stringtranslate.com

Боль в тазовом поясе

Боль в тазовом поясе (сокращенно PGP ) можно описать как дискомфорт во время беременности для некоторых женщин и серьезную инвалидность для других. PGP может вызывать боль , нестабильность и ограничение подвижности и функционирования в любом из трех тазовых суставов. PGP имеет долгую историю распознавания, упоминаемую Гиппократом [1] и позднее описанную в медицинской литературе Снеллингом. [2]

Заболевание, по-видимому, заключается в расслаблении тазовых сочленений, которое внезапно проявляется после родов или постепенно во время беременности и допускает определенную степень подвижности тазовых костей, которая фактически затрудняет передвижение и вызывает весьма странные и тревожные ощущения.

—  Снеллинг (1870), [2]

Классификация

До 20 века специалисты по PGP, связанным с беременностью, использовали различные термины. Теперь это называется Pregnancy Related Pelvic Girdle Pain, которая может включать следующие состояния:

«Классификация между гормональной и механической нестабильностью тазового пояса больше не используется. Для лечения и/или прогноза не имеет значения, начались ли жалобы во время беременности или после родов». Менс (2005) [3]

Признаки и симптомы

Сочетание постуральных изменений, положения и веса ребенка, нестабильности тазовых суставов под воздействием гормонов беременности и изменения центра тяжести могут усилить боль или дискомфорт различной степени. В некоторых случаях это может произойти внезапно или после падения, резкого отведения бедер (слишком широкое и быстрое раскрытие) или действия, которое напрягло сустав.

PGP может начаться уже в первом триместре беременности. Боль обычно ощущается внизу над симфизарным сочленением , и эта область может быть чрезвычайно чувствительной на ощупь. Боль может также ощущаться в бедрах , паху и нижней части живота и может распространяться вниз по внутренней стороне бедер. Женщины с PGP могут начать ходить вразвалку или шаркать, и могут слышать слышимый щелчок, исходящий из таза. PGP может медленно развиваться во время беременности, постепенно набирая силу по мере прогрессирования беременности.

Во время беременности и после родов симфизарный разрыв может ощущаться движущимся или напряженным при ходьбе, подъеме по лестнице или переворачивании в постели; эти действия могут быть затруднены или даже невозможны. Боль может оставаться статичной, например, в одном месте, например, в передней части таза, создавая ощущение удара ногой; в других случаях она может начинаться в одной области и перемещаться в другие области. Также возможно, что женщина может испытывать комбинацию симптомов.

Любая деятельность, связанная с нагрузкой весом, может усугубить и без того нестабильный таз, вызывая симптомы, которые могут ограничить способность женщины выполнять многие повседневные действия. Она может испытывать боль, связанную с движениями, такими как одевание, вход и выход из ванны, переворачивание в постели, подъем по лестнице или сексуальная активность. Боль может также присутствовать при подъеме, переносе, толкании или вытягивании.

Симптомы (и их тяжесть), испытываемые женщинами с ПГП, различаются, но включают в себя:

Серьёзность

Степень тяжести и нестабильности таза можно оценить по трехуровневой шкале.

Тазовый тип 1: Тазовые связки поддерживают таз в достаточной степени. Даже если мышцы используются неправильно, никаких жалоб при выполнении повседневных действий не возникает. Это наиболее распространенная ситуация у людей, которые никогда не были беременны, никогда не попадали в аварии и не являются гипермобильными.

Тазовый тип 2: Связки сами по себе не поддерживают сустав в достаточной степени. Координированное использование мышц вокруг сустава компенсирует слабость связок. В случае, если мышцы вокруг сустава не функционируют, пациент будет испытывать боль и слабость при выполнении повседневных действий. Этот тип часто возникает после рождения ребенка весом 3000 граммов или более, в случаях гипермобильности, а иногда после несчастного случая с участием таза. Тип 2 является наиболее распространенной формой нестабильности таза. Лечение основано на обучении тому, как более эффективно использовать мышцы вокруг таза.

