Ларингоскопия ( / ˌ l ær ɪ ŋ ˈ ɡ ɒ s k ə p i / ) — эндоскопия гортани , части горла . Это медицинская процедура, которая используется для получения изображения, например, голосовых складок и голосовой щели . Ларингоскопия может выполняться для облегчения интубации трахеи во время общей анестезии или сердечно-легочной реанимации или для хирургических операций на гортани или других частях верхнего трахеобронхиального дерева .
Прямая ларингоскопия проводится (обычно) у пациента , лежащего на спине; ларингоскоп вводится в рот с правой стороны и переворачивается влево, чтобы захватить и вывести язык из поля зрения, и, в зависимости от типа используемого лезвия, вводится либо спереди, либо сзади надгортанника , а затем поднимается движением вверх и вперед («от себя и к крыше»). Это движение делает возможным обзор голосовой щели . Эта процедура выполняется в операционной с полной подготовкой к реанимационным мероприятиям для борьбы с респираторным дистрессом. Существует не менее десяти различных типов ларингоскопов, используемых для этой процедуры, каждый из которых имеет специализированное применение для отоларинголога и логопеда. Эта процедура чаще всего используется анестезиологами для эндотрахеальной интубации под общим наркозом, а также при прямой диагностической ларингоскопии с биопсией. Она крайне неудобна и обычно не выполняется у пациентов в сознании или у пациентов с неповрежденным рвотным рефлексом . [ необходима ссылка ]
Непрямая ларингоскопия выполняется всякий раз, когда врач визуализирует голосовые связки пациента с помощью средств, отличных от получения прямой линии зрения (например, зеркало). Для интубации это облегчается с помощью фибробронхоскопов, видеоларингоскопов, фиброоптических стилетов и зеркальных или призматических оптически усиленных ларингоскопов. [ необходима цитата ]
Некоторые историки (например, Морелл Маккензи ) приписывают изобретение ларингоскопа Бенджамину Гаю Бабингтону (1794–1866), который называл свое устройство «глоттископом». [1] Филипп фон Боццини (1773–1809) [2] [3] и Гариньяр де ла Тур были другими ранними врачами, которые использовали ротовые зеркала для осмотра ротоглотки и гортаноглотки . [4]
В 1854 году педагог по вокалу Мануэль Гарсия (1805–1906) стал первым человеком, который увидел функционирующую голосовую щель и гортань у живого человека. Гарсия разработал инструмент, который использовал два зеркала, для которых Солнце служило внешним источником света . [5] [6] Используя это устройство, он смог наблюдать за работой своего собственного голосового аппарата и верхней части своей трахеи. Он представил свои выводы в Королевском обществе Лондона в 1855 году . [7] [8]
Все предыдущие наблюдения за голосовой щелью и гортанью проводились под непрямым зрением (с использованием зеркал) до 23 апреля 1895 года, когда Альфред Кирштейн (1863–1922) из Германии впервые описал прямую визуализацию голосовых связок. Кирштейн выполнил первую прямую ларингоскопию в Берлине, используя эзофагоскоп, который он модифицировал для этой цели; он назвал это устройство аутоскопом . [ 9] Считается, что смерть в 1888 году императора Фридриха III [10] побудила Кирштейна разработать аутоскоп. [11]
В 1913 году Шевалье Джексон был первым, кто сообщил о высоком уровне успеха использования прямой ларингоскопии в качестве средства интубации трахеи. [12] Джексон представил новое лезвие ларингоскопа, которое имело источник света на дистальном конце, а не проксимальный источник света, используемый Кирштейном. [13] Это новое лезвие включало компонент, который оператор мог выдвинуть, чтобы освободить место для прохода эндотрахеальной трубки или бронхоскопа. [14]
В том же году Генри Харрингтон Джейнвэй (1873–1921) опубликовал результаты, которых он достиг, используя другой новый ларингоскоп, который он недавно разработал. [15] Американский анестезиолог, работавший в больнице Белвью в Нью-Йорке , Джейнвэй считал, что прямая интратрахеальная инсуффляция летучих анестетиков обеспечит улучшенные условия для хирургии носа , рта и горла . Имея это в виду, он разработал ларингоскоп, предназначенный исключительно для интубации трахеи. Подобно устройству Джексона, инструмент Джейнвэя включал дистальный источник света. Однако уникальным было включение батарей в рукоятку, центральная выемка на лезвии для удержания трахеальной трубки на средней линии ротоглотки во время интубации и небольшой изгиб дистального конца лезвия, чтобы помочь направить трубку через голосовую щель. Успех этой конструкции привел к ее последующему использованию в других типах хирургии. Таким образом, Джейнвэй сыграла важную роль в популяризации широкого использования прямой ларингоскопии и интубации трахеи в практике анестезиологии. [11]
Подавляющее большинство интубаций трахеи подразумевает использование смотрового инструмента того или иного типа. С момента его введения Кирштейном в 1895 году [9] обычный ларингоскоп был самым популярным устройством, используемым для этой цели. Сегодня обычный ларингоскоп состоит из рукоятки, содержащей батареи с источником света , и набора сменных лезвий .
