Катастрофа в Фликсборо была взрывом на химическом заводе недалеко от деревни Фликсборо , Северный Линкольншир , Англия, в субботу, 1 июня 1974 года. В результате взрыва погибло 28 и серьезно пострадали 36 из 72 человек, находившихся на объекте в то время. Число жертв могло быть намного больше, если бы взрыв произошел в будний день, когда главный офис был бы занят. [1] [2] Современный активист по безопасности технологических процессов писал: «Ударные волны поколебали уверенность каждого инженера-химика в стране». [3] [A]
Катастрофа была связана (и вполне могла быть вызвана) с поспешной модификацией оборудования. Хотя практически весь персонал управления заводом имел квалификацию химика-технолога , на месте не было старшего менеджера с опытом работы в области машиностроения . Вопросы машиностроения, связанные с модификацией, были упущены из виду менеджерами, которые ее одобрили, а серьезность возможных последствий из-за ее отказа не была принята во внимание.
Flixborough вызвал широкий общественный резонанс по поводу безопасности процесса . Вместе с принятием Закона Великобритании о безопасности и гигиене труда в том же году это привело к (и часто цитируется в оправдание) более системному подходу к безопасности процесса в перерабатывающей промышленности Великобритании. Регулирование правительством Великобритании обработки на заводах или хранения больших запасов опасных материалов в настоящее время осуществляется в соответствии с Правилами контроля за крупными авариями 1999 года (COMAH). В Европе катастрофа во Фликсборо и катастрофа в Севезо в 1976 году привели к разработке Директивы Севезо в 1982 году (в настоящее время Директива 2012/18/EU , выпущенная в 2012 году).
Химический завод, принадлежащий Nypro UK (совместное предприятие Dutch State Mines (DSM) и British National Coal Board (NCB)) изначально производил удобрения из побочных продуктов коксовых печей близлежащего сталелитейного завода. С 1967 года он вместо этого производил капролактам , химикат, используемый в производстве нейлона 6. [a] Капролактам производился из циклогексанона . Первоначально он производился путем гидрирования фенола , но в 1972 году были добавлены дополнительные мощности, построенные по проекту DSM, в котором горячий жидкий циклогексан частично окислялся сжатым воздухом. Завод был предназначен для производства 70 000 тонн капролактама в год (т/г), но достиг показателя всего 47 000 т/г в начале 1974 года. Государственный контроль цен на капролактам оказал дополнительное финансовое давление на завод. [2]
К катастрофе привел отказ установки по производству циклогексана. Крупная утечка жидкости из контура реактора привела к быстрому образованию большого облака горючего углеводорода. Когда оно встретило источник возгорания (вероятно, печь на близлежащем заводе по производству водорода [B] ), произошел мощный взрыв топлива и воздуха . Комната управления заводом рухнула, убив всех 18 человек. Погибли еще девять рабочих на объекте, а водитель доставки умер от сердечного приступа в своей кабине. На объекте начались пожары, которые все еще продолжались десять дней спустя. Около 1000 зданий в радиусе 1 мили (1,6 км) от объекта (в самом Фликсборо и соседних деревнях Бертон- апон-Стейтер и Эмкоттс ) были повреждены, как и почти 800 в Сканторпе в 3 милях (4,8 км); взрыв был слышен на расстоянии более 35 миль (56 км) в Гримсби , Халле и Солтфлите . Кадры катастрофы вскоре были показаны по телевидению, их засняли съемочные группы BBC и Yorkshire Television, которые в тот день освещали гала-ужин Appleby-Frodingham в Сканторпе.
Завод был перестроен, но циклогексанон теперь производился путем гидрирования фенола (Nypro предложила производить водород из сжиженного нефтяного газа; [7] при отсутствии своевременной консультации со стороны Управления по охране труда и технике безопасности (HSE) разрешение на планирование хранения 1200 т сжиженного нефтяного газа в Фликсборо изначально было выдано при условии одобрения HSE, но HSE возражала [8] ); в результате последующего обвала цен на нейлон он был закрыт несколько лет спустя. Участок был снесен в 1981 году, хотя административный блок все еще сохранился. Сегодня на этом месте находится промышленная зона Фликсборо, занятая различными предприятиями и электростанцией Гланфорд .
