Удаление зубного камня и выравнивание поверхности корня , также известное как традиционная пародонтальная терапия , нехирургическая пародонтальная терапия или глубокая чистка , представляет собой процедуру, включающую удаление зубного налета и камня (удаление зубного камня или санация ), а затем сглаживание или выравнивание (обнаженных) поверхностей корней, удаление цемента или дентина , пропитанных камнем, токсинами или микроорганизмами, [1] агентами, вызывающими воспаление. [2] Это часть нехирургической пародонтальной терапии. Это помогает создать пародонт , находящийся в состоянии ремиссии пародонтального заболевания. Пародонтальные скалеры и пародонтальные кюретки являются некоторыми из используемых инструментов.
Регулярная неглубокая чистка зубов включает в себя удаление зубного камня, полировку зубов и санацию, если скопилось слишком много зубного камня , но не включает в себя очистку корней.
Зубной налет — это мягкое желтовато-сероватое вещество, которое прилипает к поверхностям зубов, включая съемные и несъемные реставрации. Это организованная биопленка , которая в основном состоит из бактерий в матрице гликопротеинов и внеклеточных полисахаридов. Эта матрица делает невозможным удаление зубного налета полосканием или с помощью спреев. Materia alba похожа на зубной налет, но у нее отсутствует организованная структура зубного налета, и поэтому она легко удаляется полосканиями и спреями.
Хотя у каждого человека есть склонность к образованию зубного налета и белой материи, при регулярной чистке зубов и использовании зубной нити эти организованные колонии бактерий нарушаются и удаляются из полости рта. В целом, чем эффективнее чистка зубов, использование зубной нити и другие методы домашнего ухода за полостью рта, тем меньше зубного налета будет скапливаться на зубах.
Однако, если после 24 часов пребывания в ротовой полости биопленка остается нетронутой чисткой зубов щеткой или зубной нитью, она начинает поглощать минеральные вещества слюны. Благодаря этому поглощению кальция и фосфора из слюны, оральная биопленка трансформируется из мягкой, легко удаляемой формы в твердое вещество, известное как зубной камень . Зубной камень, обычно известный как «зубной камень», обеспечивает основу для новых слоев биопленки зубного налета, на которых они оседают и накапливаются с течением времени. Зубной камень нельзя удалить чисткой зубов щеткой или зубной нитью. [3]
Накопление зубного налета, как правило, наиболее толстое вдоль линии десен. Из-за близости этой области к десневой ткани бактериальный налет начинает раздражать и инфицировать десны. Эта инфекция десен вызывает заболевание десен, известное как гингивит , что буквально означает воспаление десны или десен. Гингивит характеризуется отеком, покраснением и кровоточивостью десен. Это первый шаг к ухудшению здоровья пародонта и единственный шаг, который можно полностью обратить вспять, чтобы восстановить здоровье полости рта. [4]
По мере того как десневая ткань набухает, она больше не обеспечивает эффективную изоляцию между зубом и внешней средой. Между зубом и десной образуется вертикальное пространство, что позволяет новой бактериальной биопленке бляшки начать мигрировать в бороздку или пространство между десной и зубом. У здоровых людей глубина бороздки не превышает 3 мм при измерении пародонтальным зондом. По мере развития стадии гингивита капилляры внутри бороздки начинают расширяться, что приводит к усилению кровотечения при чистке зубов щеткой, зубной нитью или на приеме у стоматолога. Это попытка организма очистить ткани от инфекции. Таким образом, кровотечение обычно считается признаком активной инфекции полости рта. Отек ткани также может привести к более глубокому показанию при пародонтальном зондировании, до 4 мм. На глубине 4 мм или более вертикальное пространство между зубом и окружающей десной становится известным как пародонтальный карман. Поскольку зубная щетка и нить не могут достичь дна десневого кармана глубиной 4–5 мм, бактерии скапливаются в этих местах и имеют возможность размножаться, образуя колонии, вызывающие заболевания пародонта.
