Блоковый нерв ( / ˈ t r ɒ k l ɪər / ), [1] ( дословно шкивовидный нерв) также известный как четвертый черепной нерв , черепной нерв IV , или CN IV , является черепным нервом , который иннервирует одну мышцу - верхнюю косую мышцу глаза (которая действует через шкивовидный блок ). В отличие от большинства других черепных нервов, блоковый нерв является исключительно двигательным нервом ( соматический эфферентный нерв).
Блоковый нерв уникален среди черепных нервов по нескольким параметрам:
Верхняя косая мышца, которую иннервирует блоковый нерв, заканчивается сухожилием, которое проходит через фиброзную петлю, блок , расположенную спереди на медиальной стороне глазницы. Trochlea на латыни означает «шкив»; таким образом, четвертый нерв также назван в честь этой структуры. Слова trochlea и trochlear ( / ˈ t r ɒ k l i ə / , / ˈ t r ɒ k l i ər / ) происходят от древнегреческого τροχιλέα trokhiléa , «шкив; блочное оборудование».
Блоковый нерв обеспечивает двигательную иннервацию верхней косой мышцы глаза [2], скелетной мышцы; таким образом, блоковый нерв несет аксоны общего соматического эфферентного типа . [ необходима цитата ]
Каждый блоковый нерв берет начало из блокового ядра в медиальной части среднего мозга . Из своих соответствующих ядер два блоковых нерва затем направляются в дорсальном направлении через вещество среднего мозга, окруженное околоводопроводным серым веществом , пересекаясь (перекрещиваясь) внутри среднего мозга, прежде чем выйти из дорсальной части среднего мозга [3] [4] чуть ниже нижнего холмика . [4] Таким образом, каждый блоковый нерв идет по контралатеральной стороне, сначала проходя латерально (в сторону), а затем вперед вокруг моста , [3] затем направляясь вперед к глазу в субарахноидальном пространстве . Он проходит между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией . Затем он пронзает твердую мозговую оболочку чуть ниже свободного края намета мозжечка , близко к пересечению прикрепленного края намета и в пределах миллиметров от заднего клиновидного отростка . [5] Он проходит по наружной стенке пещеристого синуса . [2] Наконец, он входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу . [2]
Человеческий блоковый нерв происходит из базальной пластинки эмбрионального среднего мозга . [ необходима ссылка ]
Повреждение блокового нерва вызывает слабость движения глаз вниз с последующей вертикальной диплопией (двоение зрения). Пораженный глаз смещается вверх относительно нормального глаза из-за не встречающих сопротивления действий оставшихся экстраокулярных мышц. Пациент видит два поля зрения (по одному от каждого глаза), разделенных по вертикали. Чтобы компенсировать это, пациенты учатся наклонять голову вперед (подтягивать подбородок), чтобы снова свести поля вместе — объединить два изображения в одно поле зрения. Это объясняет «удрученный» вид пациентов с параличами «патического нерва».
Паралич блокового нерва также влияет на торсию (вращение глазного яблока в плоскости лица). Торсия — это нормальная реакция на наклон головы вбок. Глаза автоматически вращаются в равном и противоположном направлении, так что ориентация окружающей среды остается неизменной — вертикальные предметы остаются вертикальными.
Слабость инторсии приводит к торсионной диплопии, при которой одновременно видны два разных поля зрения, наклоненных друг относительно друга. Чтобы компенсировать это, пациенты с параличом блокового нерва наклоняют голову в противоположную сторону, чтобы объединить два изображения в одно поле зрения.
Характерный внешний вид пациентов с параличом четвертого нерва (голова наклонена в сторону, подбородок втянут) предполагает диагноз, но необходимо исключить другие причины. Например, кривошея может вызывать похожий внешний вид.
Клинические синдромы могут быть обусловлены как периферическими, так и центральными поражениями.
Периферическое поражение — это повреждение пучка нервов, в отличие от центрального поражения, которое является повреждением трохлеарного ядра. Острые симптомы, вероятно, являются результатом травмы или заболевания, тогда как хронические симптомы, вероятно, являются врожденными.
Наиболее распространенной причиной острого паралича четвертого нерва является травма головы. [6] Даже относительно незначительная травма может временно растянуть четвертый нерв (путем временного смещения ствола мозга относительно заднего клиновидного отростка). Пациенты с незначительным повреждением четвертого нерва будут жаловаться на «размытое» зрение. Пациенты с более обширным повреждением будут замечать выраженную диплопию и ротационные (торсионные) нарушения полей зрения. Обычным клиническим течением является полное выздоровление в течение недель или месяцев.
Изолированное повреждение четвертого нерва может быть вызвано любым процессом, который растягивает или сдавливает нерв. Генерализованное повышение внутричерепного давления — гидроцефалия , псевдоопухоль головного мозга , кровоизлияние , отек — повлияет на четвертый нерв, но отводящий нерв (VI) обычно поражается первым (вызывая горизонтальную диплопию , а не вертикальную диплопию ). Инфекции ( менингит , опоясывающий лишай ), демиелинизация ( рассеянный склероз ), диабетическая невропатия и болезнь кавернозного синуса могут поражать четвертый нерв, как и орбитальные опухоли и синдром Толосы-Ханта . В целом, эти заболевания поражают и другие черепные нервы. Изолированное повреждение четвертого нерва в этих условиях встречается редко.
Наиболее распространенной причиной хронического паралича четвертого нерва является врожденный дефект, при котором развитие четвертого нерва (или его ядра) является ненормальным или неполным. Врожденные дефекты могут быть замечены в детстве, но незначительные дефекты могут не проявляться до взрослой жизни, когда компенсаторные механизмы начинают давать сбой. Врожденные параличи четвертого нерва поддаются хирургическому лечению.
Центральное повреждение – повреждение блокового ядра. Оно затрагивает контралатеральный глаз. Ядра других черепных нервов обычно затрагивают ипсилатеральные структуры (например, зрительные нервы – черепные нервы II – иннервируют оба глаза).
Блоковое ядро и его аксоны в стволе мозга могут быть повреждены инфарктами, кровоизлияниями , артериовенозными мальформациями , опухолями и демиелинизацией . Сопутствующее повреждение других структур обычно доминирует в клинической картине.
Четвертый нерв является одним из конечных общих путей для корковых систем, которые контролируют движение глаз в целом. Корковый контроль движения глаз ( саккады , плавное слежение, аккомодация ) включает сопряженный взгляд , а не одностороннее движение глаз.
Блоковый нерв тестируется путем изучения действия его мышцы, верхней косой. Действуя самостоятельно, эта мышца опускает и отводит глазное яблоко. Однако движения глаза экстраокулярными мышцами являются синергетическими (работают вместе). Поэтому блоковый нерв тестируется, когда пациента просят посмотреть «вниз и внутрь», поскольку вклад верхней косой мышцы в этом движении наибольший. Распространенные виды деятельности, требующие такого типа сходящегося взгляда, — чтение газеты и спуск по лестнице. Диплопия, связанная с этими видами деятельности, может быть начальным симптомом паралича четвертого нерва.
Тест наклона головы Альфреда Бельшовского — это тест на паралич верхней косой мышцы, вызванный повреждением IV черепного нерва (блокового нерва).
Гомологичные блоковые нервы встречаются у всех челюстных позвоночных . Уникальные особенности блокового нерва, включая его дорсальный выход из ствола мозга и его контралатеральную иннервацию, наблюдаются в примитивном мозге акул. [7]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