Фундаменты объектов, серьезно поврежденных взрывом и впоследствии разрушенных, можно найти на земле между поместьем и деревней, на маршруте, известном как Stather Road. Мемориал погибшим был возведен перед офисами на восстановленном участке в 1977 году. Отлитый из бронзы , он изображал крякв, садящихся на воду. Когда завод закрыли, статую перенесли в пруд у приходской церкви в Фликсборо. В ранние часы Нового года 1984 года скульптуру украли. Ее так и не нашли, но постамент, на котором она стояла, с табличкой со списком всех погибших в тот день, все еще можно найти снаружи церкви.
Процесс окисления циклогексана до сих пор осуществляется на заводах той же конструкции на Дальнем Востоке. [4]
В процессе DSM циклогексан нагревался примерно до 155 °C (311 °F) перед тем, как пройти в серию из шести реакторов . Реакторы были изготовлены из мягкой стали с облицовкой из нержавеющей стали; при работе они содержали в общей сложности около 145 тонн легковоспламеняющейся жидкости при рабочем давлении 8,6 бар (0,86 МПа; 125 фунтов на кв. дюйм изб.). [b] В каждом из реакторов сжатый воздух пропускался через циклогексан, в результате чего небольшой процент циклогексана окислялся и производил циклогексанон , а также производилось некоторое количество циклогексанола . Каждый реактор был немного (примерно на 14 дюймов, 350 мм) ниже предыдущего, так что реакционная смесь текла из одного в другой под действием силы тяжести через номинальные 28-дюймовые (700 мм DN) патрубки со встроенными сильфонами. [C] Вход в каждый реактор был перегорожен таким образом, что жидкость поступала в реакторы на низком уровне; выходящая жидкость перетекала через водослив, гребень которого был несколько выше верхней части выпускной трубы. [9] Смесь, выходящая из реактора 6, обрабатывалась для удаления продуктов реакции, а непрореагировавший циклогексан (только около 6% прореагировало за каждый проход) затем возвращался в начало цикла реактора.
Хотя рабочее давление поддерживалось автоматически управляемым выпускным клапаном после того, как установка достигла устойчивого состояния, клапан нельзя было использовать во время запуска, когда не было подачи воздуха, так как установка находилась под давлением азота. Во время запуска выпускной клапан был обычно изолирован, и не было пути для выхода избыточного давления; давление поддерживалось в приемлемых пределах (немного шире, чем достигалось при автоматическом управлении) вмешательством оператора (ручное управление выпускными клапанами). Также был установлен предохранительный клапан, действующий при манометре 11 кгс/см 2 (11 бар; 156 фунтов на кв. дюйм).
За два месяца до взрыва было обнаружено, что реактор № 5 протекает. Когда с него сняли изоляцию , в мягкой стальной оболочке реактора была видна трещина длиной около 6 футов (1,8 м). Было решено установить временную трубу в обход протекающего реактора, чтобы обеспечить продолжение работы завода во время проведения ремонта. В отсутствие трубы номинальным диаметром 28 дюймов (700 мм DN) для изготовления трубы байпаса для соединения выхода реактора 4 с входом реактора 6 использовалась труба номинальным диаметром 20 дюймов (500 мм DN). Новая конфигурация была испытана на герметичность при рабочем давлении путем нагнетания азота. В течение двух месяцев после установки байпас непрерывно работал при температуре и давлении и не доставлял проблем. В конце мая (к этому времени байпас был уже изолирован) реакторы пришлось разгерметизировать и дать им остыть, чтобы устранить утечки в других местах. После устранения утечек утром 1 июня начались попытки восстановить давление и температуру на заводе.
Около 16:53 1 июня 1974 года в районе отсутствующего реактора 5 произошел массовый выброс горячего циклогексана, за которым вскоре последовало возгорание образовавшегося огромного облака горючих паров [D] и мощный взрыв [E] на заводе. Взрыв фактически уничтожил площадку. Поскольку это были выходные, на площадке было относительно немного людей: из 72 человек, находившихся на площадке в то время, 28 погибли и 36 получили ранения. Пожары на площадке продолжались более десяти дней. За пределами площадки погибших не было, но было зарегистрировано 50 раненых и около 2000 поврежденных объектов недвижимости. [d]
Обитатели заводской лаборатории увидели выброс и покинули здание до того, как выброс воспламенился; большинство выжило. Никто из 18 обиттелей пункта управления заводом не выжил, как и не сохранилось никаких записей показаний заводских приборов. Взрыв, по-видимому, произошел в общей зоне реакторов, и после аварии были идентифицированы только два возможных места утечек до взрыва: «20-дюймовый байпасный узел с разорванными на части сильфонами на обоих концах был найден сложенным складным ножом на цоколе внизу», а в соседнем 8-дюймовом номинальном диаметре трубопровода из нержавеющей стали имелась трещина длиной 50 дюймов». [e]
Сразу после аварии New Scientist прозорливо прокомментировал обычную официальную реакцию на подобные события, но выразил надежду, что будет использована возможность для введения эффективного государственного регулирования опасных технологических установок.
