Декстропропоксифен [5] — анальгетик из категории опиоидов , запатентованный в 1955 году [6] и производимый Eli Lilly and Company . Это оптический изомер левопропоксифена . Он предназначен для лечения легкой боли, а также обладает противокашлевым (подавляющим кашель) и местным анестезирующим действием . Препарат был снят с рынка в Европе и США из-за опасений фатальных передозировок и сердечных аритмий. [7] Он по-прежнему доступен в Австралии, хотя и с ограничениями после заявления его производителя о пересмотре его предлагаемого запрета. [8] Говорят, что его начало анальгезии (обезболивания) составляет 20–30 минут, а пиковые эффекты наблюдаются примерно через 1,5–2,0 часа после перорального приема. [3]
Декстропропоксифен иногда сочетают с ацетаминофеном . Торговые наименования включают Darvocet-N, Di-Gesic, [9] и Darvon с APAP (для декстропропоксифена и парацетамола). [10] Одобренное в Великобритании название ( т. е. общее название активного ингредиента) препарата парацетамола/декстропропоксифена — ко-проксамол (продается под различными торговыми наименованиями); однако он был отозван с 2007 года и больше не доступен для новых пациентов, за исключением случаев. [11] Комбинации парацетамола известны как Capadex или Di-Gesic в Австралии , Lentogesic в Южной Африке и Di-Antalvic во Франции (в отличие от ко-проксамола, который является одобренным названием, все это торговые наименования).
Декстропропоксифен известен под несколькими синонимами, включая:
Декстропропоксифен обычно считается слабым анальгетиком, и несколько исследований показали, что его эффективность не выше, чем у ацетаминофена. [12] Как и кодеин , это слабый опиоид . Однако декстропропоксифен обладает от одной трети до половины анальгетической активности кодеина. [12]
Было обнаружено, что декстропропоксифен полезен для облегчения симптомов синдрома беспокойных ног . [13] [14] [15]
Декстропропоксифен противопоказан пациентам с аллергией на парацетамол (ацетаминофен) или декстропропоксифен, а также алкоголикам . Он не предназначен для использования у пациентов, склонных к самоубийству, беспокойству, панике или зависимости.
Тяжелая токсичность может возникнуть при небольших увеличениях выше терапевтической дозы, включая кардиотоксичность и фатальные передозировки. Это особенно актуально, когда препарат сочетается с алкоголем . [16] Другие побочные эффекты включают: [17]
Декстропропоксифен действует как агонист мю-опиоидных рецепторов. Он также действует как мощный, неконкурентный антагонист α3β4 нейрональных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов , [ 18 ] а также как слабый ингибитор обратного захвата серотонина .
Передозировку обычно делят на две категории — гепатотоксичность ( отравление парацетамолом ) и передозировка декстропропоксифена.
Передозировка декстропропоксифена может привести к различным системным эффектам. Чрезмерная стимуляция опиоидных рецепторов ответственна за угнетение ЦНС , угнетение дыхания , аспирационную пневмонию , миоз и желудочно-кишечные эффекты, наблюдаемые при отравлении пропоксифеном. Это также может быть причиной эффектов, изменяющих настроение или мышление . В присутствии амфетамина передозировка пропоксифена усиливает стимуляцию ЦНС и может вызвать фатальные судорожные припадки. [19]
Кроме того, как пропоксифен, так и его метаболит норпропоксифен оказывают местное анестезирующее действие в концентрациях, примерно в 10 раз превышающих необходимые для опиоидного эффекта. Норпропоксифен является более мощным местным анестетиком, чем пропоксифен, и они оба более эффективны, чем лидокаин . [20] Местное анестезирующее действие, по-видимому, отвечает за аритмии и сердечно-сосудистую депрессию, наблюдаемые при отравлении пропоксифеном. [21]
Как пропоксифен, так и норпропоксифен являются мощными блокаторами натриевых каналов сердечной мембраны и в этом отношении более эффективны, чем лидокаин, хинидин и прокаинамид . [22] В результате пропоксифен и норпропоксифен, по-видимому, обладают характеристиками антиаритмических средств класса Ic по классификации Вона-Вильямса .
