Катетер легочной артерии ( PAC ), также известный как катетер Свана-Ганца или катетер правого сердца , представляет собой катетер с баллонным наконечником , который вводится в легочную артерию в ходе процедуры, известной как катетеризация легочной артерии или катетеризация правого сердца . [1] [2] Катетеризация легочной артерии является полезным средством оценки общей функции сердца, особенно у пациентов с осложнениями, вызванными сердечной недостаточностью , сердечным приступом , аритмиями или тромбоэмболией легочной артерии . Это также хороший способ измерения для тех, кому требуется внутривенная инфузионная терапия, например, после операции на сердце, шока и тяжелых ожогов. [2] Эту процедуру также можно использовать для измерения давления в камерах сердца.
Катетер легочной артерии позволяет проводить прямое, одновременное измерение давления в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии и давления наполнения ( давление заклинивания легочной артерии ) левого предсердия. Катетер легочной артерии часто называют катетером Свана-Ганца в честь его изобретателей Джереми Свана и Уильяма Ганца из медицинского центра Cedars-Sinai . [3]
Общие показания:
Ни одно исследование не продемонстрировало окончательно улучшенных результатов у тяжелобольных пациентов, которым проводили лечение с помощью катетеров ЛА. [4] [5] Учитывая, что катетер ЛА является инструментом мониторинга, а не терапией сам по себе, это не совсем удивительно. Оправдание его дальнейшего использования основывается на большом клиническом опыте, недостатках других систем мониторинга сердечного выброса, его способности точно измерять давление в легочной артерии и возможности использования катетера в качестве прямого канала для введения лекарств в легочную артерию.
Катетер вводится через крупную вену — часто внутреннюю яремную , подключичную или бедренную . Простота размещения катетера легочной артерии от самого простого к сложному: правая внутренняя яремная > левая подключичная > левая внутренняя яремная > правая подключичная. [5] Из этого места ввода он проводится через правое предсердие сердца , правый желудочек и затем в легочную артерию. Прохождение катетера можно контролировать с помощью динамических показаний давления с кончика катетера или с помощью флюороскопии .
Стандартный катетер легочной артерии имеет два просвета (Swan-Ganz) и оснащен надувным баллоном на конце, что облегчает его размещение в легочной артерии через поток крови. Баллон, когда он надувается, заставляет катетер «заклиниваться» в небольшом легочном кровеносном сосуде. Заклиненный таким образом катетер может обеспечить косвенное измерение давления в левом предсердии сердца, показывая среднее давление, в дополнение к волнам a, x, v и y, которые имеют значение для состояния левого предсердия и митрального клапана. Конечное диастолическое давление левого желудочка ( LVedp ) измеряется с помощью другой процедуры, с помощью катетера, который напрямую пересек аортальный клапан и хорошо расположен в левом желудочке. LV edp отражает состояние жидкости человека в дополнение к здоровью сердца. См. также давление заклинивания легочной артерии и давление желудочка .
Идея модификации простого метода портекс-труб Рональда Брэдли с помощью паруса или воздушного шара возникла из наблюдений Свона с берега Лагуна-Бич, Калифорния, за парусными лодками на воде в относительно спокойный день. Лодки с обычными щелевыми парусами были неподвижны; одна со спинакером могла делать разумный ход. Концепция использования термодилюции для измерения сердечного выброса изначально была идеей Арноста Фронека. [6] Будучи бывшим коллегой Фронека, Ганц добавил модификацию термистора после того, как Свон показал ему первоначальную конструкцию воздушного шара, которая была изготовлена Edwards Laboratories, которая ранее заключила контракт со Своном в качестве консультанта.
После того, как Свон разработал первоначальный баллонный наконечник, Ганц использовал идею Фронека и добавил небольшой термистор (температурный датчик) примерно в 3 см позади наконечника. 10 мл физиологического раствора (0,9% NaCl) при температуре 10 °C или комнатной температуре (не так точно) вводится в отверстие в правом предсердии . Когда эта более холодная жидкость проходит через термистор наконечника, регистрируется очень кратковременное падение температуры крови. Недавним изменением в конструкции является включение нагревательной спирали на катетере (30 см от наконечника, находящийся в области предсердия), что устраняет болюс холодной жидкости, основной фактор в вариации человеческой техники.
Присоединив место инжектора и желудочковый термистор к небольшому компьютеру, можно построить кривую термодилюции. Если введены данные об индексе массы тела пациента (размере); температура ядра, систолическое, диастолическое, центральное венозное давление (ЦВД) (измеренное одновременно от предсердия третьим просветом) и давление в легочной артерии, можно рассчитать полную карту потока и давления.