Катастрофы масштаба трагического взрыва в прошлую субботу... во Фликсборо, как правило, вызывают кратковременную волну заявлений о том, что такие вещи никогда не должны повториться. Со временем эти настроения разбавляются безвкусными сообщениями о человеческой ошибке и о том, что все находится под контролем, как это произошло с пожаром в Саммерленде . В случае с Фликсборо есть реальный шанс, что число погибших может спровоцировать существенные изменения в забытом аспекте промышленной безопасности. [13]
Министр труда создал следственный суд для установления причин и обстоятельств катастрофы и выявления любых немедленных уроков, которые необходимо извлечь, а также экспертный комитет для выявления основных опасных участков и вынесения рекомендаций по соответствующим мерам контроля за ними. Расследование под председательством Роджера Паркера, королевского адвоката, длилось 70 дней в период с сентября 1974 года по февраль 1975 года и заслушало показания более 170 свидетелей. [f] Параллельно был создан Консультативный комитет по основным опасностям для рассмотрения долгосрочных проблем, связанных с опасными производственными предприятиями.
В отчете следственного суда содержалась критика установки обводного трубопровода по ряду пунктов: хотя завод и высшее руководство были дипломированными инженерами (в основном инженерами-химиками), должность инженера по производству, которую занимал дипломированный инженер-механик, была вакантной с января 1974 года, и на момент аварии в инженерном отделе завода не было профессионально квалифицированных инженеров. Nypro признала это слабым местом и определила старшего инженера-механика в дочерней компании NCB, который был доступен для предоставления консультаций и поддержки по запросу. [g] На встрече руководителей завода и инженеров, посвященной обсуждению отказа реактора 5, внешний инженер-механик отсутствовал. Акцент был сделан на скорейшем перезапуске, и — как считало следствие — хотя это не привело к преднамеренному принятию опасностей, это привело к принятию курса действий, опасности которого (и, конечно, инженерные практические аспекты) не были должным образом рассмотрены или поняты. Считалось, что главной проблемой было убрать реактор 5 с дороги. Только инженер завода был обеспокоен повторным запуском до того, как была понята причина отказа и осмотрены другие реакторы. [h] [F] Разница в высоте между выходом реактора 4 и входом реактора 6 не была признана на совещании. На рабочем уровне смещение было компенсировано изгибом в байпасной сборке; секция, наклоненная вниз, вставлена между (и соединена с помощью угловых сварных швов) двумя горизонтальными отрезками 20-дюймовой трубы, примыкающими к существующим 28-дюймовым патрубкам. Этот байпас поддерживался лесами, оснащенными опорами, предусмотренными для предотвращения того, чтобы сильфоны принимали на себя вес трубопровода между ними, но без каких-либо мер против других нагрузок. [G] В расследовании по конструкции сборки было отмечено:
Никто не осознал, что находящаяся под давлением сборка будет подвергаться вращающему моменту, создающему сдвигающие силы на сильфонах, на которые они не рассчитаны. Никто также не осознал, что гидравлическое давление на сильфоны (около 38 тонн при рабочем давлении) будет иметь тенденцию заставлять трубу изгибаться в угловых соединениях. Не было сделано никаких расчетов, чтобы выяснить, выдержат ли сильфоны или труба эти напряжения; не было сделано никаких ссылок на соответствующий британский стандарт или любой другой принятый стандарт; не было сделано никаких ссылок на руководство для проектировщиков, выпущенное производителями сильфонов; не было сделано никаких чертежей трубы, кроме как мелом на полу мастерской; не было проведено никаких испытаний под давлением ни трубы, ни всей сборки перед ее установкой. [i]
В расследовании далее отмечалось, что «не было общего контроля или планирования проектирования, строительства, испытаний или монтажа узла, и не было никакой проверки того, что операции были выполнены должным образом». После монтажа узла установка была проверена на герметичность путем нагнетания азота до 9 кг/см2 ; т.е. примерно рабочего давления, но ниже давления, при котором предохранительный клапан системы поднимается, и ниже 30% сверх проектного давления, требуемого соответствующим британским стандартом. [j]
