При медицинском осмотре анамнез болезни (сокращенно АИБ ) [1] представляет собой общую сумму данных о состоянии здоровья пациента до возникновения проблемы .
Вопросы для включения
В разных источниках приводятся различные вопросы, которые следует задать при проведении ПМЗ, но в целом они включают следующее:
- Общее состояние здоровья : например, отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое. Отметьте любые существенные изменения по сравнению с предыдущим состоянием.
- Перенесенные заболевания : например , рак , болезни сердца , гипертония , диабет .
- Госпитализации : включая все медицинские , хирургические и психиатрические госпитализации. Укажите дату, причину, продолжительность госпитализации.
- Травмы или несчастные случаи : укажите тип и дату травмы.
- Операции : укажите тип процедуры, дату, больницу, хирурга и любые осложнения.
- Текущие лекарства : отметьте название, дозировку, частоту приема любых лекарств, включая безрецептурные лекарства и растительные средства. Отметьте, принимает ли пациент лекарства в соответствии с предписанными инструкциями.
- Аллергии : отметьте любые аллергии на окружающую среду, пищевые продукты или лекарства, а также конкретный тип реакции, например, анафилаксия , сыпь , зуд .
- Прививки : тщательно записывайте все прививки, включая столбняк , дифтерию , коклюш , полиомиелит , гепатит В , корь , эпидемический паротит , краснуху , гемофильную инфекцию типа В, грипп .
- Злоупотребление психоактивными веществами : отметьте любое употребление алкоголя , табака и запрещенных наркотиков , укажите тип, количество и продолжительность, а также любое предыдущее лечение или реабилитацию от наркозависимости .
- Диета : спросите обо всем, что пациент ел накануне и за последнюю неделю. Обратите внимание на тип потребляемой пищи и проведите оценку состояния питания . Однако с медицинской точки зрения это считается частью социальной истории. Пищевые добавки также относятся к PMH.
- Сон : полезная мнемоника для изучения режимов сна — BEARS , для проблем со сном (например, храпа, апноэ во сне или ночных кошмаров), чрезмерной дневной сонливости, пробуждений ночью, регулярности и продолжительности сна, храпа. [2]
- Альтернативные методы лечения : например , иглоукалывание , массаж , фитотерапия , витамины , мануальная терапия .
- Акушерский / гинекологический анамнез (если женщина): укажите общее количество беременностей , будь то доношенные , недоношенные , выкидыши , аборты , выживаемость, а также любые осложнения. Укажите менопаузу и дату. Укажите сексуальный анамнез и историю любых инфекций, передающихся половым путем .
- История родов : сведения о родах и родах пациентки, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, лихорадка у матери, продолжительность разрыва плодных оболочек, оценка по шкале Апгар (особенно важна в первые три месяца жизни)
- Рост и развитие : графики роста, веса и окружности головы являются стандартным содержимым педиатрических записей, любые изменения в траектории (например, графики роста, которые пересекают процентильные линии, а не идут параллельно), контрольные точки развития, любые тесты IQ или другие тесты развития
Сокращения
Было разработано несколько аббревиатур для классификации соответствующих вопросов, включая:
- «MMASH» — медицинские заболевания, лекарства, аллергии, операции, госпитализации. [3]
- "ПАМ ХАГС ФОСС", [4] для
- Предыдущее наличие симптома (та же основная жалоба)
- Аллергии (лекарственные препараты, пищевые продукты, химикаты, пыль и т. д.)
- Лекарства (любые препараты, которые принимал пациент)
- Госпитализация по поводу любого заболевания в прошлом
- Изменения в моче (особенно у больных диабетом или пожилых людей)
- Жалобы на желудочно- кишечный тракт (изменение диеты, дефекация и т. д.)
- Режим сна (пробуждение/засыпание и т. д.)
- Семейный анамнез (схожие основные жалобы/серьёзные заболевания)
- О Б/гинекологический анамнез (ПМ, аборты и т.д.)
- Сексуальные привычки (активность/предпочтения/ ЗППП и т.д.)
- Социальная жизнь (работа/дом/курение/алкоголь и т. д.)
В догоспитальной медицине, а именно в неотложной медицинской помощи, используются аббревиатуры SAMPLE или CHAMPS.
- Признаки /Симптомы
- Аллергии
- Лекарства (рецепты)
- Прошлая соответствующая история
- Последнее опорожнение кишечника/пероральный прием пищи
- События , приведшие к настоящей жалобе
- Главная жалоба
- История
- Аллергии
- Лекарства (рецепты)
- Предыдущая активность
- Признаки /Симптомы
Определения Medicare
Центры Medicare и Medicaid Services [5] опубликовали критерии того, что представляет собой возмещаемый PMH. PMH считается одним из трех элементов «Прошлой, Семейной и Социальной Истории» (сокращенно PFSH): [6]
- Анамнез болезни: «прошлые заболевания, операции, травмы и методы лечения у пациента»;
- Семейный анамнез : «обзор медицинских событий в семье пациента, включая заболевания, которые могут быть наследственными или подвергать пациента риску»;
- Социальная история : «соответствующий возрасту обзор прошлой и настоящей деятельности».
Соответствующий PFSH состоит по крайней мере из одного из трех компонентов; полный PFSH состоит из двух или трех компонентов для постоянного пациента или всех трех компонентов для нового визита пациента. [6]
Смотрите также
Ссылки
- ^ Шварц, Марк (2002). Учебник физической диагностики: история и обследование . Филадельфия: Saunders. стр. 19–23. ISBN 1-4160-2405-0.
- ^ «Увеличенные миндалины, аденоиды и аллергии могут повлиять на прикус, внешний вид лица и/или поведение ребенка». ScienceDaily . 7 сентября 2004 г.
- ^ «Полезные сокращения для преподавателей и студентов». Heritage College of Osteopathic Medicine.
- ^ HPI (история настоящего заболевания) Архивировано 2006-10-04 в Wayback Machine
- ^ "Главная". 18 ноября 2016 г.
- ^ ab «Оценка и управление кодированием и электронными медицинскими картами». emrconsultant.com.
- ^ "Руководство по оценке и управлению услугами" (PDF) . www.cms.gov. Декабрь 2010 г. Архивировано из оригинала (PDF) 2012-04-11 . Получено 2011-02-27 .
Внешние ссылки
- Обзор на medinfo.ufl.edu
- Пример анкеты по истории болезни