После того, как бактериальный налет проник в карман, трансформация биопленки в зубной камень продолжается. Это приводит к изъязвлению слизистой оболочки ткани, что начинает разрушать крепление десны к зубу. Крепление десны начинает ослабевать еще больше, поскольку бактериальный налет продолжает вторгаться в пространство, созданное отеком, который он вызывает. Этот налет в конечном итоге трансформируется в зубной камень, и процесс продолжается, что приводит к отложениям под десной и увеличению глубины кармана. Когда глубина вертикального пространства между зубом и десной достигает 5 мм, происходит изменение. Бактериальная морфология или состав биопленки изменяется с грамположительных аэробных бактерий, обнаруженных в биопленке, расположенной наддеснево или выше линии десен. Заменой этих грамположительных бактерий общей флоры полости рта являются облигатные анаэробные грамотрицательные бактерии. Эти бактерии гораздо более разрушительны по своей природе, чем их аэробные собратья. Клеточные стенки грамотрицательных бактерий содержат эндотоксины, которые позволяют этим организмам разрушать десневую ткань и кость гораздо быстрее. Пародонтит официально начинается, когда эти бактерии начинают действовать, что приводит к потере костной массы. Эта потеря костной массы знаменует переход гингивита в истинное пародонтальное заболевание . Другими словами, термин пародонтальное заболевание может быть синонимом потери костной массы.
Первые признаки повреждения пародонта становятся очевидными на рентгенограммах, когда гребневая кость челюсти начинает становиться притупленной, наклонной или выемчатой на вид. Это разрушение происходит в результате воздействия бактериальных эндотоксинов на костную ткань. Поскольку кость живая, она содержит в себе клетки, которые строят кость, известные как остеобласты , и клетки, которые разрушают кость, называемые остеокластами . Обычно они работают с одинаковой скоростью и поддерживают друг друга в равновесии. Однако при пародонтите химические медиаторы, или побочные продукты, хронического воспаления стимулируют остеокласты, заставляя их работать быстрее, чем клетки, которые строят кость. Конечным результатом является потеря кости, а потеря костной ткани и соединительных тканей называется пародонтозом.
Эти процессы будут продолжаться, нанося больший ущерб, пока не будут удалены инфекционные бактериальные агенты (зубной налет) и местные раздражающие факторы (зубной камень). Для эффективного удаления их на этой стадии процесса заболевания чистка щеткой и зубной нитью уже недостаточны. Это связано с несколькими факторами, наиболее важным из которых является глубина пародонтального кармана. Чистка щеткой и зубной нитью эффективны только для удаления мягкой белой материи и биопленки в наддесневых областях и в карманах глубиной до 3 мм. Даже самая лучшая чистка щеткой и зубной нитью неэффективна для очистки карманов большей глубины и никогда не эффективна для удаления зубного камня. Поэтому для устранения причинных факторов, которые приводят к пародонтиту, часто рекомендуются процедуры удаления зубного камня из глубины кармана и выравнивания корней.
После удаления бактерий и зубного камня из пародонтального кармана ткань может начать заживать. Воспаление рассеивается по мере уменьшения инфекции, позволяя отеку уменьшиться, в результате чего десны снова образуют эффективное уплотнение между корнем зуба и внешней средой. Однако повреждение, вызванное пародонтитом, никогда не заживает полностью. Потеря костной ткани из-за процесса заболевания необратима. Десневая ткань десен также имеет тенденцию страдать от постоянных последствий, когда болезнь достигает определенной точки. Поскольку десневой ткани требуется кость для ее поддержки, если потеря костной ткани была обширной, у пациента будет постоянная рецессия десен и, следовательно, обнажение корней зубов в пораженных областях. Если потеря костной ткани достаточно обширна, зубы могут начать становиться подвижными или расшатываться, и без вмешательства для остановки процесса заболевания они будут потеряны.
Вопреки старым убеждениям, потеря зубов не является нормальной частью старения. Скорее, именно пародонтоз является основной причиной потери зубов у взрослого населения. [ необходима цитата ]
Лечение пародонтита может включать несколько этапов, первый из которых часто требует устранения местных причинных факторов для создания биологически совместимой среды между зубом и окружающими тканями пародонта, деснами и подлежащей костью. При отсутствии лечения хроническое воспаление десен и поддерживающих тканей может повысить риск сердечных заболеваний у человека. [5]
Перед началом этих процедур пациенту обычно делают анестезию в области, предназначенной для инструментальной обработки. Из-за более глубокой природы периодонтальной чистки и выравнивания корней, обычно за один прием очищают либо половину, либо четверть рта. Это позволяет пациенту полностью обезболить необходимую область во время лечения. Обычно не рекомендуется делать полную чистку рта за один прием из-за потенциальных неудобств и осложнений, связанных с анестезией всего рта, например, невозможность есть или пить, вероятность самоповреждения при укусе и т. д.
