Процедурная седация и анальгезия ( PSA ) — это метод, при котором седативный/диссоциативный препарат вводится, как правило, вместе с анальгезирующим препаратом, для проведения нехирургических процедур на пациенте. Общая цель — вызвать снижение уровня сознания, сохраняя при этом способность пациента дышать самостоятельно. Защитные рефлексы дыхательных путей не нарушаются этим процессом [1] , поэтому эндотрахеальная интубация не требуется. PSA обычно используется в отделении неотложной помощи, в дополнение к операционной.
Эта техника часто используется в отделении неотложной помощи для выполнения болезненных или неприятных процедур. Обычные цели включают:
Нет никаких абсолютных причин, которые немедленно исключают пациента из получения PSA. Однако возраст пациента, сопутствующие заболевания или признаки затрудненного дыхания являются важными факторами. [ необходима цитата ]
Хотя для PSA нет возрастных ограничений, у пожилых людей больше шансов на осложнения, такие как более длительное, чем предполагалось, время седации, повышенная чувствительность к лекарствам, побочные эффекты лекарств и более высокие, чем ожидалось, уровни лекарств из-за трудностей с их выведением. Чтобы помочь снизить риск осложнений, рассмотрите менее агрессивный подход к PSA, включая начало с меньшей дозы, чем у не пожилых пациентов, медленное введение лекарств, менее частое введение повторных доз лекарств. [3]
Пациенты с серьезными заболеваниями имеют больше шансов на негативные побочные эффекты после получения ПСА. Примерами сопутствующих заболеваний являются сердечная недостаточность, ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания. Используйте классификацию ASA для прогнозирования риска серьезных осложнений от ПСА у пациента, таких как гипотония или угнетение дыхания. Как правило, пациенты с классом ASA III или выше более склонны к развитию таких осложнений. Подобно ранее описанному, рассмотрите возможность начать с меньшей дозы, давая лекарство медленно и давая повторные дозы лекарств реже, чтобы снизить риск осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями. [3]
Дыхательные пути оцениваются по способности пациента или способности врача оксигенировать (подавать кислород) или вентилировать (выдыхать углекислый газ). Примерами сложных дыхательных путей являются пациент с толстой шеей/ожирением, структурные аномалии головы и шеи и заболевания легких. Проблема не в том, что пациент не будет адекватно реагировать на лекарства, как в случае с пожилыми пациентами или пациентами с сопутствующими заболеваниями, а в том, что в случае осложнения врачу будет сложнее защитить дыхательные пути пациента и спасти его от осложнений. Обычно рекомендуется рассмотреть альтернативы ПСА, если у пациента оценивается сложная дыхательная система. Такие меры, как снижение начальной дозы, медленная дача лекарств и более редкая повторная дозировка, не изменят риск осложнений ПСА у пациента с трудными дыхательными путями. [3]
Хотя процедурная седация часто используется для избежания вмешательства на дыхательных путях, седация является континуумом, и пациент может легко соскользнуть в более глубокое состояние. По этой причине врач, который проводит PSA, должен быть готов заботиться о пациенте, по крайней мере, на один уровень седации больше, чем предполагалось. [1] Для того чтобы сделать это, практикующий врач должен уметь распознавать уровень седации и понимать возрастающий кардиопульмонарный риск, связанный с более глубокой седацией. [4]
Американское общество анестезиологов определяет континуум седации следующим образом: [5]
Существует еще один тип седации, известный как диссоциативная седация. Она вызывает глубокую амнезию, но допускает спонтанное дыхание, кардиопульмональную стабильность и рефлексы дыхательных путей. Кетамин — это широко используемый препарат, который может вызывать этот тип седации. [4]
Пропофол [6] — это небарбитуратное производное, которое, как полагают, действует путем стимуляции ингибирующих рецепторов ГАМК и блокирования возбуждающих рецепторов NMDA . Для того, чтобы пропофол начал действовать, требуется 40 секунд, а эффект длится шесть минут. [3] Пропофол обладает как седативным, так и амнестическим эффектом, но не обеспечивает анальгезии. К побочным эффектам, на которые следует обратить внимание, относятся гипотензия (низкое кровяное давление) и угнетение дыхания, проявляющееся в виде небольшого снижения уровня насыщения кислородом. Пропофол также болезнен при внутривенном введении, поэтому лидокаин обычно используется в качестве предварительной обработки, чтобы помочь уменьшить боль, связанную с введением пропофола. [ сомнительно – обсудить ] Кроме того, он [ требуется разъяснение ] обладает противорвотными свойствами, которые также полезны при таких типах процедур. [7]
Этомидат — производное имидазола, обычно используемое для индукции общей анестезии. Эффект наступает почти сразу, в течение 5–15 секунд, и длится 5–15 минут. [3] Этомидат оказывает только седативное действие; он не обеспечивает облегчение боли. Побочные эффекты этомидата включают миоклонию (непроизвольное подергивание мышц) и угнетение дыхания. Одним из основных преимуществ этомидата является то, что он не вызывает сердечно-сосудистой или дыхательной нестабильности. [7] Это делает его потенциально более предпочтительным выбором для людей с уже более низким артериальным давлением.