Эти прямые сердечные эффекты включают снижение частоты сердечных сокращений (то есть сердечно-сосудистую депрессию), снижение сократимости и снижение электропроводности (то есть увеличение интервалов PR, AH, HV и QRS). Эти эффекты, по-видимому, обусловлены их местной анестезирующей активностью и не отменяются налоксоном . [ 20] [21] [23] Расширение комплекса QRS, по-видимому, является результатом хинидин-подобного эффекта пропоксифена, а терапия бикарбонатом натрия , по-видимому, оказывает положительное прямое влияние на аритмию QRS. [24]
Приступы могут быть результатом действия опиоидов или местных анестетиков. [20] Отек легких может быть результатом прямой легочной токсичности , нейрогенных / аноксических эффектов или сердечно-сосудистой депрессии. [21]
Возможно нарушение равновесия с риском падения с высоты собственного роста.
Пропоксифен изначально был представлен как гидрохлорид пропоксифена. Незадолго до истечения срока действия патента на пропоксифен на рынок была выведена форма напсилата пропоксифена. Соль напсилата (соль нафталин-2-сульфоновой кислоты ), как утверждается, менее склонна к немедицинскому использованию, поскольку она почти нерастворима в воде, поэтому не может использоваться для инъекций. Напсилат также дает более низкий пиковый уровень в крови. [25] Из-за разной молярной массы доза 100 мг напсилата пропоксифена требуется для поставки количества пропоксифена, эквивалентного тому, которое присутствует в 65 мг гидрохлорида пропоксифена.
До отзыва по указанию FDA декстропропоксифен HCl был доступен в Соединенных Штатах в виде рецептурной формулы с парацетамолом (ацетаминофеном) в соотношении от 30 мг / 600 мг до 100 мг / 650 мг (или 100 мг / 325 мг в случае Balacet) соответственно. Обычно их называют Darvocet . Darvon — это чистый препарат пропоксифена, который не содержит парацетамола.
В Австралии декстропропоксифен доступен по рецепту как в виде комбинированного продукта (32,5 мг декстропропоксифена на 325 мг парацетамола под торговыми марками Di-gesic, Capadex или Paradex); он также доступен в чистой форме (капсулы по 100 мг), известный как Doloxene, однако его использование ограничено. [8]
Обнаруживаемые уровни пропоксифена/декстропропоксифена могут оставаться в организме человека до 9 дней после последней дозы и могут быть специально проверены в нестандартном анализе мочи, но могут оставаться в организме дольше в незначительных количествах. [26] Пропоксифен не обнаруживается в стандартных тестах на опиаты/опиоиды, поскольку он химически не связан с опиатами как часть панелей OPI или OPI 2000, которые обнаруживают морфин и родственные соединения. Он наиболее тесно связан с метадоном . [27]
Декстропропоксифен был успешно испытан в 1954 году в рамках финансируемого ВМС США и ЦРУ исследования не вызывающих привыкания заменителей кодеина . [28]
Без пропионильной группы на кислороде неэтерифицированный спиртовой предшественник пропоксифена (оба энантиомера, известные как спирт дарвона и спирт новрада) использовались в качестве стехиометрических хиральных реагентов для асимметричных реакций восстановления карбонила с участием реагентов гидрида алюминия. [29] [30]
Декстропропоксифен является предметом некоторых споров; в то время как многие врачи назначают его для широкого спектра слабо и умеренно болезненных симптомов, а также для лечения диареи , многие другие отказываются назначать его, ссылаясь на ограниченную эффективность. Кроме того, терапевтический индекс декстропроксифена относительно узок.
Следует соблюдать осторожность при назначении декстропропоксифена, особенно детям и пожилым людям, а также беременным и кормящим грудью пациентам; другие зарегистрированные проблемы включают заболевания почек, печени или дыхательных путей, а также длительное использование. Следует обратить внимание на сопутствующее использование с транквилизаторами, антидепрессантами или избыточным употреблением алкоголя.
