Надмыщелковый перелом плечевой кости — это перелом дистального отдела плечевой кости чуть выше локтевого сустава. Перелом обычно поперечный или косой и выше медиального и латерального мыщелков и надмыщелков . Этот тип перелома встречается относительно редко у взрослых, но является наиболее распространенным типом перелома локтя у детей. [1] У детей многие из этих переломов не смещены и могут быть вылечены с помощью гипсования. Некоторые из них угловые или смещенные и лучше всего лечатся хирургическим путем. У детей большинство из этих переломов можно эффективно лечить с ожиданием полного выздоровления. [2] Некоторые из этих травм могут быть осложнены плохим заживлением или сопутствующими повреждениями кровеносных сосудов или нервов с серьезными осложнениями.
Ребенок будет жаловаться на боль и отек над локтем сразу после травмы с потерей функции пораженной верхней конечности. Позднее начало боли (через несколько часов после травмы) может быть вызвано мышечной ишемией (снижением снабжения кислородом). Это может привести к потере мышечной функции. [3]
Важно проверить жизнеспособность пораженной конечности после травмы. Клинические параметры, такие как температура конечностей (теплая или холодная), время наполнения капилляров , насыщение кислородом пораженной конечности, наличие дистальных пульсов (лучевой и локтевой пульсы), оценка периферических нервов (лучевой, срединный и локтевой нервы) и любые раны, которые могут указывать на открытый перелом . Следует провести допплеровскую ультрасонографию , чтобы определить кровоток пораженной конечности, если дистальные пульсы не пальпируются. Передняя межкостная ветвь срединного нерва чаще всего повреждается при задне-боковом смещении дистального отдела плечевой кости, поскольку проксимальный фрагмент смещается передне-медиально. Об этом свидетельствует слабость руки со слабым знаком «ОК» при физическом осмотре (невозможно сделать знак «ОК»; вместо этого выполняется пинцетный захват). Лучевой нерв будет поврежден, если дистальный отдел плечевой кости смещен задне-медиально. Это происходит потому, что проксимальный фрагмент будет смещен в передне-боковом направлении. Локтевой нерв чаще всего повреждается при флексионном типе травмы, поскольку он пересекает локоть ниже медиального надмыщелка плечевой кости. [3]
Сморщенность, ямочка или кровоподтек кожи непосредственно перед дистальным отделом плечевой кости являются признаком затрудненной репозиции, поскольку проксимальный фрагмент мог уже проникнуть в плечевую мышцу и подкожный слой кожи. [3]
Отек и повреждение сосудов после перелома могут привести к развитию синдрома сдавления , который приводит к долгосрочному осложнению контрактуры Фолькмана (фиксированное сгибание локтя, пронация предплечья, сгибание запястья и разгибание пястно -фалангового сустава ). Поэтому для предотвращения этого типа осложнений показана ранняя хирургическая репозиция. [3]
Дистальный отдел плечевой кости растет медленно после перелома (составляет всего 10–20 % продольного роста плечевой кости), поэтому существует высокая вероятность неправильного сращения, если надмыщелковый перелом не исправлен надлежащим образом. Такое неправильное сращение может привести к деформации cubitus varus . [ необходима цитата ]
Тип разгибания надмыщелковых переломов плечевой кости обычно возникает в результате падения на вытянутую руку, что обычно приводит к принудительному переразгибанию локтя. Локтевой отросток действует как точка опоры, которая фокусирует нагрузку на дистальный отдел плечевой кости (надмыщелковая область), предрасполагая дистальный отдел плечевой кости к перелому. Надмыщелковая область подвергается ремоделированию в возрасте от 6 до 7 лет, что делает эту область тонкой и склонной к переломам. Важные артерии и нервы ( срединный нерв , лучевой нерв , плечевая артерия и локтевой нерв ) расположены в надмыщелковой области и могут вызывать осложнения, если эти структуры повреждены. Наиболее уязвимой структурой для повреждения является срединный нерв. [3] Между тем, тип сгибания надмыщелкового перелома плечевой кости встречается реже. Он происходит при падении на кончик локтя или падении с рукой, вывернутой за спину. Это вызывает передний вывих проксимального фрагмента плечевой кости. [4]
