Спленэктомия – это хирургическая процедура , при которой частично или полностью удаляется селезенка . Селезенка является важным органом с точки зрения иммунологической функции из-за ее способности эффективно уничтожать инкапсулированные бактерии . Таким образом, удаление селезенки сопряжено с риском развития обширной постспленэктомической инфекции , неотложной медицинской помощи и быстро смертельного заболевания, вызванного неспособностью иммунной системы организма должным образом бороться с инфекцией после спленэктомии или асплении . [1]
Общие показания к спленэктомии включают травмы , опухоли , спленомегалию или гематологические заболевания, такие как серповидно-клеточная анемия или талассемия . [2]
Селезенка – это орган, расположенный в брюшной полости рядом с желудком . Он состоит из красной пульпы , которая фильтрует кровь, удаляя инородные материалы, поврежденные и изношенные эритроциты . Он также функционирует как место хранения железа , эритроцитов и тромбоцитов . Остальная часть (~25%) селезенки известна как белая пульпа и функционирует как большой лимфатический узел , являющийся крупнейшим вторичным лимфоидным органом в организме. [3] Помимо нормальной лимфатической функции, белая пульпа содержит макрофаги селезенки , которые особенно хорошо уничтожают ( фагоцитоз ) инкапсулированные бактерии , такие как Streptococcus pneumoniae . [4] Также известно, что селезенка функционирует как место развития новых эритроцитов из их предшественников гемопоэтических стволовых клеток, особенно в ситуациях, когда костный мозг , нормальное место для этого процесса, был скомпрометирован из-за расстройство, такое как лейкемия . Селезенка увеличивается при различных состояниях, таких как малярия , мононуклеоз и чаще всего при раке лимфатических сосудов , например, лимфоме или лейкемии .
Его удаляют в следующих случаях:
Классической причиной травматического повреждения селезенки является удар по животу во время спортивных соревнований. В случаях, когда селезенка увеличена из-за болезни (мононуклеоз), такие простые действия, как наклон через стойку или напряжение во время дефекации, могут вызвать разрыв.
Лапароскопия является предпочтительной процедурой в тех случаях, когда селезенка не слишком велика и когда процедура является плановой. Открытую операцию проводят при травмах или увеличении селезенки . Любой метод представляет собой серьезную операцию и проводится под общей анестезией . Вакцинацию против S. pneumoniae , H. influenza и N. meningitidis следует проводить до операции, если это возможно, чтобы свести к минимуму вероятность подавляющей постспленэктомической инфекции (OPSI), быстро развивающегося и крайне смертельного типа септицемии . Селезенка расположена и отсоединена от своих артерий . Связки, удерживающие селезенку на месте, желудочно-селезеночная связка , селезеночно-почечная связка и селезеночно-ободочная связка , рассекаются и орган удаляется. В некоторых случаях обнаруживают одну или несколько добавочных селезенок , которые также удаляют во время операции. Разрезы закрывают и при наличии показаний оставляют дренаж. При необходимости образцы тканей отправляются в лабораторию на анализ. [ нужна цитата ]
Спленэктомия вызывает повышенный риск сепсиса , особенно подавляющего сепсиса после спленэктомии из-за инкапсулированных микроорганизмов, таких как S. pneumoniae и Haemophilus influenzae , которые больше не поддаются уничтожению. [4] Было обнаружено, что риск приобретения сепсиса в 10–20 раз выше у пациента, подвергшегося спленэктомии, по сравнению с пациентом, не подвергшимся спленэктомии, что может привести к смерти, особенно у маленьких детей. [6] Поэтому пациентам вводят пневмококковую конъюгированную вакцину (Превнар) , Hib-вакцину и менингококковую вакцину после операции (см. аспления ). Эти бактерии часто вызывают боль в горле в нормальных условиях, но после спленэктомии, когда инфицирующие бактерии не могут быть адекватно опсонизированы , инфекция становится более тяжелой. [ нужна цитата ]
Спленэктомия также увеличивает тяжесть бабезиоза . Пациенты, подвергшиеся спленэктомии, более восприимчивы к заражению бабезиозом и могут умереть в течение пяти-восьми дней после появления симптомов. [7] У них тяжелая гемолитическая анемия, и иногда была зарегистрирована гепатомегалия . Уровни паразитемии могут достигать 85% у пациентов без селезенки по сравнению с 1–10% у людей с селезенкой и эффективной иммунной системой. [8]
После спленэктомии может наблюдаться увеличение количества лейкоцитов в крови. [9] После спленэктомии количество тромбоцитов может подняться до аномально высокого уровня ( тромбоцитоз ), что приводит к повышенному риску образования потенциально смертельных тромбов . После спленэктомии может наблюдаться легкий тромбоцитоз из-за отсутствия секвестрации и разрушения тромбоцитов, которые обычно осуществляются селезенкой. Кроме того, спленэктомия может привести к небольшому увеличению выработки тромбоцитов в костном мозге. В норме эритроциты сохраняются и удаляются из циркулирующей крови селезенкой, включая удаление поврежденных эритроцитов. Однако после спленэктомии отсутствие селезенки означает, что эта функция не может выполняться, поэтому поврежденные эритроциты будут продолжать циркулировать в крови и могут выделять вещества в кровь. Если эти поврежденные эритроциты обладают прокоагулянтной активностью, то вещества, которые они выделяют, могут привести к развитию прокоагулянтного состояния, что может вызвать тромбоэмболические явления, например легочную эмболию, тромбоз воротной вены и тромбоз глубоких вен. [6] Существует также предположение, что пациенты после спленэктомии могут подвергаться повышенному риску развития впоследствии диабета . [10] Спленэктомия также может привести к хронической нейтрофилии . У пациентов со спленэктомией в мазках крови обычно обнаруживаются тельца Хауэлла-Джолли [11] [12] и реже тельца Хайнца . [13] Тельца Гейнца обычно обнаруживаются в случаях G6PD ( глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ) и хронических заболеваний печени . [14]
Спленэктомия также приводит к значительному снижению частоты В-клеток памяти. [15] 28-летнее наблюдение за 740 ветеранами Второй мировой войны , которым удалили селезенку на поле боя, показало значительное увеличение обычной смертности от пневмонии (6 смертей вместо ожидаемых 1,74) и увеличение смертности от пневмонии. ишемическая болезнь сердца (41 смерть вместо ожидаемых 30,26), но не от других заболеваний. [16]
Большую часть защитных функций селезенки можно сохранить, если оставить небольшое количество селезенки. [17] Там, где это клинически целесообразно, в настоящее время часто предпринимаются попытки выполнить хирургическую субтотальную (частичную) спленэктомию [18] или частичную эмболизацию селезенки . [19] В частности, хотя вакцинация и антибиотики обеспечивают хорошую защиту от риска асплении, они не всегда доступны в более бедных странах. [20] Однако, поскольку сохраненной ткани селезенки может потребоваться некоторое время, чтобы обеспечить полную защиту, было рекомендовано провести предоперационную вакцинацию. [21]