В ранних ларингоскопах использовался прямой «клинок Мэгилла» , и эта конструкция до сих пор является стандартной конструкцией ветеринарных ларингоскопов; однако лезвие трудно контролировать у взрослых людей, и оно может оказывать давление на блуждающий нерв , что может привести к неожиданным спонтанным сердечным аритмиям у взрослых.
В настоящее время в продаже имеются два основных типа клинков ларингоскопа: изогнутый и прямой. Клинок Macintosh является наиболее широко используемым из изогнутых клинков ларингоскопа, [16] в то время как клинок Miller [17] является самым популярным типом прямого клинка. [18] Клинки ларингоскопа Miller и Macintosh доступны в размерах от 0 (неонатальный) до 4 (крупный взрослый). Существует много других типов изогнутых и прямых клинков (например, Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple и т. д.) с такими принадлежностями, как зеркала для увеличения поля зрения и даже порты для подачи кислорода . Эти специальные клинки в первую очередь предназначены для использования анестезиологами , чаще всего в операционной. [19] Кроме того, парамедики обучаются использовать прямую ларингоскопию для оказания помощи при интубации в полевых условиях.
Лезвие Macintosh располагается в валлекуле , спереди от надгортанника , поднимая его из зрительного пути, в то время как лезвие Miller располагается сзади от надгортанника, захватывая его, одновременно обнажая голосовую щель и голосовые связки. Неправильное использование может привести к травме передних резцов ; правильная техника заключается в том, чтобы одновременно смещать подбородок вверх и вперед, а не использовать лезвие как рычаг, а зубы — как точку опоры .
Лезвия Miller, Wisconsin, Wis-Hipple и Robertshaw обычно используются для младенцев. С помощью этих лезвий легче визуализировать голосовую щель у младенцев, чем с помощью лезвия Macintosh, из-за большего размера надгортанника по сравнению с голосовой щелью.
Помимо обычных ларингоскопов, было разработано много других устройств в качестве альтернативы прямой ларингоскопии. К ним относятся ряд непрямых фиброоптических смотровых ларингоскопов, таких как гибкий фибробронхоскоп . Гибкий фибробронхоскоп или риноскоп можно использовать для диагностики в амбулаторных условиях или для интубации трахеи. Пациент может оставаться в сознании во время процедуры, так что голосовые связки можно наблюдать во время фонации . Хирургические инструменты, пропущенные через эндоскоп, можно использовать для выполнения таких процедур, как биопсия подозрительных масс. Эти инструменты стали незаменимыми в сообществах отоларингологии , пульмонологии и анестезиологии .
Другие доступные волоконно-оптические устройства включают Bullard, [24] UpsherScope, [25] [26] и WuScope. [27] Эти устройства широко используются для интубации трахеи, особенно в условиях сложной интубации (см. ниже).
Обычный прямой ларингоскоп использует линию обзора, обеспечиваемую жестким инструментом для просмотра с подсветкой на лезвии или внутриротовой части, что требует прямого обзора целевой гортани; этот обзор четко виден в 80-90% попыток. Частая неспособность прямой ларингоскопии обеспечить адекватный обзор для интубации трахеи привела к разработке альтернативных устройств, таких как освещенный стилет и ряд непрямых волоконно-оптических ларингоскопов для просмотра, таких как фиброскоп , Буллард, Апшер и Вускоп. Хотя эти устройства могут быть эффективной альтернативой прямой ларингоскопии, каждое из них имеет определенные ограничения, и ни одно из них не является эффективным при всех обстоятельствах. Одним из важных ограничений, обычно связанных с этими устройствами, является запотевание линзы . [28] В попытке устранить некоторые из этих ограничений Джон Бералл, нью-йоркский терапевт и врач неотложной помощи , в 1998 году разработал прямой видеоларингоскоп с экраном камеры. Первый настоящий видеоларингоскоп Glidescope был произведен в 1999 году, а серийная версия с углом 60 градусов, встроенным нагревателем и настраиваемым экраном была впервые продана в декабре 2000 года. Настоящий видеоларингоскоп имеет камеру на лезвии без промежуточных волоконно-оптических компонентов. Эта концепция важна, поскольку проще производить и обрабатывать полученные изображения с CMOS-камер. Интегрированная камера приводит к ряду недорогих вариантов, которые невозможны с гибридными волоконно-оптическими устройствами.