Как правило, первым шагом является удаление зубного налета, микробной биопленки, с зуба, процедура, называемая скалингом. Сглаживание корня включает в себя сглаживание корня зуба. Эти процедуры могут называться скалингом и сглаживанием корня, пародонтальной чисткой или глубокой чисткой. Все эти названия относятся к одной и той же процедуре. Термин «глубокая чистка» происходит от того факта, что карманы у пациентов с пародонтозом буквально глубже, чем у людей со здоровым пародонтом. Такое скалинг и сглаживание корня могут быть выполнены с использованием ряда стоматологических инструментов, включая ультразвуковые инструменты и ручные инструменты, такие как пародонтальные скалеры и кюретки .
Целью периодонтальной чистки и выравнивания корней является удаление зубного налета и зубного камня (зубного камня), в которых содержатся бактерии, выделяющие токсины, вызывающие воспаление десневой ткани и окружающей кости. Выравнивание часто приводит к удалению части цемента или дентина из зуба. [1]
Удаление прилипшего налета и зубного камня ручными инструментами также может проводиться профилактически у пациентов без заболеваний пародонта. Профилактика подразумевает снятие зубного камня и полировку зубов с целью предотвращения заболеваний полости рта. Полировка не удаляет зубной камень, а только часть зубного камня и пятна, и поэтому должна проводиться только в сочетании с удалением зубного камня.
Часто во время скалирования и выравнивания поверхности корня может использоваться электрическое устройство, известное как ультразвуковой скалер, звуковой скалер или мощный скалер. Ультразвуковые скалеры вибрируют с высокой частотой, помогая удалять пятна, налет и камни. Кроме того, ультразвуковые скалеры создают крошечные пузырьки воздуха с помощью процесса, известного как кавитация. Эти пузырьки выполняют важную функцию для очистки пародонта. Поскольку бактерии, живущие в пародонтальных карманах, в основном являются облигатными анаэробами , то есть неспособными выживать в присутствии кислорода, эти пузырьки помогают их уничтожать. Кислород помогает разрушать мембраны бактериальных клеток и заставляет их лизироваться или разрываться.
Поскольку крайне важно удалить все отложения в каждом пародонтальном кармане, во время этой процедуры особое внимание уделяется деталям. Поэтому, в зависимости от глубины кармана и количества отложений зубного камня по сравнению с мягкими биопленочными отложениями, можно использовать ручные инструменты для завершения тонкого ручного скейлинга, который удаляет все, что оставил ультразвуковой скейлер. В качестве альтернативы можно использовать электрические скейлеры после ручного скейлинга, чтобы рассеять отложения, которые были удалены из зуба или корневой структуры, но остались в пародонтальном кармане.
Звуковые и ультразвуковые скалеры работают от системы, которая заставляет наконечник вибрировать. Звуковые скалеры работают от турбины с воздушным приводом . Ультразвуковые скалеры используют либо магнитострикционные , либо пьезоэлектрические системы для создания вибрации. Магнитострикционные скалеры используют стопку металлических пластин, прикрепленных к наконечнику инструмента. Штабелирование стопки вызывается внешней катушкой, подключенной к источнику переменного тока . Ультразвуковые скалеры также включают в себя выход жидкости или промывание , которое помогает охлаждать инструмент во время использования, а также смывать все нежелательные материалы с зубов и линии десен. Промывание также может использоваться для доставки антимикробных агентов.