Претензия, выдвинутая экспертами, нанятыми Nypro и их страховщиками [3], заключалась в том, что причиной катастрофы стало то, что 20-дюймовый обходной путь не был тем, что было бы произведено или принято более продуманным способом. Разгорелся спор (и стал яростным) относительно того, был ли его отказ инициирующим дефектом в катастрофе (гипотеза 20 дюймов, выдвинутая проектировщиками завода (DSM) и строителями завода; и одобренная техническими советниками суда [3] ), или был вызван внешним взрывом, возникшим в результате предыдущего отказа 8-дюймовой линии. [3]
Испытания на репликах байпасных узлов показали, что деформация сильфонов может происходить при давлениях ниже настройки предохранительного клапана, но эта деформация не приводит к утечке (ни из-за повреждения сильфонов, ни из-за повреждения трубы в косых сварных швах) до тех пор, пока она не будет намного выше настройки предохранительного клапана. Однако теоретическое моделирование предполагало, что расширение сильфонов в результате этого приведет к значительному объему работы, выполняемой над ними содержимым реактора, и на сильфоны будет воздействовать значительная ударная нагрузка, когда они достигнут конца своего хода. Если сильфоны были «жесткими» (устойчивыми к деформации), ударная нагрузка могла бы привести к разрыву сильфонов при давлениях ниже настройки предохранительного клапана; не исключено, что это могло произойти при давлениях, испытываемых во время запуска, когда давление контролировалось менее жестко. (Давление на заводе во время аварии было неизвестно, поскольку все соответствующие приборы и записи были уничтожены, а все соответствующие операторы погибли). [k] Расследование пришло к выводу, что это («20-дюймовая гипотеза») [ необходимо разъяснение ] было «вероятностью», но такой, «которая была бы легко отвергнута, если бы можно было найти большую вероятность». [l]
Подробный анализ показал, что 8-дюймовая труба вышла из строя из-за « кавитации ползучести » [ жаргон ] при высокой температуре, когда труба находилась под давлением. Металл трубы мог бы претерпеть труднообнаружимую деформацию, микроскопические трещины и структурную слабость в результате, что увеличило бы вероятность отказа. Разрушение было ускорено контактом с расплавленным цинком; были признаки того, что колено в трубе имело значительно более высокую температуру, чем остальная часть трубы. [м] Горячее колено привело к обратному клапану, удерживаемому между двумя фланцами трубы двенадцатью болтами. После катастрофы было обнаружено, что два из двенадцати болтов были ослаблены; расследование пришло к выводу, что они, вероятно, были ослаблены до катастрофы. Nypro утверждал, что болты были ослаблены, следовательно, произошла медленная утечка технологической жидкости на изоляцию, что в конечном итоге привело к возгоранию изоляции, которое ухудшило утечку до такой степени, что пламя осталось незамеченным на колене, сожгло его изоляцию и подвергло линию воздействию расплавленного цинка, затем линия вышла из строя с большим выбросом технологической жидкости, который погасил первоначальный пожар, но впоследствии воспламенился, вызвав небольшой взрыв, который вызвал отказ байпаса, второй более крупный выброс и более сильный взрыв. Испытания не смогли вызвать возгорание изоляции с утечкой технологической жидкости при рабочих температурах; один из сторонников 8-дюймовой гипотезы тогда утверждал, что вместо этого произошел отказ прокладки, что привело к утечке с достаточной скоростью, чтобы вызвать статические заряды, разряд которых затем воспламенил утечку. [H]
8-дюймовая гипотеза, как утверждалось, была поддержана свидетельствами очевидцев и явно аномальным положением некоторых обломков после катастрофы. Отчет о расследовании исходил из того, что взрывы часто разбрасывают обломки в неожиданных направлениях, а у очевидцев часто бывают спутанные воспоминания. Расследование выявило трудности на различных этапах развития аварии в 8-дюймовой гипотезе, их кумулятивный эффект считался таким, что отчет пришел к выводу, что в целом 20-дюймовая гипотеза, включающая «отдельное событие с низкой вероятностью», была более правдоподобной, чем 8-дюймовая гипотеза, зависящая от «последовательности событий, большинство из которых маловероятны». [n]
В отчете о расследовании были определены «уроки, которые необходимо извлечь», представленные под различными заголовками; «Общее наблюдение» (касающееся культурных проблем, лежащих в основе катастрофы), «конкретные уроки» (имеющие непосредственное отношение к катастрофе, но имеющие общую применимость) приведены ниже; также были «общие» и «разные уроки», имеющие меньшее отношение к катастрофе. В отчете также были прокомментированы вопросы, которые должен был охватить Консультативный комитет по крупным опасностям.