Мидазолам [6] — бензодиазепин , который действует путем стимуляции ингибирующих рецепторов ГАМК. Эффекты проявляются в течение 2–5 минут и длятся 30–60 минут. [7] [3] Его основным эффектом является анксиолизис, помогающий уменьшить чувство тревоги, и амнестический эффект, помогающий пациенту забыть воспоминания, связанные с процедурой. Он не обеспечивает анальгезии, поэтому его обычно использовали с фентанилом для эффективного ПСА перед пропофолом и этомидатом. Мидазолам накапливается в жировых тканях организма, поэтому возможным осложнением является длительная седация. В результате пожилые люди, люди с ожирением и люди с заболеваниями почек или печени более уязвимы к длительной седации мидазоламом. Угнетение дыхания также связано с мидазоламом при назначении в высоких дозах.
Кетамин является диссоциативным седативным средством, то есть он переносит пациента в состояние сознания, подобное сну. Эффекты наступают в течение 30 секунд и длятся 5–20 минут. [7] Кетамин обладает седативными, анальгетическими и амнестическими свойствами, но большая часть его применения сегодня сосредоточена на анальгезии. Некоторые из преимуществ кетамина заключаются в том, что он не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей пациента, поддерживает тонус мышц верхних дыхательных путей и позволяет дышать спонтанно. Распространенным побочным эффектом кетамина являются реакции пробуждения. Пациент может стать дезориентированным, впасть в транс или испытать галлюцинации. Хотя эти реакции обычно доброкачественные, они также могут пугать пациента. Другие зарегистрированные осложнения включают учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, тошноту, рвоту и ларингоспазм, но обычно в контексте манипуляций с ротоглоткой.
Дексмедетомидин — более новый препарат, используемый в этом процессе. Это альфа-2-адренергический агонист, который вызывает седацию и обладает некоторыми анальгетическими свойствами. Он оказывает минимальное влияние на дыхательную функцию. Он будет влиять на сердечную функцию по мере увеличения дозы. [7]
Опиоиды используются для подавления боли, действуя в первую очередь на μ-опиоидные рецепторы (MOR) в дополнение к различным другим опиоидным рецепторам, расположенным в центральной нервной системе . Они вызывают некоторую дозозависимую кардиопульмональную супрессию. [7] Они обладают свойствами, вызывающими привыкание, и привели к эпидемии опиоидов . При использовании для процедурной седации их начинают с низкой дозы, а затем титруют для достижения желаемого эффекта. [1]
Фентанил — синтетический опиоид, в 75–125 раз сильнее морфина [3] , который действует путем активации опиоидных рецепторов в нервной системе. Его действие начинается через 2–3 минуты и длится 30–60 минут. Фентанил обеспечивает анальгезирующие и седативные свойства; он не обладает амнестическим эффектом. Он обычно использовался с мидазоламом для эффективного PSA до пропофола и этомидата. Основным осложнением фентанила является угнетение дыхания, которое может усугубляться при приеме с другими седативными средствами.