Хотя конечный результат ультразвуковых скалеров может быть получен с помощью ручных скалеров, ультразвуковые скалеры иногда быстрее и менее раздражают клиента. Ультразвуковые скалеры создают аэрозоли, которые могут распространять патогены, если клиент является носителем инфекционного заболевания. Исследования расходятся во мнениях относительно того, есть ли разница в эффективности между ультразвуковыми скалерами и ручными инструментами. [6] [7] Особое значение для самих гигиенистов имеет то, что использование ультразвукового скалера может снизить риск повторяющихся стрессовых травм, поскольку ультразвуковые скалеры требуют меньшего давления и повторения по сравнению с ручными скалерами. [8]
Новым дополнением к инструментам, используемым для лечения пародонтита, является стоматологический лазер . Лазеры различной мощности используются для многих процедур в современной стоматологии, включая пломбирование. В пародонтологии лазер может использоваться после снятия зубного камня и выравнивания корня, чтобы способствовать заживлению тканей. [9]
После удаления зубного камня могут быть предприняты дополнительные шаги для дезинфекции тканей пародонта. Оральное орошение тканей пародонта может проводиться с использованием раствора хлоргексидина глюконата , который обладает высокой субстантивностью в тканях полости рта. Это означает, что в отличие от других ополаскивателей, польза которых заканчивается после отхаркивания, активные антибактериальные ингредиенты в хлоргексидина глюконате проникают в ткани и остаются активными в течение определенного периода времени. Несмотря на свою эффективность, хлоргексидина глюконат не предназначен для длительного использования. Недавнее европейское исследование предполагает связь между длительным использованием ополаскивателя и высоким кровяным давлением, что может привести к более высокой частоте сердечно-сосудистых событий. В Соединенных Штатах он доступен только по рецепту врача, и в небольших, редких дозах, как было показано, способствует заживлению тканей после операции. Текущие исследования показывают, что орошение CHX после SC/RP может подавлять повторное прикрепление тканей пародонта. В частности, предотвращая образование фибробластов. При отсутствии противопоказаний можно использовать альтернативное орошение повидон-йодом.
Специфические антибиотики также могут быть помещены в пародонтальный карман после удаления зубного камня и выравнивания корня, чтобы обеспечить дополнительное заживление инфицированных тканей. В отличие от антибиотиков, которые принимаются перорально для достижения системного эффекта, специфические антибиотики помещаются конкретно в область инфекции. Эти антибиотики помещаются непосредственно в пародонтальные карманы и высвобождаются медленно в течение определенного периода времени. Это позволяет лекарству просачиваться в ткани и уничтожать бактерии, которые могут жить в десне, обеспечивая еще большую дезинфекцию и облегчая заживление. Некоторые специфические антибиотики обеспечивают не только это преимущество, но и могут похвастаться дополнительным преимуществом уменьшения глубины кармана. Arestin , популярная специфичная для места марка антибиотика миноциклина, как утверждается, позволяет восстановить по крайней мере 1 мм высоты прикрепления десны.
В случаях тяжелого пародонтита, скалинг и выравнивание корня могут рассматриваться как начальная терапия перед будущими хирургическими потребностями. Дополнительные процедуры, такие как костная пластика , тканевая пластика и/или лоскутная операция десны, проводимая пародонтологом (стоматологом, который специализируется на лечении пародонтита), могут быть необходимы в тяжелых случаях или для пациентов с рефрактерным (рецидивирующим) пародонтитом. [10]
Пациенты с тяжелым или некротическим пародонтитом могут иметь дополнительные этапы лечения. У этих пациентов часто есть генетические или системные факторы, которые способствуют развитию и тяжести их пародонтита. Обычные примеры включают диабет I и II типа, семейный анамнез пародонтита и лиц с ослабленным иммунитетом. У таких пациентов врач может взять образец из карманов, чтобы провести культуру и более специфическую идентификацию и лечение возбудителя. Вмешательство может также включать прекращение приема лекарств, которые способствуют уязвимости пациента, или направление к врачу для лечения существующего, но ранее не леченного состояния, если оно играет роль в процессе пародонтита.