Грубо говоря, это измерение сравнивает активность левого и правого желудочков сердца и вычисляет преднагрузку и постнагрузку , а также давление, которые теоретически можно стабилизировать или отрегулировать с помощью препаратов, сужающих или расширяющих сосуды (соответственно повышающих или понижающих давление крови, поступающей в легкие), чтобы максимально увеличить подачу кислорода к тканям организма.
Возможность регистрации результатов не является гарантией выживаемости пациента.
Современные катетеры имеют несколько просветов — обычно пять или шесть — и имеют отверстия по всей длине, позволяющие вводить инотропы и другие препараты непосредственно в предсердие. Лекарства для достижения этих изменений могут быть доставлены в предсердие через четвертый просвет, обычно предназначенный для лекарств. Обычно используемые препараты — это различные инотропы , норадреналин или даже атропин . Дополнительный набор расчетов можно выполнить, измерив артериальную кровь и центральную венозную (из третьего просвета) и введя эти цифры в электронную таблицу или в компьютер сердечного выброса, если таковой имеется, и построив профиль доставки кислорода.
Еще одним достижением последних лет стало изобретение катетера с зондом на основе оптоволокна, который выдвигается и вставляется в стенку желудочка, обеспечивая мгновенные показания SvO2 или насыщения тканей желудочка кислородом. Эта технология имеет ограниченный срок службы, поскольку датчик покрывается белком и может раздражать желудочек через контактную область.
Различные другие методы в значительной степени отодвинули катетер легочной артерии в прошлое, например, метод разбавления лития, внешний монитор биорезистентности , анализ контура пульса или очень простой и надежный метод эзофагеальной допплерографии нисходящей аорты.
Процедура не лишена риска, и осложнения могут быть опасными для жизни. Она может привести к аритмиям , образованию псевдоаневризмы или разрыву легочной артерии, тромбозу , инфекции , пневмотораксу , кровотечению и другим проблемам. [7]
Польза от использования этого типа катетера была спорной. Поэтому многие клиницисты минимизируют его использование [ необходима цитата ] .
Несколько исследований в 1980-х годах, казалось, показали пользу от увеличения физиологической информации. Многие отчеты, показывающие пользу катетера PA, были получены из анестезиологических и отделений интенсивной терапии (ОИТ). В этих условиях сердечно-сосудистые показатели были оптимизированы, думая, что у пациентов будут сверхнормальные метаболические потребности. В 2005 году многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило никакой разницы в смертности или продолжительности пребывания у пациентов ОИТ, которым были установлены катетеры легочной артерии, хотя оно обнаружило 10% случаев осложнений, связанных с процедурой. [8]
В отличие от более ранних исследований, появляется все больше доказательств того, что использование катетера PA (PAC) не обязательно приводит к улучшению результатов. [9] Одним из объяснений может быть то, что медсестры и врачи недостаточно осведомлены, чтобы адекватно интерпретировать измерения катетера PA. Кроме того, преимущества могут быть снижены осложнениями от использования PAC. Более того, использование информации из PAC может привести к более агрессивной терапии, вызывающей пагубный эффект. Или это может привести к более вредным методам лечения (т. е. достижение значений, превышающих норму, может быть связано с повышенной смертностью).
Эта интерпретация формулы Адольфа Фикса для сердечного выброса по кривым времени/температуры является целесообразной, но ограниченной и инвазивной моделью работы правого сердца. Она остается исключительным методом мониторинга объемной перегрузки, приводящей к отеку легких в условиях отделения интенсивной терапии.
Особенностью катетера легочной артерии, которая в значительной степени игнорируется в клинических условиях, является его способность контролировать общую экстракцию кислорода организмом путем измерения смешанной венозной сатурации кислородом. Независимо от значения, полученного при измерениях сердечного выброса, смешанная венозная сатурация кислородом является точным параметром общего кровотока организма и, следовательно, сердечного выброса. Предположение о том, что низкая смешанная венозная сатурация кислородом (норма = 60%, за исключением коронарного синуса, где она приближается к 40%, что отражает высокую скорость метаболизма миокарда) представляет собой недостаточную доставку кислорода, согласуется с физиологическими и метаболическими наблюдениями. [10] Высокая экстракция кислорода связана с низким сердечным выбросом и сниженной смешанной венозной сатурацией кислородом. За исключением случаев гипотермии и тяжелого сепсиса, низкая смешанная венозная сатурация кислородом является показателем неадекватной гемодинамики. Способность катетера легочной артерии брать образцы смешанной венозной крови имеет большую пользу для управления состояниями низкого сердечного выброса.
Неинвазивная эхокардиография и мониторинг сердечного выброса пульсовой волны согласуются с инвазивными методами определения работы правого и левого сердца (и намного безопаснее), если не лучше. Появление MRSA и подобных катетерных инфекций в больнице теперь явно ограничивает полезность этого типа инвазивного вмешательства в кардиологическое отделение интенсивной терапии.