Кетамин , как указано выше, обладает как анальгетическими, так и седативными свойствами и может быть полезен в качестве альтернативного анальгетика; было обнаружено, что небольшие дозы кетамина безопаснее фентанила при использовании в сочетании с пропофолом. [8]
Любой пациент, подвергающийся анестезии, должен быть предварительно оценен на предмет риска с использованием системы классификации, например, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA). В дополнение к предварительной оценке, история болезни пациента должна быть рассмотрена с особым вниманием к истории анестезии. Эти вещи вносят вклад в систему классификации физического состояния ASA . Эта система начинается с ASA 1, что соответствует здоровому человеку, и продолжается до ASA 6, что соответствует человеку со смертью мозга. [4] Безопасно проводить седацию в отделении неотложной помощи у пациентов с ASA 1 или 2. Если у пациента ASA 3 или 4, могут потребоваться дополнительные ресурсы, например, человек с большей подготовкой в области процедурной седации, анестезиолог. [1] Кроме того, перед тем, как квалифицированный специалист по анестезиологии выполнит PSA, должно быть заполнено информированное согласие . [4]
Оценка дыхательных путей является одной из важнейших частей физического осмотра, когда она проводится в рамках предпроцедурной подготовки. Всегда существует риск того, что пациент находится под более сильным седативным воздействием, чем предполагалось, и, следовательно, ему потребуется какое-либо вмешательство в дыхательные пути. Поэтому анестезиолог должен провести обследование дыхательных путей, которое включает оценку по шкале Маллампати , оценку открывания рта и тиреоментальное расстояние . Если считается, что у пациента затрудненные дыхательные пути, должны быть достаточные ресурсы на случай необходимости вмешательства в дыхательные пути. К ним относятся такие вещи, как глайдоскоп , оптический фиброскоп и интубационная ларингеальная маска для дыхательных путей . [4]
Важно отслеживать показатели жизнедеятельности пациента, особенно насыщение кислородом и артериальное давление [1] при введении ПСА, чтобы обеспечить адекватную кардиопульмональную функцию. Мониторы также полезны для безопасности ПСА. К ним относятся мониторинг сердца, такой как электрокардиограмма, пульсоксиметрия, манжета для измерения артериального давления и монитор углекислого газа в конце выдоха. [4] [9] Глубокая седация, приводящая к угнетению дыхания, может вызвать некоторые количественные изменения этих мониторов, поэтому важно следить за ними. Одной из первых вещей, которые можно увидеть, является повышение уровня углекислого газа в конце выдоха. Это происходит задолго до падения насыщения кислородом . В зависимости от того, насколько существенно угнетение дыхания, врач может использовать дополнительный кислород или другие вмешательства в дыхательные пути, чтобы стабилизировать пациента. [4] Визуальная оценка также является важной частью ПСА. Чтобы количественно оценить уровень сознания, врач использует различные уровни стимуляции и наблюдает за реакцией пациента.
Существует теоретическое опасение, что выполнение PSA у пациента с пищей в желудке может увеличить риск аспирации. В настоящее время нет никаких доказательств, позволяющих предположить клинически значимый риск аспирации содержимого желудка при выполнении PSA у пациента с недавним приемом пищи. Фактически, есть доказательства, позволяющие предположить, что в большинстве случаев голодание не требуется для предотвращения аспирации. [10] Однако, когда это возможно, голодание все же предпочтительнее. [1] Для большинства препаратов пациент не должен был ничего есть в течение как минимум шести часов. Прозрачные жидкости можно принимать за два часа до процедуры. Можно рассмотреть возможность использования кетамина, если существует высокий риск аспирации, учитывая, что кетамин не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей. Однако в условиях отделения неотложной помощи PSA обычно вводят, не дожидаясь полных шести часов, если только нет явных доказательств того, что пациент не сможет поддерживать проходимость дыхательных путей самостоятельно. [11]
Существует несколько критериев выписки пациента, прошедшего процедурную седацию. Время восстановления пациента, чтобы быть готовым к выписке, варьируется, но обычно составляет 60–120 минут. Критерии следующие:
PSA может вызывать несколько осложнений. К ним относятся аллергические реакции, чрезмерная седация, угнетение дыхания и гемодинамические эффекты. Они обычно зависят от используемого седативного агента. Некоторые агенты с большей вероятностью вызывают осложнения, чем другие, но все седативные агенты могут вызывать осложнения, если их использовать неправильно. Титрование является распространенной методикой, используемой для уменьшения этих осложнений. Кроме того, некоторые агенты имеют антагонисты, агенты отмены, которые могут использоваться для отмены эффектов или уменьшения количества седации. Кроме того, назначается человек, который будет контролировать состояние пациента и должен уметь распознавать осложнения PSA. Его способность предупреждать других и реагировать соответствующим образом снижает осложнения. [1]
Было высказано некоторое сопротивление методам седации, используемым вне операционной неанестезиологами. [13]