Тазовый тип 3: Связки недостаточно поддерживают сустав. Это серьезная ситуация, при которой мышцы вокруг сустава не способны компенсировать слабость связок. Этот тип тазовой нестабильности обычно возникает только после несчастного случая или иногда после (небольшого) несчастного случая в сочетании с родами. Иногда небольшой несчастный случай, произошедший задолго до родов, забывается, так что тазовую нестабильность приписывают только родам. Хотя разницу между типом 2 и типом 3 часто трудно установить, в случае сомнений пациенту может помочь программа упражнений. Однако, если диагностирован тазовый тип 3, то инвазивное лечение является единственным вариантом: в этом случае части таза скрепляются винтами. (Mens 2005) [3]

Психосоциальное воздействие

ПГП во время беременности серьезно мешает участию в общественной жизни и повседневной деятельности; средняя продолжительность отпуска по болезни из-за боли в задней части таза во время беременности составляет от 7 до 12 недель. [4]

В некоторых случаях женщины с ПГП могут также испытывать эмоциональные проблемы, такие как беспокойство по поводу причины боли, обида, гнев, отсутствие самооценки, разочарование и депрессия ; у нее в три раза выше вероятность развития симптомов послеродовой депрессии . [5] Другие психосоциальные факторы риска, связанные с женщинами, страдающими ПГП, включают более высокий уровень стресса, низкую удовлетворенность работой и худшие отношения с супругом. [6]

Причины

Иногда нет очевидного объяснения причины возникновения ПГП, но обычно имеет место сочетание таких факторов, как:

  1. Тазовые суставы двигаются неравномерно.
  2. Изменение активности мышц таза, бедер , живота, спины и тазового дна .
  3. Травма таза в анамнезе.
  4. Положение ребенка меняет нагрузку на связки и суставы таза.
  5. Напряженная работа. [7]
  6. Боли в пояснице в прошлом .
  7. Боли в области тазового пояса во время беременности.
  8. Гипермобильность , генетическая способность растягивать суставы сверх нормы.
  9. Событие во время беременности или родов, которое привело к травме или напряжению тазовых суставов или разрыву фиброзного хряща.
  10. Возникновение ПГП связано с беременностью двойней, первой беременностью и более старшим возрастом на момент первой беременности. [8]

Механизм

Боль в тазовом поясе, связанная с беременностью (БТП), может быть как специфической (травма или повреждение тазовых суставов или генетическая, например, заболевание соединительной ткани ), так и неспецифической. Расстройство БТП является сложным и многофакторным и, вероятно, также представлено рядом подгрупп, вызванных болью, варьирующейся от периферической или центральной нервной системы , [9] измененной слабостью/жесткостью мышц , [10] слабостью или повреждением сухожильных /связочных структур [11] до «неадаптивной» механики тела. [12]

Беременность запускает физиологические изменения через схему гормональной секреции и передачи сигнала , тем самым инициируя ремоделирование мягких тканей, хрящей и связок. Со временем связки могут растягиваться либо из-за травмы, либо из-за чрезмерной нагрузки, что в свою очередь может вызвать PGP.

Анатомия

Таз является самой большой костной частью скелета и содержит три сустава: лобковый симфиз и два крестцово-подвздошных сустава . Очень прочная сеть связок окружает эти суставы, придавая им огромную прочность .

