Торакотомия

Хирургическая процедура для доступа к внутренней части грудной клетки.

Торакотомия — это хирургическая процедура для получения доступа в плевральное пространство грудной клетки . ^[1] Она выполняется хирургами (врачами скорой помощи или парамедиками при определенных обстоятельствах ) для получения доступа к органам грудной клетки, чаще всего к сердцу , легким или пищеводу , или для доступа к грудной аорте или переднему отделу позвоночника (последнее может быть необходимо для доступа к опухолям в позвоночнике). Торакотомия — это первый шаг в торакальных операциях, включая лобэктомию или пневмонэктомию при раке легких или для получения грудного доступа при серьезной травме .

Подходы

Существует множество различных хирургических подходов к выполнению торакотомии. Некоторые распространенные формы торакотомии включают:

• Заднебоковая торакотомия является наиболее распространенным и традиционным подходом для получения доступа к грудной клетке. Это разрез через межреберное пространство на спине, который часто расширяется с помощью реберных расширителей . Для этого подхода пациент должен быть помещен в положение лежа на боку. Все точки давления должны быть подбиты. Подушку следует поместить между двумя ногами. Обе руки следует согнуть и удерживать в «позе молитвы». Валик можно поместить под пятое межреберное пространство или стол можно сломать на том же уровне, чтобы широко открыть межреберное пространство для легкого доступа. ^[2] Это очень распространенный подход при операциях на легких или заднем средостении , включая пищевод . При выполнении через пятое межреберное пространство он обеспечивает оптимальный доступ к воротам легкого ( легочной артерии и легочной вене ) и поэтому считается подходом выбора при резекции легкого ( пневмонэктомии и лобэктомии ). Другой вариант — «щадящая заднебоковая торакотомия», которая сохраняет широчайшую мышцу спины и зубчатую мышцу. Это приводит к меньшей дисфункции плеча, а также позволяет использовать эти мышцы в будущем в случае осложнения. ^{[3] [4]}
• Переднебоковая торакотомия выполняется на передней грудной стенке. Разрез кожи выполняется, начиная с задней подмышечной линии перед верхушкой лопатки по направлению к субмаммарной складке. Передние межреберные промежутки шире задних, поэтому обеспечивают лучшую экспозицию, сводя к минимуму необходимость в избыточном разведении ребер. Это дает очень адекватную экспозицию легких, перикарда и диафрагмы. Левая переднебоковая торакотомия является разрезом выбора для открытого массажа грудной клетки, критического маневра в лечении травматической остановки сердца .
• Двусторонняя передняя торакотомия с поперечной стернотомией или разрезом «ракушка» является разрезом выбора для двусторонней трансплантации легких. ^[5] Это также ценный инструмент в травматологических условиях. ^[6] Большие опухоли средостения, распространяющиеся как на половину грудной клетки, так и на двусторонние опухоли легких также легко доступны через разрез «ракушка». ^[7]
• Торакотомия по Ашрафи была разработана для обеспечения быстрого доступа к сердцу и перикарду через разрез, который состоит из переднего грудного разреза, следующего в вертикальном направлении вдоль реберно-хрящевого (реберно-хрящевого) соединения. ^[8]

После завершения хирургической процедуры грудная клетка закрывается. Одна или несколько грудных дренажных трубок — с одним концом внутри открытой плевральной полости , а другим, погруженным в физиологический раствор внутри герметичного контейнера, образуя герметичную дренажную систему — необходимы для удаления воздуха и жидкости из плевральной полости , предотвращая развитие пневмоторакса или гемоторакса .

Осложнения

Помимо пневмоторакса , осложнения торакотомии включают утечки воздуха, инфекцию , кровотечение и дыхательную недостаточность . ^[9] Послеоперационная боль носит универсальный и интенсивный характер, обычно требуя использования опиоидных анальгетиков для смягчения, а также препятствуя восстановлению дыхательной функции. Параплегия, осложняющая торакотомию, встречается редко, но катастрофично. ^{[10] [11]}

