение сразу после операции. [14] Отек можно минимизировать, прикладывая пакет со льдом в течение четырех-шести часов после операции. Может возникнуть экхимоз (синяк), но он проходит сам по себе и обычно проходит в течение двух недель после операции.

Повреждение кровеносных сосудов во время операции может привести к кровотечению ; сильное кровотечение встречается редко, но является серьезным. [15] Хотя легкое кровотечение встречается относительно часто и не представляет угрозы для жизни, оно может повлиять на результат лечения. Кровотечение можно предотвратить с помощью адекватного гемостаза, необходимого для улучшения визуализации места (минимизации времени операции и обеспечения оптимальной среды для размещения пломбировочных материалов). Местная анестезия с соответствующим вазоконстриктором используется во время эндодонтической операции для достижения анестезии и гемостаза. [15] При отсутствии противопоказаний предпочтительным анестетиком является двухпроцентный лидокаин с адреналином 1:100 000. Легкое кровотечение встречается часто и может контролироваться пальцевой компрессией или лигированием сосуда. [16]

Инфекция в месте операции, которая может вызвать вторичное кровотечение, целлюлит или абсцесс , может возникнуть в результате плохой хирургической техники, плохой гигиены полости рта или курения. [17] Профилактика инфекции осуществляется путем рекомендации пациенту соблюдать гигиену полости рта и использовать антисептическое средство для полоскания рта, например, хлоргексидин , непосредственно перед операцией и после нее. [14] В случае системного поражения или у пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть назначены системные антибиотики. [2]

Результаты

Поскольку для оценки результатов перирадикулярной хирургии использовался ряд контрольных показателей, [18] сравнения являются сложными; классификация, принятая в большинстве опубликованных работ, принадлежит Руду и др . [19] , которые оценивают успех рентгенологически. Клинические критерии также были рассмотрены, как указано Королевским колледжем хирургов Англии .

Если периапикальная хирургия оказалась безуспешной, необходимо определить причину(ы) неудачи перед дальнейшим лечением. [5] [20] Последующая хирургия обычно менее успешна (35,7 процента) [5] и не рекомендуется. [20]

Варианты повторной периапикальной хирургии:

Пломбирование корневых каналов

Перирадикулярная хирургия необходима, если лечение корневого канала не дало результата. Ее результат зависит от ряда факторов, одним из которых является пломбирование корневого канала. Пломба способствует формированию цемента и кости, [21] [22] блокирует бактерии и является барьером для корневого канала. Воспаление перирадикулярного участка из-за бактерий может привести к ухудшению восстановления и вызвать перирадикулярную инфекцию. [22] Тщательная оценка материала для пломбирования корневого канала необходима для оптимизации заживления после процедуры.

Амальгама была рекомендуемым материалом для пломбирования верхушки корня до 1990-х годов, когда проблемы безопасности (протечка, токсичность и коррозия) побудили пересмотреть ее использование. [23] Цемент на основе смеси, обогащенной кальцием (CEM), и минеральный триоксидный агрегат (MTA) считаются более подходящими, поскольку они усиливают регенерацию перирадикулярной ткани. [22]