В 2001 году GlideScope (разработанный сосудистым и общим хирургом Джоном Алленом Пейси) стал первым коммерчески доступным видеоларингоскопом. Он включает в себя цифровую камеру высокого разрешения , подключенную видеокабелем к ЖК-монитору высокого разрешения . Его можно использовать для интубации трахеи для обеспечения контролируемой искусственной вентиляции легких , а также для удаления инородных тел из дыхательных путей. GlideScope обязан своими превосходными результатами сочетанию пяти ключевых факторов:
Интубацию трахеи с помощью GlideScope можно облегчить с помощью стилета Verathon, жесткого стилета, изогнутого для соответствия углу наклона лезвия в 60°. [29] Для достижения 99%-ной успешности интубации с помощью GlideScope оператору необходимо приобрести новый набор навыков работы с этим стилетом.
В исследовании 2003 года авторы отметили, что GlideScope обеспечивал адекватный обзор голосовой щели (степень I-II по Кормаку и Лехану) [30] [31] даже когда оси ротовой полости, глотки и гортани не могли быть оптимально выровнены из-за наличия шейного воротника . Несмотря на это существенное ограничение, среднее время интубации трахеи с помощью GlideScope составляло всего 38 секунд. [29] В 2005 году было опубликовано первое крупное клиническое исследование, сравнивающее GlideScope с обычным ларингоскопом. Из 133 пациентов, которым были выполнены как Glidescope, так и обычная ларингоскопия, отличное или хорошее воздействие на гортань было получено у 124/133 (93%) пациентов с ларингоскопией Glidescope, по сравнению с только 98/133 (74%) пациентов с обычной ларингоскопией. Интубация прошла успешно у 128/133 (96%) пациентов, прошедших ларингоскопию с помощью Glidescope. [32] Эти ранние результаты показывают, что это устройство может быть полезной альтернативой при лечении сложных случаев интубации трахеи.
Позже команда разработчиков Verathon создала видеоларингоскоп Ranger для ВВС США , который теперь переносится в службы неотложной помощи и военные службы. Затем серия GlideScope Cobalt представила одноразовый вариант, который охватывает вес от 1000 граммов до патологического ожирения и успешно применяется при многих синдромах дыхательных путей. GlideScope Ranger — это вариант, предназначенный для использования при догоспитальном управлении дыхательными путями, включая воздушные, наземные и морские применения. Это устройство весит 1,5 фунта, является водонепроницаемым и может летать на высоте до 20 000 футов. GlideScope Cobalt — это вариант, который имеет многоразовую видеокамеру со светоизлучающим сердечником, который имеет одноразовую или одноразовую внешнюю оболочку для предотвращения перекрестного заражения.
В августе 2009 года команда Verathon сотрудничала с профессором Джоном Сэклзом из отделения неотложной помощи Университета Аризоны, чтобы провести первую в мире интубацию трахеи с помощью технологии телемедицины . Во время этой демонстрации Сэклз и служба телемедицины Университета Аризоны направляли врачей в сельской больнице , когда они проводили интубацию трахеи с использованием GlideScope.
В настоящее время также доступны несколько типов видеоларингоскопов , таких как HEINE visionPRO, Truview PCD-R производства Truphatek Israel, Glidescope, [29] [32] ларингоскоп McGrath, [33] Daiken Medical Coopdech C-scope VLP-100, [34] Storz C-Mac, [35] Pentax-AWS (или Airway Scope), [36] [ 37 ] [38] [39] [40] система интубационного ларингоскопа Video Macintosh (VMS), [41] Berci DCI, [42] и Copilot VL. [43] Эти ларингоскопы используют различные функции, такие как монитор на рукоятке и/или каналы для облегчения направления эндотрахеальной трубки в трахею. Превосходная эффективность видеоларингоскопов при обеспечении проходимости дыхательных путей, когда возможна травма шейного отдела позвоночника, подняла вопрос о том, должны ли эти эндоскопы заменить прямую ларингоскопию при рутинном обеспечении проходимости дыхательных путей. [29] За прошедшие годы накопились дополнительные доказательства в поддержку видеоларингоскопии, указывающие на благоприятный профиль риска для видеоларингоскопов по сравнению с прямыми ларингоскопами. [44]
Другие «неинвазивные» устройства, которые могут быть использованы для помощи при интубации трахеи, — это ларингеальная маска [45] [46] [ 47 ] [ 48] [49] [50] [51] (некоторые типы которых могут использоваться в качестве канала для размещения эндотрахеальной трубки), освещенный стилет [52] [53] и AirTraq . [54] В связи с широкой доступностью таких устройств, метод слепой цифровой интубации [55] трахеи сегодня практикуется редко, хотя он все еще может быть полезен в чрезвычайных ситуациях в сложных условиях, таких как природные или техногенные катастрофы . [56]
Были зарегистрированы случаи легких или тяжелых травм, вызванных грубым и неопытным использованием ларингоскопов. Они включают в себя незначительные повреждения мягких тканей в горле, которые вызывают боль в горле после операции, и серьезные травмы гортани и глотки, которые вызывают постоянные рубцы, язвы и абсцессы, если их не лечить. [ необходима цитата ] Кроме того, существует риск повреждения зубов.
Слово «ларингоскопия» использует сочетание форм ларинго- и -скопии .