Почти во всех случаях устанавливается одна или несколько грудных дренажных трубок . Эти трубки используются для отвода воздуха и жидкости до тех пор, пока пациент не поправится достаточно, чтобы вытащить их (обычно несколько дней). Если эти грудные дренажные трубки засоряются, могут возникнуть такие осложнения, как пневмоторакс , напряженный пневмоторакс или подкожная эмфизема . ^[12] Кроме того, такие осложнения, как плевральный выпот или гемоторакс, могут возникнуть, если грудные дренажные трубки не дренируют жидкость вокруг легкого в плевральном пространстве после торакотомии. ^[13] Клиницисты должны следить за засорением грудных дренажных трубок , поскольку эти трубки имеют тенденцию закупориваться фибринозным материалом или сгустком в послеоперационный период, и когда это происходит, возникают осложнения.

Боль после торакотомии можно лечить с помощью блокады нерва , известной как ромбовидная межреберная блокада . ^[14] В долгосрочной перспективе может развиться послеоперационная хроническая боль, известная как синдром боли после торакотомии, и может длиться от нескольких лет до всей жизни. Лечение для облегчения боли при этом состоянии включает внутригрудную блокаду нерва/опиаты и эпидуральную анестезию , хотя результаты различаются от человека к человеку и зависят от множества факторов. Недавний обзор Кокрейна пришел к выводу, что существуют доказательства среднего качества, что региональная анестезия может снизить риск развития постоянной послеоперационной боли в течение трех-18 месяцев после торакотомии. ^[15]

НДС

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) является менее инвазивной альтернативой торакотомии в отдельных случаях, как и лапароскопическая хирургия . После VATS-лобэктомии наблюдается меньше послеоперационных осложнений и лучшая долгосрочная выживаемость по сравнению с открытой торакотомической лобэктомией при НМРЛ. VATS-лобэктомия не ставит под угрозу безопасность пациента или онкологическую эффективность. ^[16]

Боль после торакотомии

Грудная эпидуральная анальгезия или паравертебральная блокада оказались наиболее эффективными методами контроля боли после торакотомии. Однако противопоказаниями к нейроаксиальной анестезии являются гиповолемия, шок, повышение ВЧД, коагулопатия или тромбоцитопения, сепсис или инфекция в месте пункции. Сравнивая грудную эпидуральную анальгезию и паравертебральную блокаду, паравертебральная блокада снижала риски развития незначительных осложнений, однако паравертебральная блокада была столь же эффективна, как и грудная эпидуральная блокада, в контроле острой боли. ^[17] Чрескожная электрическая стимуляция нервов также оказалась полезной при лечении боли после торакотомии. В частности, было обнаружено, что она является хорошим дополнением при лечении умеренной и сильной боли после торакотомии и эффективна в качестве самостоятельного метода при легкой боли после торакотомии (например, после видеоассистированной торакоскопии). ^[18]