«Традиционная» процедура санации включает четыре сеанса с интервалом в две недели, обрабатывая один квадрант (одну четверть рта) за сеанс. В 1995 году группа в Лёвене предложила обработать весь рот примерно за 24 часа (два сеанса). [11] При использовании ультразвуковых инструментов это называется полной ультразвуковой санацией полости рта (FMUD). Обоснованием полной санации полости рта является то, что очищенные квадранты не будут повторно инфицированы бактериями из еще не очищенных квадрантов. Другие преимущества полной ультразвуковой санации полости рта включают скорость/сокращение времени лечения и снижение потребности в анестезии с эквивалентными результатами по сравнению со скалингом и выравниванием. Одно исследование показало, что среднее время обработки каждого кармана при полной ультразвуковой санации полости рта составило 3,3 минуты, тогда как для скалинга квадранта и выравнивания корня (SRP) потребовалось 8,8 минут на карман. Различия в улучшении не были статистически значимыми. [12] Исследования группы Левена, использовавшие несколько иные протоколы, показали, что одноэтапное лечение (т.е. в течение 24 часов) дало лучшие результаты, чем подход «квадрант за квадрантом» (занимающий шесть недель). Они также заставили пациентов использовать хлоргексидин в течение двух месяцев после лечения. [13]
Другой вопрос в стоматологической чистке заключается в том, сколько цемента или дентина следует удалить с корней. Бактериальное загрязнение поверхностей корней ограничено по глубине, поэтому обширное удаление цемента — как это рекомендуется при традиционном скейлинге и выравнивании корней — не является необходимым для заживления пародонта и формирования нового прикрепления. [14] [7] В отличие от традиционного скейлинга и выравнивания корней, цель некоторых процедур FMUD — нарушить бактериальную биопленку в пародонтальном кармане без удаления цемента. [12] Обычно для выравнивания корней требуется использование ручных инструментов, таких как специализированные стоматологические кюретки, вместо наконечников скейлера, используемых при FMUD для очистки поверхности корня и пародонтального кармана.
Было проведено несколько систематических обзоров эффективности скалинга и выравнивания корней зубов как доказательной стоматологии . Обзор Cochrane , обновленный в 2018 году, рассматривал только скалинг и полировку зубов, но не выравнивание корней. [1] После изучения двух исследований с 1711 участниками они пришли к выводу, что обычное лечение скалингом и полировкой у взрослых без тяжелого пародонтита практически не влияет на гингивит , глубину зондирования или качество жизни в полости рта по сравнению с отсутствием планового ухода. [1] Было обнаружено, что инструкции по гигиене полости рта также помогают. Еще один неубедительный обзор скалинга и полировки (без выравнивания) был опубликован Британской стоматологической ассоциацией в 2015 году. [15]
Обширный обзор, который включал выравнивание корней, был опубликован Канадским агентством по лекарственным средствам и технологиям в здравоохранении в 2016 году. [16] Он сделал ряд выводов, в том числе (1) в пяти рандомизированных контролируемых испытаниях скейлинг и выравнивание корней «было связано с уменьшением зубного налета по сравнению с исходным уровнем через один месяц, три месяца или шесть месяцев»; и (2) четыре исследования проанализировали изменения индекса десны (GI) по сравнению с исходным уровнем и «обнаружили значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем в группе скейлинга и выравнивания корней через три месяца и шесть месяцев». В этом исследовании также обсуждались основанные на доказательствах рекомендации по частоте скейлинга с выравниванием корней и без него для пациентов как с хроническим пародонтитом, так и без него. Группа, которая подготовила один из основных систематических обзоров, использованных в канадском обзоре 2016 года, опубликовала рекомендации, основанные на своих выводах. [17] Они рекомендуют рассматривать скейлинг и выравнивание корней (SRP) в качестве первоначального лечения для пациентов с хроническим пародонтитом. Они отмечают, что «сила рекомендации ограничена, поскольку SRP считается эталонным стандартом и, таким образом, используется в качестве активного контроля для пародонтологических исследований, и существует мало исследований, в которых исследователи сравнивают SRP с отсутствием лечения». Однако они добавляют, что «выравнивание корня... несет риск повреждения поверхности корня и потенциально вызывает чувствительность зубов или корня. Обычно ожидаемые побочные эффекты после процедуры SRP включают дискомфорт».
Трещины эмали, ранний кариес и реставрации из смолы могут быть повреждены во время удаления зубного камня. Исследование, проведенное в 2018 году, рекомендовало, чтобы состояние зубов и реставраций было определено до проведения процедур ультразвукового удаления зубного камня. [18]
Процедура удаления зубного камня и выравнивания поверхности корня считается эффективной, если пациент впоследствии способен поддерживать здоровье пародонта без дальнейшей потери костной ткани или прикрепления зубов, а также если она предотвращает повторное инфицирование пародонтальными патогенами . [19]
Долгосрочная эффективность скалинга и выравнивания корней зависит от ряда факторов. К этим факторам относятся соблюдение пациентом режима, прогрессирование заболевания на момент вмешательства, глубина зондирования и анатомические факторы, такие как бороздки в корнях зубов, вогнутости и вовлечение в фуркацию, которые могут ограничить видимость глубоких камней и остатков.