Darvon, формула декстропропоксифена, произведенная Eli Lilly , которая была на рынке в течение 25 лет, подверглась резкой критике в 1978 году со стороны групп потребителей, которые заявили, что она связана с самоубийством . Darvon никогда не был отозван с рынка, до недавнего времени, но Lilly провела масштабную и в значительной степени успешную кампанию [ необходима цитата ] среди врачей, фармацевтов и пользователей Darvon, чтобы защитить препарат как безопасный, когда он используется в правильных дозах и не смешивается с алкоголем. После определения того, что риски перевешивают пользу, USFDA потребовало от врачей прекратить выписывать препарат. 19 ноября 2010 года FDA объявило, что Xanodyne Pharmaceuticals согласилась отозвать Darvon и Darvocet в Соединенных Штатах, а за ней последовали производители декстропропоксифена. [31] [32]
В Австралии как чистые капсулы декстропропоксифена (в виде напсилата, 100 мг), продаваемые под названием Doloxene, так и комбинированные таблетки и капсулы (с парацетамолом), содержащие 32,5 мг декстропропоксифена HCl с 325 мг парацетамола, которые в настоящее время доступны по рецепту, должны были быть отозваны с 1 марта 2012 года [33] , но Aspen Pharma обратилась в Административный апелляционный трибунал, который в 2013 году постановил, что препараты могут продаваться при соблюдении строгих условий. [8]
1 декабря 2010 года Министерство здравоохранения Канады и Paladin Labs Inc. объявили о добровольном отзыве и изъятии препарата Darvon-N с канадского рынка, а также о прекращении его продажи. [34]
В ноябре 2007 года Европейская комиссия обратилась в Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) с просьбой рассмотреть безопасность и эффективность лекарств на основе декстропропоксифена, а 25 июня 2009 года EMA рекомендовало постепенный отзыв на всей территории Европейского союза . Заключение EMA основывалось на доказательствах того, что лекарства, содержащие декстропропоксифен, являются слабыми обезболивающими, комбинация декстропропоксифена и парацетамола не более эффективна, чем парацетамол сам по себе, а разница между дозой, необходимой для лечения, и вредной дозой (« терапевтический индекс ») слишком мала. [35]
В феврале 2010 года компания Medsafe объявила, что Paradex и Capadex (формы декстропропоксифена) изымаются с рынка из-за проблем со здоровьем, а также изымаются из продажи в других странах. [36]
12 июня 2013 года правительство Индии приостановило производство, продажу и распространение препарата в соответствии с разделом 26А Закона о лекарственных средствах и косметических средствах 1940 года. [37]
В Швеции агентство по контролю за продуктами медицинского назначения долгое время не рекомендовало врачам назначать декстропропоксифен из-за риска угнетения дыхания и даже смерти при приеме с алкоголем. [38] Ранее врачам рекомендовалось назначать препараты только с декстропропоксифеном и не назначать их пациентам с историей расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ , депрессией или суицидальными наклонностями. Препараты со смешанными активными ингредиентами были сняты с продажи, и разрешалось продавать только препараты с декстропропоксифеном. Декстропоксифен был де-факто маркирован как наркотик .
По состоянию на март 2011 года все продукты, содержащие это вещество, были изъяты из продажи из-за проблем безопасности после решения Европейской комиссии . [39] [40]
В то время обсуждалось, что люди, которые употребляли чрезмерное количество алкоголя и других веществ и принимали комбинацию декстропоксифена/ацетаминофена (парацетамола), должны были принимать много комбинированных таблеток, чтобы достичь эйфории , поскольку количество декстропропоксифена на таблетку относительно невелико (30–40 мг). Принятый внутрь парацетамол — другой компонент — может затем достичь токсических уровней для печени. В случае алкоголиков, у которых часто уже повреждена печень, даже относительно небольшая передозировка парацетамолом может вызвать гепатотоксичность , печеночную недостаточность и некроз . Эта токсичность в сочетании с передозировкой декстропроксифена (с его ЦНС/ угнетением дыхания /рвотой с риском аспирационной пневмонии , а также кардиотоксичностью ) и повреждением печени, вызванным парацетамолом, может привести к смерти.