Надмыщелковый перелом плечевой кости диагностируется с помощью рентгена, и травмированная конечность будет обследована для оценки окружающих мягких тканей, нейроваскулярного статуса и выявления любых других повреждений в пораженной области. [5] Боль, отек и деформация около локтя или области руки являются обычным явлением, а кровотечение около перелома может привести к выпоту в локтевом суставе. При сильном смещении может быть передняя ямка от проксимального конца кости, застрявшая в двуглавой мышце. Кожа обычно не повреждена. Если есть разрыв, который сообщается с местом перелома, это открытый перелом, который увеличивает риск инфекции. При переломах со значительным смещением конец кости может быть зажат в двуглавой мышце, что приводит к напряжению, вызывающему вмятину на коже, что называется «признаком сморщивания». [ необходима цитата ]
Необходимо оценить состояние сосудов, включая теплоту и перфузию руки, время наполнения капилляров и наличие пальпируемого лучевого пульса. Состояние сосудов конечности классифицируется как «нормальное», «без пульса с (теплой, розовой) перфузируемой рукой» или «без пульса–бледное (неперфузируемое)» (см. «нейроваскулярные осложнения» ниже).
Неврологический статус должен быть оценен, включая сенсорную и двигательную функцию лучевого, локтевого и срединного нервов (см. «нейроваскулярные осложнения» ниже). Неврологические нарушения обнаруживаются у 10-20% пациентов. [6] Наиболее часто повреждается срединный нерв (в частности, передняя межкостная часть срединного нерва). Повреждения локтевого и лучевого нервов встречаются реже.
Диагноз подтверждается рентгенографией . Необходимо получить переднезаднюю (AP) и боковую проекцию локтевого сустава. Любые другие места боли, деформации или болезненности также должны потребовать рентгенографии этой области. Также следует сделать рентген предплечья (AP и боковую) из-за частой связи надмыщелковых переломов с переломами предплечья. В идеале следует использовать шину для иммобилизации локтя при сгибании на 20–30 градусов, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кровеносных сосудов и нервов во время проведения рентгенографии. Шинирование места перелома с полным сгибанием или разгибанием локтя не рекомендуется, поскольку это может растянуть кровеносные сосуды и нервы над фрагментами кости или может вызвать ущемление этих структур в месте перелома. [3]
В зависимости от возраста ребенка, части кости все еще будут развиваться и, если они еще не кальцинированы, не будут видны на рентгеновских снимках. Головка плечевой кости окостеневает первой в возрасте одного года. Головка лучевой кости и медиальный надмыщелок плечевой кости начинают окостеневать в возрасте 4–5 лет, за ними следуют блок плечевой кости и локтевой отросток в возрасте 8–9 лет, а латеральный надмыщелок плечевой кости окостеневает в возрасте 10 лет. [3]
Угол переноса можно оценить с помощью прямой проекции локтя, посмотрев на угол Баумана. [3] Существует два определения угла Боумана:
Первое определение угла Баумана — это угол между линией, параллельной продольной оси диафиза плечевой кости, и линией, проведенной вдоль латерального надмыщелка. [ необходима ссылка ]
Другое определение угла Баумана также известно как плече- капителлярный угол. Это угол между линией, перпендикулярной длинной оси плечевой кости и пластинкой роста латерального мыщелка . Сообщаемые нормальные значения угла Баумана находятся в диапазоне от 9 до 26°. [7] Угол более 10° считается приемлемым. [7]
При боковом исследовании локтя следует обращать внимание на пять рентгенологических признаков: симптом «слезы», передняя плечевая линия, венечная линия, симптом «рыбьего хвоста» и симптом жировой подушки/паруса (передний и задний). [3] [8]