Прежде всего, удаление зубного камня и выравнивание корней — это процедура, которую необходимо выполнять тщательно и с вниманием к деталям, чтобы обеспечить полное удаление всех зубных отложений и налета с пораженных участков. Если эти возбудители не удалить, болезнь будет продолжать прогрессировать, что приведет к дальнейшему повреждению. В случаях легкого или умеренного пародонтита удаление зубного камня и выравнивание корней может дать превосходные результаты, если процедура будет тщательной. По мере того, как пародонтит становится тяжелее, инфекция разрушает все большее количество поддерживающей кости. Клинически это иллюстрируется углублением пародонтальных карманов, предназначенных для очистки и дезинфекции во время процедуры. Как только глубина пародонтальных карманов превышает 6 мм, эффективность удаления отложений начинает снижаться, а вероятность полного заживления после одной процедуры также начинает снижаться. Чем серьезнее инфекция до вмешательства, тем больше усилий требуется, чтобы остановить ее развитие и вернуть пациента к здоровью. Заболевшие карманы более 6 мм можно устранить с помощью пародонтальной лоскутной операции, проводимой стоматологом-пародонтологом. [20]
Хотя заживление мягких тканей начнется сразу после удаления микробной биопленки и зубного камня, вызывающих заболевание, удаление зубного камня и выравнивание корней — это только первый шаг в остановке процесса заболевания. После первичной очистки и дезинфекции всех пораженных участков необходимо предотвратить повторное возникновение инфекции. Поэтому соблюдение пациентом предписаний является самым важным фактором, оказывающим наибольшее влияние на успех или неудачу пародонтологического вмешательства. Сразу после лечения пациенту необходимо будет поддерживать отличный уход за полостью рта дома. При правильном домашнем уходе, который включает в себя, но ни в коем случае не ограничивается чисткой зубов дважды в день в течение 2–3 минут, ежедневной чисткой зубной нитью и использованием ополаскивателя для полости рта, увеличивается вероятность эффективного заживления после удаления зубного камня и выравнивания корней. Для этого успеха необходимы приверженность и усердие в тщательном выполнении ежедневных процедур гигиены полости рта. Если пациент не изменит факторы, которые позволили заболеванию начаться, например, не будет пользоваться зубной нитью или будет чистить зубы только один раз в день, инфекция, скорее всего, повторится.
Процесс, который позволяет формировать глубокие пародонтальные карманы, не происходит за одну ночь. Поэтому нереалистично ожидать, что ткань полностью заживет за столь же короткий период времени. Улучшение прикрепления десны может происходить медленно с течением времени, и постоянные профилактические визиты к пародонтологу обычно рекомендуются каждые три-четыре месяца для поддержания здоровья. [21] Частота этих последующих визитов имеет ключевое значение для сохранения результатов первоначального скейлинга и выравнивания корней, особенно в первый год сразу после лечения.
Поскольку у пациента все еще могут быть карманы, которые превосходят эффективную очищающую способность щетки или зубной нити, для долгосрочного успеха их лечения они должны возвращаться каждые 90 дней, чтобы убедиться, что эти карманы остаются свободными от отложений. Пациентам следует объяснить, что 90 дней — это не произвольный интервал; через 90 дней заживление, которое стало возможным благодаря удалению зубного камня и выравниванию корней, будет завершено. Это позволит врачу повторно измерить глубину карманов, чтобы определить, было ли вмешательство успешным. На этом приеме будет обсуждаться прогресс, а также любой рефрактерный пародонтит. Через 90 дней после первоначального удаления зубного камня и выравнивания корней пародонтальные бактерии, если таковые остались, снова достигнут своей полной силы. Поэтому, если останутся области заболевания, врач снова очистит их и может ввести больше антибиотика, специфичного для конкретного участка. Кроме того, этот прием позволяет пересмотреть домашний уход или необходимые дополнения или обучение.