Смотрите также

• Список операций по типу

Ссылки

1. "торакотомия" в Медицинском словаре Дорланда
2. Мартин-Укар А., Соччи Л. (2017). «Торакальные разрезы для открытой хирургии» . Шанхай Грудь . 1 : 20. doi : 10.21037/shc.2017.05.11 .
3. Ziyade S, Baskent A, Tanju S, Toker A, Dilege S (август 2010 г.). «Изокинетическая мышечная сила после торакотомии: стандартная против щадящей мышцы заднебоковой торакотомии». Торакальный и сердечно-сосудистый хирург . 58 (5): 295–298. doi :10.1055/s-0030-1249829. PMID  20680907. S2CID  260341562.
4. Li S, Feng Z, Wu L, Huang Q, Pan S, Tang X, Ma B (июнь 2014 г.). «Анализ 11 испытаний, сравнивающих щадящую мышечную хирургию с заднебоковой торакотомией». The Thoracic and Cardiovascular Surgeon . 62 (4): 344–352. doi :10.1055/s-0033-1337445. PMID  23546873. S2CID  21882249.
5. Macchiarini P, Ladurie FL, Cerrina J, Fadel E, Chapelier A, Dartevelle P (март 1999). «Clamshell или стернотомия для двойной трансплантации легких или комплекса сердце-легкие?». European Journal of Cardio-Thoracic Surgery . 15 (3): 333–339. doi : 10.1016/s1010-7940(99)00009-3 . PMID  10333032.
6. Germain A, Monod R (1956). "[Двусторонняя поперечная передняя торакотомия со стернотомией; показания и техника]". Journal de Chirurgie . 72 (8–9): 593–611. PMID  13367123.
7. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG, McCormack PM, Rusch VW, Burt ME, Martini N (июль 1994 г.). «Разрез ракушкой: улучшенный подход к двусторонней легочной и средостенной опухоли». Анналы торакальной хирургии . 58 (1): 30–2, обсуждение 33. doi : 10.1016/0003-4975(94)91067-7. PMID  8037555.
8. Ашрафиан Х, Афанасиу Т (декабрь 2010 г.). «Экстренная догоспитальная торакотомия на месте происшествия: новый метод». Collegium Antropologicum . 34 (4): 1449–1452. PMID  21874737.
9. Sengupta S (сентябрь 2015 г.). «Послеоперационные легочные осложнения после торакотомии». Indian Journal of Anaesthesia . 59 (9): 618–626. doi : 10.4103/0019-5049.165852 . PMC 4613409. PMID 26556921  . 
10. Attar S, Hankins JR, Turney SZ, Krasna MJ, McLaughlin JS (июнь 1995 г.). «Параплегия после торакотомии: отчет о пяти случаях и обзор литературы». Анналы торакальной хирургии . 59 (6): 1410–5, обсуждение 1415–6. doi : 10.1016/0003-4975(95)00196-R . PMID  7771819.
11. Brodbelt AR, Miles JB, Foy PM, Broome JC (март 2002 г.). «Интраспинальная окисленная целлюлоза (Surgicel) вызывает отсроченную параплегию после торакотомии — отчет о трех случаях». Annals of the Royal College of Surgeons of England . 84 (2): 97–99. PMC 2503802. PMID  11995773 . 
12. Джавадпур Х., Сидху П., Люк ДА. (2003). «Бронхоплевральный свищ после пневмонэктомии». Irish Journal of Medical Science . 172 (1): 13–15. doi :10.1007/BF02914778. PMID  12760456. S2CID  37409582.
13. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC (октябрь 1972 г.). «Плевральные выпоты: диагностическое разделение транссудатов и экссудатов». Annals of Internal Medicine . 77 (4): 507–513. doi :10.7326/0003-4819-77-4-507. PMID  4642731.
14. Ökmen K (апрель 2019 г.). «Эффективность ромбовидной межреберной блокады для анальгезии после торакотомии». Корейский журнал боли . 32 (2): 129–132. doi :10.3344/kjp.2019.32.2.129. PMC 6549589. PMID  31091512 . 
15. Weinstein EJ, Levene JL, Cohen MS, Andreae DA, Chao JY, Johnson M и др. (июнь 2018 г.). «Местные анестетики и регионарная анестезия в сравнении с традиционной анальгезией для профилактики постоянной послеоперационной боли у взрослых и детей». База данных систематических обзоров Cochrane . 6 (6): CD007105. doi :10.1002/14651858.CD007105.pub4. PMC 6377212. PMID  29926477 . 
16. Аль-Амери М., Бергман П., Франко-Сереседа А., Сартипи У. (июнь 2018 г.). «Видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия против открытой торакотомии: шведское общенациональное когортное исследование». Журнал торакальных заболеваний . 10 (6): 3499–3506. doi : 10.21037/jtd.2018.05.177 . PMC 6051874. PMID  30069346 . 
17. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, Wilson MJ, Gao Smith F, et al. (Cochrane Anaesthesia Group) (февраль 2016 г.). «Паравертебральная блокада против грудной эпидуральной анестезии у пациентов, перенесших торакотомию». База данных систематических обзоров Cochrane . 2 (2): CD009121. doi :10.1002/14651858.CD009121.pub2. PMC 7151756. PMID  26897642 . 
18. Феррейра, ФК и др. Оценка эффектов чрескожной электронейростимуляции (TENS) при анальгезии после торакотомии. Rev Bras Anestesiol. 2011 сентябрь-октябрь;61(5):561-7, 308-10. doi :10.1016/S0034-7094(11)70067-8.

Внешние ссылки

• Медиа, связанные с торакотомией на Wikimedia Commons