Лобковый симфиз имеет фиброзно-хрящевой сустав , который может содержать заполненную жидкостью полость и является бессосудистым ; он поддерживается верхней и дугообразной связками . Крестцово-подвздошные суставы являются синовиальными , но их движение ограничено на протяжении всей жизни, и они постепенно стираются спайками . Природа костного тазового кольца с его тремя суставами определяет, что ни один сустав не может двигаться независимо от двух других. [13]

Гормон релаксин

Релаксин — это гормон, вырабатываемый в основном желтым телом яичника и груди как у беременных, так и у небеременных женщин. Во время беременности он также вырабатывается плацентой , хорионом и децидуальной оболочкой . Организм вырабатывает релаксин во время менструации, который достигает пика примерно через 14 дней после овуляции, а затем снижается. В циклах беременности секреция релаксина не снижается, а продолжает расти в течение первого триместра, а затем снова в последние недели. Во время беременности релаксин оказывает разнообразное действие, включая выработку и ремоделирование коллагена, тем самым повышая эластичность мышц, сухожилий , связок и тканей родовых путей в преддверии родов.

Хотя основное клеточное действие релаксина во время беременности заключается в ремоделировании коллагена путем биосинтеза (тем самым способствуя изменениям соединительной ткани), похоже, что он не вызывает проблем с опорно-двигательным аппаратом. Европейские исследования определили, что уровень релаксина не является предиктором PGP во время беременности. [14] [15] [16] [17]

Изменения походки

Беременная женщина имеет другой рисунок « походки ». Шаг удлиняется по мере развития беременности из-за увеличения веса и изменения осанки. Длина и высота шага укорачиваются при ПГП. Иногда стопа может повернуться внутрь из-за вращения бедер, когда тазовые суставы нестабильны. В среднем стопа женщины может увеличиться на полразмера или больше во время беременности. Гормоны беременности, которые выделяются для адаптации к изменениям тела, также ремоделируют связки стопы. Кроме того, увеличенная масса тела во время беременности, задержка жидкости и увеличение веса снижают своды стопы, еще больше увеличивая длину и ширину стопы. Увеличивается нагрузка на латеральную сторону стопы и заднюю часть стопы. Эти изменения также могут быть причиной жалоб на опорно-двигательный аппарат и боли в нижних конечностях у беременных женщин.

Во время движения ходьбы требуется движение таза вверх, сначала в одну сторону, затем в другую, чтобы нога могла следовать за ним. Чем быстрее или длиннее каждый шаг, тем таз соответствующим образом подстраивается. Гибкость в коленях, лодыжках и бедрах стабилизируется тазом. Нормальная походка имеет тенденцию минимизировать смещение центра тяжести, тогда как ненормальная походка из-за нестабильности таза имеет тенденцию усиливать смещение. Во время беременности может быть повышена нагрузка на приводящие мышцы бедра, разгибатели бедра и подошвенные сгибатели голеностопного сустава во время ходьбы. Чтобы избежать боли в несущих вес структурах, очень короткая фаза опоры и хромота возникают на травмированной стороне(ах), это называется анталгической походкой .

Уход

Ряд методов лечения имеют некоторые доказательства эффективности, включая программу упражнений. [18] Парацетамол (ацетаминофен) не был признан эффективным, но безопасен. [18] НПВП иногда эффективны, но их не следует использовать после 30 недель беременности. [18] Существуют предварительные доказательства эффективности иглоукалывания . [18]

Некоторые травмы тазовых суставов не поддаются консервативному лечению, и ортопедическая операция может стать единственным вариантом стабилизации суставов.

Прогноз и эпидемиология

У большинства женщин PGP проходит через несколько недель после родов, но у некоторых это может длиться годами, что приводит к снижению толерантности к нагрузкам . PGP может пройти через 11 недель, 6 месяцев или даже 2 года после родов, прежде чем исчезнет. [19] Однако некоторые исследования подтверждают, что среднее время полного восстановления составляет 6,25 года, и чем тяжелее случай, тем дольше период восстановления. [20]

В целом, около 45% всех беременных женщин и 25% всех женщин в послеродовом периоде имеют PGP. [21] Во время беременности серьезные боли возникают примерно у 25%, а тяжелая инвалидность — примерно у 8% пациенток. После беременности проблемы становятся серьезными примерно у 7%. [22] Не существует корреляции между возрастом, культурой, национальностью и количеством беременностей, которые определяют более высокую заболеваемость PGP. [23] [24]