MTA был представлен в 1993 году. [23] Хотя он предотвращает утечку и является биосовместимым , он имеет сомнительные антибактериальные свойства, [22] длительное время схватывания (около трех часов), плохо поддается обработке и является дорогим. [24] Цемент CEM превосходит MTA в качестве материала для пломбирования верхушки корня; он имеет более выраженное антибактериальное действие, более короткое время схватывания, меньшую толщину пленки и меньший размер частиц. [22] По сравнению с другими материалами для пломбирования верхушки корня (например, амальгамой, цинк-оксид-эвгенолом и промежуточным реставрационным материалом) долгосрочная эффективность MTA неубедительна. [25]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ "Руководство эндодонтиста по CDT 2017" (PDF) . Американская ассоциация эндодонтистов . 2017. стр. 13–14 . Получено 14.03.2020 .
  2. ^ abcdef "Руководство по хирургической эндодонтии" (PDF) . www.rcseng.ac.uk . Получено 2018-12-12 .
  3. ^ Ng, Y.-L.; Mann, V.; Rahbaran, S.; Lewsey, J.; Gulabivala, K. (2007-10-11). "Результаты первичного лечения корневых каналов: систематический обзор литературы – Часть 2. Влияние клинических факторов". International Endodontic Journal . 41 (1): 071011095702005––. doi : 10.1111/j.1365-2591.2007.01323.x . ISSN  0143-2885. PMID  17931388.
  4. ^ abcde Pop, I. (28 сентября 2013 г.). «Оральная хирургия: часть 2. Эндодонтическая хирургия». British Dental Journal . 215 (6): 279–286. doi : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ISSN  1476-5373. PMID  24072296.
  5. ^ abcdefgh Эванс, Глинис Э.; Бишоп, Карл; Рентон, Тара (2012). «Руководство по хирургической эндодонтии». Факультет стоматологической хирургии Королевского хирургического колледжа . Версия 2.
  6. ^ abc von Arx, Thomas (январь 2011 г.). «Апикальная хирургия: обзор современных методов и результатов». The Saudi Dental Journal . 23 (1): 9–15. doi :10.1016/j.sdentj.2010.10.004. ISSN  1013-9052. PMC 3770245. PMID 24151412  . 
  7. ^ abcd Серрано-Хименес, Мирейя; Санчес-Торрес, Альба; Гей-Эскода, Косме (ноябрь 2015 г.). «Прогностические факторы периапикальной хирургии: систематический обзор». Medicina Oral, Patologia Oral и Cirugía Bucal . 20 (6): е715–е722. дои : 10.4317/medoral.20613. ISSN  1698-4447. ПМК 4670252 . ПМИД  26449431. 
  8. ^ Мюррей, Питер (2015), «Перирадикулярная хирургия», Краткое руководство по эндодонтическим процедурам , Springer, Берлин, Гейдельберг, стр. 177–184, doi :10.1007/978-3-662-43730-8_9, ISBN 9783662437292
  9. ^ Pop, I. (сентябрь 2013 г.). «Оральная хирургия: часть 2. Эндодонтическая хирургия». British Dental Journal . 215 (6): 279–286. doi : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ISSN  1476-5373. PMID  24072296.
  10. ^ Dawood, A. (май 2017 г.). «Индекс стоматологической практичности – оценка восстанавливаемости зубов» (PDF) . British Dental Journal . 222 (10): 755–758. doi :10.1038/sj.bdj.2017.447. PMID  28546619. S2CID  4630139.
  11. ^ Pop, I (28 сентября 2013 г.). «Оральная хирургия: часть 2. Эндодонтическая хирургия». British Dental Journal . 215 (6): 279–86. doi : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . PMID  24072296. S2CID  23143099.
  12. ^ Факультет стоматологической хирургии - Руководство по хирургической эндодонтии 2012 г.
  13. ^ abcdef Анкита Талтиа, А.; Прадип, С. «Конструкции лоскутов в эндодонтической хирургии» (PDF) . www.ijrti.org . Получено 15.12.2018 .
  14. ^ ab Tsesis, Igor; Beitlitum, Ilan; Rosen, Eyal (2014), «Профилактика и лечение осложнений со стороны мягких тканей при эндодонтической хирургии», Осложнения при эндодонтической хирургии , Springer Berlin Heidelberg, стр. 61–71, doi :10.1007/978-3-642-54218-3_6, ISBN 9783642542176
  15. ^ ab Witherspoon, DE; Gutmann, JL (май 1996). «Гемостаз в перирадикулярной хирургии». International Endodontic Journal . 29 (3): 135–149. doi : 10.1111/j.1365-2591.1996.tb01360.x . ISSN  0143-2885. PMID  9206418.
  16. ^ Пенарроча-Диаго, М.; Маэстре-Феррин, Л.; Пенарроча-Олтра, Д.; фон Аркс, Т.; Пенарроча-Диаго, М. (2013). «Влияние гемостатических агентов на исход периапикальной хирургии: повязки с анестетиком и вазоконстриктором или хлоридом алюминия». Medicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucal . 18 (2): e272–e278. doi :10.4317/medoral.18002. ISSN  1698-6946. PMC 3613880 . PMID  23229242. 
  17. ^ Гарсия, Берта; Пенарроча, Мигель; Марти, Ева; Гей-Эскодад, Косме; фон Аркс, Томас (август 2007 г.). «Боль и отек после периапикальной хирургии, связанные с гигиеной полости рта и курением». Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology . 104 (2): 271–276. doi :10.1016/j.tripleo.2007.01.025. ISSN  1079-2104. PMID  17507266.
  18. ^ Torabinejad, Mahmoud; Nash, Brandon; Mego, Miguel E.; Javidan-Nejad, Salvia; Mead, Cary (2005-01-01). «Уровни доказательности результатов эндодонтической хирургии». Журнал эндодонтии . 31 (1): 19–24. doi :10.1097/01.DON.0000133158.35394.8A. ISSN  1878-3554. PMID  15614000.
  19. ^ Серрано-Хименес, Мирейя; Санчес-Торрес, Альба; Гей-Эскода, Косме (01 ноября 2015 г.). «Прогностические факторы периапикальной хирургии: систематический обзор». Medicina Oral, Patologia Oral и Cirugia Bucal . 20 (6): е715–722. дои : 10.4317/medoral.20613. ISSN  1698-6946. ПМК 4670252 . ПМИД  26449431. 
  20. ^ ab Saunders, William P. (2005-07-01). «Соображения при пересмотре предыдущих хирургических процедур». Endodontic Topics . 11 (1): 206–218. doi :10.1111/j.1601-1546.2005.00155.x. ISSN  1601-1546.
  21. ^ Асгари, Саид (2011). «Лечение безнадежного нижнего моляра: отчет о случае». Iranian Endodontic Journal . 6 (1): 34–37. PMC 3471588. PMID  23130053 . 
  22. ^ abcde Асгари, Саид; Эхсани, Сара (2013). «Перирадикулярная хирургия постоянных зубов человека с использованием цементной смеси, обогащенной кальцием». Иранский эндодонтический журнал . 8 (3): 140–144. PMC 3734518. PMID  23922577 . 
  23. ^ ab Tsurumachi, Tamotsu (2013). «Текущая стратегия успешной перирадикулярной хирургии». Journal of Oral Science . 55 (4): 267–273. doi : 10.2334/josnusd.55.267 . ISSN  1880-4926. PMID  24351913.
  24. ^ фон Аркс, Томас (2005). «Неудачные корневые каналы: случай апикоэктомии (перирадикулярной хирургии)». Журнал челюстно-лицевой хирургии . 63 (6): 832–837. doi : 10.1016/j.joms.2005.02.019. ISSN  0278-2391. PMID  15944982.
  25. ^ Ли, Хунлинь; Го, Чжиюн; Ли, Чуньцзе; Ма, Сянъюй; Ван, Ян; Чжоу, Сюэдун; Джонсон, Тревор М.; Хуан, Динмин (14 октября 2021 г.). «Материалы для ретроградного пломбирования корневых каналов». Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 : CD005517. дои : 10.1002/14651858.CD005517.pub3. ISSN  1469-493X. ПМЦ 8515509 . ПМИД  34647617.