Симптом «слезы» — симптом «слезы» виден на обычной рентгенограмме, но нарушается при надмыщелковом переломе. [8]
Передняя плечевая линия - это линия, проведенная вниз вдоль передней части плечевой кости на боковой проекции, и она должна проходить через среднюю треть головки плечевой кости . [9] Если она проходит через переднюю треть головки плечевой кости, это указывает на смещение дистального фрагмента назад. [8]
Знак жировой подушки/знак паруса — несмещенный перелом может быть трудно идентифицирован, и линия перелома может быть не видна на рентгеновских снимках. Однако наличие суставного выпота полезно для идентификации несмещенного перелома. Кровотечение из перелома расширяет суставную капсулу и визуализируется на боковой проекции как более темная область спереди и сзади, и известно как знак паруса . [8]
Венечная линия - линия, проведенная вдоль передней границы венечного отростка локтевой кости , должна касаться передней части латерального мыщелка плечевой кости. Если латеральный мыщелок оказывается позади этой линии, это указывает на смещение латерального мыщелка назад. [8]
Симптом рыбьего хвоста — дистальный фрагмент повернут в сторону от проксимального фрагмента, поэтому острые концы проксимального фрагмента напоминают форму рыбьего хвоста. [8]
Варианты лечения надмыщелковых переломов плечевой кости различаются в зависимости от того, смещена ли кость (изменяется ее положение) или нет (см. раздел классификации выше). [1]
Несмещенные или минимально смещенные переломы можно лечить с помощью шины выше локтя с сгибанием на 90 градусов в течение 3 недель. Ортопедического гипса и сильного сгибания следует избегать, чтобы предотвратить синдром сдавления и сосудистые нарушения. В случае, если варус места перелома составляет более 10 градусов по сравнению с нормальным локтем, рекомендуется закрытая репозиция и чрескожная фиксация с помощью рентгеновского усилителя изображения в операционной . В одном исследовании у тех детей, которым была сделана чрескожная фиксация, иммобилизация с помощью задней шины и повязки для руки привела к более раннему возобновлению активности по сравнению с иммобилизацией с помощью воротника и манжетной повязки. Оба метода дают схожие показатели боли и уровень активности через две недели лечения. [3]
Переломы Гартланда II типа требуют закрытой репозиции и гипсования при сгибании на 90 градусов. Чрескожная фиксация штифтом требуется, если для поддержания репозиции требуется сгибание более чем на 90 градусов. Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией штифтом имеет низкий уровень осложнений. Закрытую репозицию можно выполнить, применяя тракцию вдоль длинной оси плечевой кости с локтем в слегка согнутом состоянии. Полное разгибание локтя не рекомендуется, поскольку нейроваскулярные структуры могут зацепиться за проксимальный фрагмент плечевой кости. Если есть подозрение, что проксимальный отдел плечевой кости проколол плечевую мышцу, вместо этого следует применить постепенное вытяжение за проксимальный отдел плечевой кости. После этого репозиция может быть выполнена посредством гиперфлексии локтя, что можно сделать с локтевым отростком, толкающим вперед. Если дистальный фрагмент вращается внутрь, можно применить маневр репозиции с дополнительным напряжением, приложенным к медиальному локтю, с одновременной пронацией предплечья. [3]
Gartland III и IV нестабильны и склонны к нейроваскулярным повреждениям. Поэтому закрытая или открытая репозиция вместе с чрескожной фиксацией штифтом в течение 24 часов является предпочтительным методом лечения с низким уровнем осложнений. Боковое вытяжение прямой рукой может быть безопасным методом лечения переломов Gartland типа III. Хотя переломы Gartland типа III со смещением дистального фрагмента кзади медиально можно репонировать с помощью закрытой репозиции и гипсования, переломы со смещением кзади латерально лучше фиксировать чрескожной фиксацией штифтом. [3]