Если женщина испытывает ПГП во время одной беременности, то вероятность того, что она испытает его и во время последующих беременностей, выше, но степень тяжести определить невозможно. [25]

Ссылки

  1. ^ Оуэнс Келли, Пирсон Энн, Мейсон Джеральд (2002). «Расщепление лобкового симфиза». Fetal and Maternal Medicine Review . 13 (2): 141–155. doi :10.1017/s0965539502000244.{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  2. ^ ab Боль при родах, ключевые вопросы управления, Маргарет Йерби, Лесли Пейдж.
  3. ^ ab О нестабильности тазового пояса. Определение и концепция. Jan MA Mens.
  4. ^ Noren Lotta RPT; Ostgaard Solveig; Nielsen Thorkild F; Ostgaard Hans C (1997). «Сокращение отпуска по болезни при поясничной боли и тазовой боли во время беременности». Spine . 22 (18): 2157–2160. doi :10.1097/00007632-199709150-00013. PMID  9322326. S2CID  20763566.
  5. ^ Gutke A, Josefsson A, Oberg B (июнь 2007 г.). «Боль в тазовом поясе и поясничная боль в связи с симптомами послеродовой депрессии». Spine . 32 (13): 1430–6. doi :10.1097/brs.0b013e318060a673. PMID  17545912. S2CID  20342821.
  6. ^ Albert HB, Godskesen M, Korsholm L, Westergaard JG (2006). «Факторы риска развития боли в тазовом поясе, связанной с беременностью». Acta Obstet Gynecol Scand . 85 (5): 539–44. doi : 10.1080/00016340600578415 . PMID  16752231. S2CID  24963131.
  7. ^ Юль Метте; Краг Андерсен Пер; Ольсен Йорн; Нибо Андерсен Энн-Мари (2005). «Психосоциальная и физическая рабочая среда и риск тазовой боли во время беременности. Исследование в рамках датской национальной когорты рожениц». Журнал эпидемиологии и общественного здравоохранения . 59 (7): 580–585. doi :10.1136/jech.2004.029520. PMC 1757090. PMID  15965142 . 
  8. ^ Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ (июнь 1996 г.). «Понимание перипартумной тазовой боли. Выводы из обследования пациента». Spine . 21 (11): 1363–9. doi :10.1097/00007632-199606010-00017. hdl : 1765/71226 . PMID  8725930. S2CID  26166115.
  9. ^ Диагностика и классификация расстройств тазового пояса с болью — Часть 1: Подход, основанный на механизмах в рамках биопсихосоциальной структуры. Мануальная терапия, том 12, выпуск 2, май 2007 г., Питер Б. О'Салливан и Даррен Дж. Билз.
  10. ^ Европейские рекомендации по диагностике и лечению боли в области тазового пояса. Eur Spine J. 8 февраля 2008 г. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B.
  11. ^ Возможная роль длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки у женщин с послеродовой болью в области таза. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, том 81, выпуск 5, стр. 430–436, май 2002 г., Андри Влиминг, Хайце Дж. де Врис, Ян М. А. Менс, Ян-Поль ван Вингерден
  12. ^ Диагностика и классификация расстройств тазового пояса с болью — Часть 1: Подход, основанный на механизме в рамках биопсихосоциальной структуры. Мануальная терапия, том 12, выпуск 2, май 2007 г., страницы 86–97 Питер Б. О'Салливан и Даррен Дж. Билеса.
  13. ^ SPD: Клиническая картина, распространенность, этиология, факторы риска и заболеваемость. Малкольм Гриффитс.
  14. ^ Петерсен ЛК, Хвидман Л, Ульдбьерг Н (1994). «Нормальный сывороточный релаксин у женщин с инвалидизирующей тазовой болью во время беременности». Gynecol Obstet Invest . 38 (1): 21–3. doi :10.1159/000292438. PMID  7959320.
  15. ^ Бьёрклунд К, Бергстрём С, Нордстрём МЛ, Ульмстен У (апрель 2000 г.). «Растяжение симфиза в связи с уровнями сывороточного релаксина и тазовой болью при беременности». Acta Obstet Gynecol Scand . 79 (4): 269–75. doi :10.1034/j.1600-0412.2000.079004269.x. PMID  10746841. S2CID  46502468.
  16. ^ Хансен А., Дженсен Д.В., Ларсен Э., Вилкен-Дженсен К., Петерсен Л.К. (март 1996 г.). «Релаксин не связан с симптоматической релаксацией тазового пояса у беременных женщин». Acta Obstet Gynecol Scand . 75 (3): 245–9. doi :10.3109/00016349609047095. PMID  8607337. S2CID  33668783.
  17. ^ Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, Chard T, Gunn L (июль 1997 г.). «Уровни циркулирующего релаксина нормальны у беременных женщин с тазовой болью». Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 74 (1): 19–22. doi :10.1016/s0301-2115(97)00076-6. PMID  9243195.
  18. ^ abcd Verstraete, EH; Vanderstraeten, G; Parewijck, W (2013). «Боль в тазовом поясе во время или после беременности: обзор последних данных и предложение по клиническому пути оказания помощи». Факты, взгляды и видение в акушерстве и гинекологии . 5 (1): 33–43. PMC 3987347. PMID  24753927 . 
  19. ^ Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Johansen S, Minck H, Wormslev M, Davidsen M, Hansen TM (февраль 1999 г.). «Расслабление тазового пояса, вызывающее симптомы во время беременности. I: Распространенность и факторы риска». Acta Obstet Gynecol Scand . 78 (2): 105–10. doi : 10.1034/j.1600-0412.1999.780206.x . PMID  10023871. S2CID  12727231.
  20. ^ Симптоматическое расслабление тазового пояса во время беременности, постнатальный синдром тазовых суставов и дисплазия тазобедренного сустава. ISSN  0001-6349 Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 760-764. Аластер Х. МакЛеннан, Сюзанна К. МакЛеннан.
  21. ^ WH Wu, OG Meijer, K. Uegaki, JMA Mens, JH van Dieën, PIJM Wuisman, HC Östgaard. «Боль в тазовом поясе, связанная с беременностью (БПП), I: Терминология, клиническая картина и распространенность European Spine Journal Vol 13, No. 7 / Ноябрь 2004 г.
  22. ^ Elden H; Ladfors L; Olsen M Fagevik; Östgaard HC; Hagber H (2005). «Эффекты акупунктуры и стабилизирующих упражнений в качестве дополнения к стандартному лечению у беременных женщин с болью в тазовом поясе: рандомизированное одинарное слепое контролируемое исследование». BMJ . 330 (7494): 761. doi :10.1136/bmj.38397.507014.e0. PMC 555879 . PMID  15778231. 
  23. ^ Стоунз Р. Уильям; Витс Кэтлин (2005). «Боль в тазовом поясе во время беременности». BMJ . 331 (7511): 249–250. doi :10.1136/bmj.331.7511.249. PMC 1181256 . PMID  16051994. 
  24. ^ Бьорклунд К, Бергстром С (январь 2000). «Является ли тазовая боль жалобой на социальное обеспечение?». Acta Obstet Gynecol Scand . 79 (1): 24–30. doi : 10.1034/j.1600-0412.2000.079001024.x . PMID  10646812. S2CID  22247450.
  25. ^ Кумле, Мерете; Вейдерпасс, Элизабет ; Альсакер, Элин; Лунд, Эйлив (2004). «Использование гормональных контрацептивов и возникновение тазовой боли, связанной с беременностью: перспективное когортное исследование в Норвегии». BMC Pregnancy and Childbirth . 4 (1): 11. doi : 10.1186/1471-2393-4-11 . PMC 446199. PMID  15212688 . 

Дальнейшее чтение