В Соединенном Королевстве препараты, содержащие только декстропропоксифен, были сняты с производства в 2004 году. [41] В 2007 году Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения отозвало лицензию на ко-проксамол, также называемый дистальгетиком. [42] С тех пор в Великобритании ко-проксамол доступен только для конкретного пациента, для лечения хронической боли в течение длительного времени и только тем, кому уже было назначено это лекарство. Его отзыв с рынка Великобритании является результатом опасений, связанных с его токсичностью при передозировке (даже небольшие передозировки могут быть фатальными) и опасной реакцией с алкоголем. Рекреационное использование в Великобритании встречается редко. Многим пациентам в качестве замены прописывались альтернативные комбинации препаратов. [11]
Мотивацией отзыва ко-проксамола было снижение числа самоубийств, и ключевая часть обоснования решения агентства основывалась на исследованиях, показывающих, что ко-проксамол не более эффективен, чем парацетамол в отдельности при лечении боли. [43] [44]
Препараты ко-проксамола, доступные в Великобритании, содержали субтерапевтическую дозу парацетамола, 325 мг на таблетку. [45] Пациентов предупреждали не принимать более восьми таблеток в день, общая доза составляла 2600 мг парацетамола в день. Несмотря на этот сниженный уровень, пациенты все еще подвергались высокому риску передозировки; копроксамол уступал только трициклическим антидепрессантам в качестве наиболее распространенных рецептурных препаратов, используемых при передозировке. [43] После сокращения назначений в 2005–2007 годах, до его полной отмены, число смертей, связанных с препаратом, значительно снизилось. Кроме того, пациенты не заменили другие препараты в качестве метода передозировки. [46]
Решение об отзыве ко-проксамола вызвало некоторые споры; оно было поднято в Палате общин дважды, 13 июля 2005 г. [47] и 17 января 2007 г. [48]. Пациенты обнаружили, что альтернативы ко-проксамолу либо слишком сильные, либо слишком слабые, либо с невыносимыми побочными эффектами. [ необходима цитата ] Во время дебатов в Палате общин цитируется, что первоначально около 1 700 000 пациентов в Великобритании были прописаны ко-проксамол. После поэтапного отзыва это число в конечном итоге сократилось до 70 000. Однако, по-видимому, это остаточный пул пациентов, которые не могут найти альтернативное обезболивание ко-проксамолу. [ необходима цитата ]
Безопасная сеть назначения ко-проксамола после отзыва лицензии с 31 декабря 2007 года на основе «поименованного пациента», когда врачи соглашаются с тем, что существует клиническая необходимость, была отвергнута большинством врачей Великобритании [ требуется ссылка ] , поскольку формулировка о том, что «ответственность ляжет на врача», неприемлема для большинства врачей. Некоторые пациенты намерены обратиться в Европейский суд по правам человека. [49] Однако Европейское агентство по лекарственным средствам недавно поддержало решение агентства и рекомендовало в июне 2009 года отозвать препараты пропоксифена на всей территории Европейского союза. [50]
28 марта 2017 года клинические комиссары NHS объявили, что ко-проксамол больше не будет доступен в рамках NHS England в рамках сокращения расходов на рецептурные препараты на сумму 400 млн фунтов стерлингов, которые, как считается, имеют небольшую или никакую клиническую ценность. [51]
В январе 2009 года консультативный комитет FDA проголосовал 14 против 12 против продолжения маркетинга продуктов пропоксифена, основываясь на его слабых обезболивающих способностях, привыкании, связи со смертями от наркотиков и возможными проблемами с сердцем, включая аритмию . Последующая переоценка привела к рекомендации в июле 2009 года усилить предупреждение в рамке для пропоксифена, чтобы отразить риск передозировки. [52] Декстропропоксифен впоследствии имел предупреждение в черной рамке в США, гласящее:
Пропоксифен следует использовать с особой осторожностью, если вообще использовать, у пациентов, которые имеют историю злоупотребления веществами/наркотиками/алкоголем, депрессию с суицидальными наклонностями или которые уже принимают лекарства, вызывающие сонливость (например, антидепрессанты, миорелаксанты, обезболивающие, седативные средства, транквилизаторы). У таких пациентов были случаи летального исхода при неправильном использовании пропоксифена. [53]
Из-за возможных побочных эффектов этот препарат включен в список лекарств высокого риска для пожилых людей. [54]
19 ноября 2010 года FDA потребовало от производителей изъять пропоксифен с рынка США, ссылаясь на сердечную аритмию у пациентов, принимавших препарат в обычных дозах. [55] Трамадол , который не обладает кардиотоксичностью, был рекомендован вместо пропоксифена, поскольку он также показан при легкой и умеренной боли и менее склонен к неправильному использованию или вызывает привыкание, чем другие опиоиды. [56]
В сборнике рассказов Стивена Кинга «Ночная смена » последняя история книги, « Женщина в комнате », рассказывает историю, в которой главная героиня обдумывает, а затем в конце концов совершает убийство из милосердия, используя препарат под названием «комплекс Дарвона».
Высокая токсичность и относительно легкая доступность сделали пропоксифен препаратом выбора для обществ, имеющих право на смерть. Он указан в « The Peaceful Pill Handbook » доктора Филипа Ничке и в «Guide to a Humane Self-Chosen Death» доктора Питера Адмирала . [57] [58] «С изъятием барбитуратов снотворных из списка медицинских назначений пропоксифен стал наиболее распространенным лекарством, назначаемым врачами тяжелобольным людям, чтобы покончить с собой». [57]
случаях передозировки пропоксифена усиливается стимуляция ЦНС амфетамином и могут возникнуть фатальные судороги.
25 июня 2009 г. Европейское агентство по лекарственным средствам... рекомендовало отозвать все разрешения на продажу лекарственных средств, содержащих декстропропоксифен, на всей территории Европейского союза (ЕС).