Чрескожное крепление штифтов обычно вводится по медиальной или латеральной стороне локтя под контролем рентгеновского усилителя изображения. Риск повреждения нерва при введении медиальных и латеральных штифтов в 1,8 раза выше, чем при введении только латеральных штифтов. Однако введение медиальных и латеральных штифтов способно стабилизировать переломы более эффективно, чем введение только латеральных штифтов. Поэтому введение медиальных и латеральных штифтов следует выполнять с осторожностью, чтобы не повредить нервы вокруг области локтя. [3]
Чрескожное сшивание следует проводить, когда закрытая манипуляция не приводит к репозиции, нестабильный перелом после закрытой репозиции, неврологический дефицит возникает во время или после манипуляции переломом, и требуется хирургическое обследование для определения целостности кровеносных сосудов и нервов. При открытых переломах следует проводить хирургическую обработку раны , чтобы предотвратить любую инфекцию в локтевом суставе. Все переломы типа II и III, требующие сгибания локтя более чем на 90° для поддержания репозиции, необходимо фиксировать чрескожным сшиванием. Все переломы типа IV надмыщелковой плечевой кости нестабильны, поэтому требуют чрескожного сшивания. Кроме того, любая политравма с множественными переломами одной и той же стороны, требующая хирургического вмешательства, является еще одним показанием для чрескожного сшивания. [3]
Для обычных смещенных надмыщелковых переломов, требующих чрескожной фиксации штифтом, рентгенографическую оценку и клиническую оценку можно отложить до удаления штифта. Штифты удаляют только тогда, когда нет болезненности в области локтя через 3–4 недели. После удаления штифта можно начинать мобилизацию локтя. [3]
Отсутствие лучевого пульса отмечается в 6–20% случаев надмыщелковых переломов. Это связано с тем, что плечевая артерия часто повреждается при переломах Гартланда II и III типов, особенно когда дистальный фрагмент смещен задне-латерально (проксимальный фрагмент смещен передне-медиально). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что если у ребенка паралич срединного нерва, его неврологическое восстановление происходит быстрее, полнее и вероятнее, если выполняется открытая репозиция и исследование нерва. [10] Если оперирующие хирурги выбирают выполнение закрытой репозиции и чрескожной k-проводки при наличии неврологического (и/или сосудистого) дефицита, а пульс не восстанавливается немедленно или неврологический дефицит не восстанавливается, то показано срочное хирургическое исследование. [3] У пациентов с «розовой, но безпульсовой рукой» (отсутствие пульса на лучевой артерии, но очевидная перфузия в конечностях) после успешной репозиции и чрескожной фиксации нет уверенности относительно идеального лечения, поэтому следует рассмотреть возможность проведения визуализации или хирургического исследования [11] с учетом риска контрактуры Фолькмана.
Надмыщелковые переломы плечевой кости обычно встречаются у детей в возрасте от 5 до 7 лет (90% случаев), после переломов ключицы и предплечья. Чаще всего они встречаются у мальчиков, составляя 16% всех детских переломов и 60% всех детских переломов локтя. Механизм травмы чаще всего связан с падением на вытянутую руку. [3] Тип травмы разгибание (70% всех переломов локтя) встречается чаще, чем тип травмы сгибание (от 1% до 11% всех травм локтя). [4] Травма часто возникает на недоминантной части конечности. Тип травмы сгибание чаще встречается у детей старшего возраста. Открытые переломы могут возникать в 30% случаев. [3]
![Передняя плечевая линия (черная линия) с нормальной зоной, проходящей через головку плечевой кости, окрашена в зеленый цвет у 4-летнего ребенка.[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c9/Anterior_humeral_line.jpg/1280px-Anterior_humeral_line.jpg)
![Передняя плечевая линия не является надежной у детей с редким окостенением головки мыщелка, как, например, у этого 6-месячного ребенка.[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a3/Anterior_humeral_line_in_a_6_month_old_child.jpg/1280px-Anterior_humeral_line_in_a_6_month_old_child.jpg)
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )