Витрэктомия – это операция по удалению части или всего стекловидного тела глаза .
Передняя витрэктомия предполагает удаление небольших порций стекловидного тела из передних структур глаза — часто потому, что они запутались во внутриглазной линзе или других структурах.
Витрэктомия Pars plana — это общий термин для группы операций, выполняемых в более глубокой части глаза, каждая из которых включает удаление части или всего стекловидного тела — прозрачного внутреннего желеобразного вещества глаза.
Еще до нашей эры некоторые хирурги выполняли грубую витрэктомию. Например, голландский хирург Антон Нук (1650–1692) утверждал, что удалил стекловидное тело путем отсасывания у молодого человека с воспаленным глазом. [1] В Бостоне Джон Коллинз Уоррен (1778–1856) выполнил грубую ограниченную витрэктомию по поводу закрытоугольной глаукомы . [2]
Вариантами анестезии при витрэктомии являются общая анестезия , местная анестезия , местная анестезия и внутрикамерная ирригация лидокаином . [ нужна медицинская ссылка ]
Каждый метод анестезии имеет свои преимущества и недостатки, и выбор анестезии будет зависеть от различных факторов, включая выбор хирурга и пациента, заболевание и необходимые дополнительные хирургические этапы. [ нужна цитата ]
Витрэктомия была предложена Робертом Мачемером [3] при участии Томаса М. Оберга-старшего в конце 1969 и начале 1970 годов. Первоначальная цель витрэктомии заключалась в удалении помутневшего стекловидного тела, обычно содержащего кровь. [ нужна цитата ]
Успех этих первых процедур привел к разработке методов и инструментов для удаления помутнений, а также для удаления рубцовой ткани со светочувствительной оболочки глаза — сетчатки — мембранэктомии, чтобы обеспечить пространство для материалов, вводимых в глаз, для повторного прикрепления сетчатки. таких как газы или жидкий силикон, а также для повышения эффективности других хирургических этапов, таких как склеральная пряжка .
Разработку новых инструментов и хирургических стратегий в 1970-х и 1980-х годах возглавлял хирург и инженер Стив Чарльз . [4] Более поздние достижения включают меньшие по размеру и более совершенные инструменты для использования в глазу, инъекции различных лекарств во время операции, чтобы манипулировать отслоенной сетчаткой и приводить ее в правильное положение и отмечать расположение слоев ткани для их удаления, и для долгосрочной защиты от образования рубцовой ткани. Существует несколько технологий и систем для лечения витрэктомии. [5]
Дополнительные хирургические этапы, используемые в рамках современной операции витрэктомии, могут включать:
Мембранэктомия – удаление слоев нездоровой ткани сетчатки с помощью мелких инструментов, таких как щипцы (крошечные захватывающие инструменты), пики (миниатюрные крючки) и вискодиссекция (разделение слоев ткани струями жидкости). Этот слой нездоровой ткани представляет собой называется эпиретинальной мембраной и может возникнуть у любого человека, но чаще встречается у пожилых людей или у людей, перенесших ранее заболевания глаз или хирургические операции на глазах. [6] Если у пациента имеется эпиретинальная мембрана и он также жалуется на такие симптомы, как снижение остроты зрения, в дополнение к витрэктомии выполняется мембранэктомия. Осложнения этого дополнительного этапа аналогичны осложнениям стандартной процедуры витрэктомии. [6]
Обмен жидкости/воздуха – введение воздуха в глаз для удаления внутриглазной жидкости из заднего сегмента глазного яблока при сохранении внутриглазного давления для временного удержания сетчатки на месте или закрытия отверстий в сетчатке. Давление воздуха носит временный характер, поскольку задний сегмент вскоре снова наполнится жидкостью.
Воздухо-газообмен . В некоторых случаях можно использовать газ, чтобы удерживать сетчатку на месте. Газ или, чаще всего, смесь газа и воздуха, вводится через склеру в задний сегмент глазного яблока. Эту процедуру часто называют пневматической ретинопексией. Типичными используемыми газами являются перфторпропан или гексафторид серы . Газы смешиваются с воздухом, чтобы нейтрализовать их расширяющие свойства и обеспечить тампонаду сетчатки более длительного действия (чем только воздух) . Тампонада сетчатки удерживает сетчатку на месте или временно закрывает отверстия в сетчатке. Смешанные газы самопроизвольно исчезают после достижения своей цели, и задний сегмент снова наполняется жидкостью. [7]
Инъекция силиконового масла . Подобно воздухо-газообмену или пневматической ретинопексии, глаз также можно заполнить жидким силиконом , чтобы удерживать сетчатку на месте. [7] Однако, в отличие от пневматической ретинопексии, силиконовое масло остается в глазу до тех пор, пока его не удалят хирургическим путем. Масла обладают меньшим поверхностным натяжением и плавучестью, чем газы, поэтому напряжение, оказываемое маслом, примерно в 30 раз меньше, чем напряжение газа. [8]
Фотокоагуляция . В случаях, когда сетчатка повреждена или имеются поврежденные кровеносные сосуды (что можно наблюдать у пациентов с диабетической ретинопатией), можно использовать лазерное лечение. [7] В таких случаях лазер используется для герметизации отверстия или предотвращения роста нездоровых, повреждающих кровеносные сосуды.
Склеральное выпучивание – размещение опоры, наподобие ремня вокруг глазного яблока, для поддержания сетчатки в правильном прикрепленном положении. Это называется «экзоплант». Было показано, что установка склеральной пряжки у пациентов, перенесших отслоение сетчатки, приводит к ее повторному прикреплению примерно в 80–90 процентах случаев после одной операции. В случае неудачи большинству пациентов проводят витрэктомию.
Ленсэктомия . В некоторых случаях ленсэктомия или «хирургия катаракты» проводится в сочетании с витрэктомией. Эту дополнительную процедуру выполняют, когда хрусталик глаза помутнел (катаракта), поврежден во время витрэктомии, если к нему прикреплена рубцовая ткань или если необходимо снизить давление в глазу (как в случае с некоторыми пациентами с глаукомой). . [7]
Условия, при которых может помочь витрэктомия, включают:
Отслоение сетчатки – ослепляющее состояние, при котором слизистая оболочка глаза отслаивается и свободно плавает внутри глаза. Шаги по повторному прикреплению сетчатки могут включать витрэктомию для очистки внутреннего желеобразного вещества, выпучивание склеры для создания поддержки для вновь прикрепившейся сетчатки, мембранэктомию для удаления рубцовой ткани, инъекцию густых жидкостей для выравнивания сетчатки на месте, фотокоагуляцию для присоединения сетчатки к сетчатке. стенку глаза и инъекцию газа или силиконового масла, чтобы закрепить сетчатку на месте во время ее заживления.
Макулярная складка – образование участка нездоровой ткани в центральной части сетчатки (макулы ) , искажающего зрение. Также называется эпиретинальной мембраной . После витрэктомии для удаления стекловидного тела проводят мембранэктомию для отделения ткани.
Диабетическая ретинопатия – может привести к повреждению зрения вследствие непролиферативной или пролиферативной ретинопатии. Пролиферативный тип характеризуется образованием новых нездоровых, свободно кровоточащих кровеносных сосудов внутри глаза (так называемое кровоизлияние в стекловидное тело) и/или вызывает разрастание толстой фиброзной рубцовой ткани на сетчатке, отслаивая ее. Часто диабетическую ретинопатию лечат на ранних стадиях с помощью лазера в кабинете врача, чтобы предотвратить эти проблемы. При возникновении кровотечения или отслоения сетчатки для очистки крови применяют витрэктомию, мембранэктомию удаляют рубцовую ткань, а для возвращения зрения может потребоваться инъекция газа или силикона с помощью склеральной пряжки. Диабетикам следует ежегодно проходить проверку зрения.
Макулярные отверстия – нормальное сокращение стекловидного тела с возрастом может иногда разрывать центральную часть сетчатки, вызывая макулярное отверстие со слепым пятном, блокирующим зрение.
Кровоизлияние в стекловидное тело — кровотечение в глазу из-за травм, разрывов сетчатки, субарахноидальных кровоизлияний (как синдром Терсона ) или закупорки кровеносных сосудов. После удаления крови фотокоагуляция с помощью лазера может сжать нездоровые кровеносные сосуды или закрыть отверстия сетчатки.
Помутнения в стекловидном теле – отложения различного размера, формы, консистенции, показателя преломления и подвижности в обычно прозрачном стекловидном теле глаза, которые могут затруднять зрение. Было показано, что витрэктомия pars plana облегчает симптомы. [9] Из-за возможных побочных эффектов его применяют только в тяжелых случаях.
Есть несколько осложнений, которые могут возникнуть в результате операции витрэктомии. Катаракта является наиболее частым осложнением. У многих пациентов катаракта развивается в течение первых нескольких лет после операции. [10] Поскольку не было опубликованных контролируемых исследований, оценивающих преимущества и риски, связанные с хирургией катаракты после витрэктомии, офтальмологи не имеют четких доказательств, на которые можно было бы полагаться при консультировании пациентов по поводу хирургии катаракты. [11]
Другие распространенные осложнения включают высокое внутриглазное давление, кровотечение в глазу, отек сетчатки и отек задней части глаза. [12] В большинстве случаев отек сетчатки можно контролировать с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта. В тяжелых случаях отек можно лечить внутриглазными инъекциями. [13]
Более тяжелыми осложнениями после витрэктомии являются эндофтальмит (воспаление жидкости в глазу) или супрахориоидальное кровоизлияние (кровотечение над хориоидальной оболочкой глаза). Сообщается, что частота этих осложнений составляет менее 0,5%.
Наконец, хотя операция витрэктомии часто проводится для коррекции отслойки сетчатки, последующая отслойка сетчатки также является возможным осложнением. Сообщается, что частота отслойки сетчатки составляет менее 5%.
Пациенты используют глазные капли в течение нескольких недель или дольше, чтобы поверхность глаза зажила. В некоторых случаях подъем тяжестей избегают в течение нескольких недель.
Внутри глаза можно поместить газовый пузырь, чтобы удержать сетчатку на месте. Если используется газовый пузырь, иногда необходимо сохранять определенное положение головы ( позу ), например, лицом вниз или спать на правом или левом боку. Газовый пузырь со временем растворится, но на это потребуется несколько недель. Следует избегать полетов, пока пузырь газа еще присутствует.
Такие проблемы, как возвращение исходного состояния, кровотечение или инфекция после операции, могут потребовать дополнительного лечения или привести к слепоте. В случае, если после операции пациенту придется оставаться лицом вниз, можно арендовать систему поддержки витрэктомии, которая поможет ему во время восстановления. Это конкретное оборудование можно использовать от пяти дней до трех недель. Кокрейновский обзор показал, что в одном исследовании операция по удалению катаракты потребовалась в течение двух лет примерно для половины глаз, оперированных по поводу идиопатического макулярного разрыва, а отслойка сетчатки была обнаружена примерно в одном из 20 глаз. [14]
Возвращение зрения после витрэктомии зависит от основного заболевания, вызвавшего необходимость хирургического вмешательства. Это также зависит от возраста пациента и его остроты зрения до операции. Например, если глаз здоров, но наполнен кровью, то витрэктомия может вернуть зрение 20/20 . При более серьезных проблемах, таких как сетчатка, которая отслоилась несколько раз, окончательного зрения может быть достаточно только для безопасной ходьбы (амбулаторное зрение) или меньше.
При отслоении сетчатки очень важным моментом является то, как долго сетчатка была отслоена и какая часть сетчатки была отслоена. Например, если пятно сетчатки тоже оторвется, результаты могут быть не такими хорошими, как если бы макула все еще была прикреплена. Кроме того, чем дольше проходит время между отсоединением и повторным присоединением, тем хуже результаты. Некоторые офтальмологи считают, что если у пациента имеется отслойка сетчатки, затрагивающая макулу и длившаяся более 6 месяцев, то витрэктомия этому пациенту вряд ли поможет. Однако недавние исследования показали, что у этих пациентов все еще может наблюдаться улучшение зрения. Учитывая высокую вариабельность исходов у разных пациентов с отслоениями сетчатки, очень важно как можно раньше пройти обследование у офтальмолога.
Кокрейновский обзор показал, что витрэктомия у пациентов с идиопатическим макулярным отверстием улучшила остроту зрения примерно на 1,5 строки на диаграмме остроты. Закрытие макулярного отверстия составило 76% у тех, кому была проведена витрэктомия, по сравнению с 11% у тех, кто наблюдался. [14]
В 1996 году Спалдинг Грей , американский актер, сценарист и драматург, выпустил «Анатомию Грея» , фильм-монолог, описывающий его опыт борьбы с макулярной складкой и его решение перенести операцию. [15]
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)