Катастрофа произошла из-за того, что «хорошо спроектированная и построенная установка» подверглась модификации, которая нарушила ее механическую целостность.
Когда был установлен байпас, на должности инженера-технолога не было, а руководящий персонал компании (все инженеры-химики) был неспособен распознать существование простой инженерной проблемы, не говоря уже о ее решении.
Никто из тех, кто участвовал в проектировании или строительстве завода, не предполагал возможности мгновенной крупной катастрофы. [J] Теперь стало очевидно, что такая возможность существует там, где обрабатываются или хранятся большие объемы потенциально взрывоопасных материалов. «Очень важно, чтобы были выявлены заводы, на которых существует риск мгновенной, а не нарастающей катастрофы. После выявления необходимо принять меры как для предотвращения такой катастрофы, насколько это возможно, так и для минимизации ее последствий, если она произойдет, несмотря на все меры предосторожности». [o] Необходимо координировать действия между органами планирования и Управлением по охране труда и технике безопасности , чтобы органы планирования могли получать консультации по вопросам безопасности до выдачи разрешения на планирование; аналогичным образом аварийные службы должны иметь информацию для составления плана действий на случай катастрофы.
Расследование подвело итог своим выводам следующим образом:
Однако мы считаем, что если шаги, которые мы рекомендуем, будут выполнены, риск любой подобной катастрофы, уже маловероятной, будет уменьшен. Мы используем фразу «уже маловероятной» намеренно, поскольку хотим ясно дать понять, что мы не нашли ничего, что указывало бы на то, что завод в том виде, в котором он был изначально спроектирован и построен, создавал какой-либо неприемлемый риск. Катастрофа была вызвана исключительно совпадением ряда маловероятных ошибок в проектировании и установке модификации. Такая комбинация ошибок вряд ли когда-либо повторится. Наши рекомендации должны гарантировать, что никакая подобная комбинация не повторится снова, и что даже если это произойдет, ошибки будут обнаружены до того, как наступят какие-либо серьезные последствия. [p]
Советники Nypro приложили значительные усилия к гипотезе 8 дюймов, а отчет о расследовании приложил значительные усилия к ее отвержению. Критика гипотезы переросла в критику ее сторонников: «энтузиазм по поводу гипотезы 8 дюймов, который испытывали ее сторонники, привел к тому, что они упустили из виду очевидные недостатки, которые при других обстоятельствах они бы не преминули заметить». [q] В отношении одного сторонника отчет необоснованно отмечалось, что его допрос судом «был направлен на то, чтобы убедиться, что мы правильно оценили основные шаги в гипотезе, некоторые из которых, как нам показалось, противоречат фактам, не подлежащим сомнению». [r] В отчете его благодарили за работу по сбору показаний очевидцев, но говорили, что его использование этих показаний продемонстрировало «подход к доказательствам, который совершенно необоснован». [s]
Сторонник гипотезы о неисправности 8-дюймовой прокладки ответил, заявив, что 20-дюймовая гипотеза имела свою долю дефектов, которые отчет о расследовании решил проигнорировать, что 8-дюймовая гипотеза имела больше преимуществ, чем предполагалось в отчете, и что были важные уроки, которые расследование не смогло выявить:
[T]е приверженность суда гипотезе 20 дюймов привела к тому, что они представили свои выводы таким образом, что это не помогает читателю оценить противоположные доказательства. Суд все еще может быть прав, что катастрофа была вызвана одной неудовлетворительной модификацией, но это не повод для самоуспокоения. Есть много других уроков. Следует надеяться, что уважение, которое обычно оказывается выводам следственного суда, не помешает инженерам-химикам выйти за рамки отчета в их стремлении улучшить и без того хорошие показатели безопасности в химической промышленности. [6]
На сайте HSE по состоянию на 2014 год говорилось, что «поздним вечером 1 июня 1974 года произошел разрыв 20-дюймовой обводной системы, что могло быть вызвано пожаром на соседней 8-дюймовой трубе». [1] В отсутствие твердого консенсуса по какой-либо из гипотез были предложены другие возможные непосредственные причины. [K]
В ходе расследования было отмечено наличие небольшого разрыва в фрагменте сильфона, и поэтому рассматривалась возможность небольшой утечки из байпаса, приведшей к взрыву, обрушившему байпас. Было отмечено, что это не противоречит показаниям очевидцев, но сценарий был исключен, поскольку испытания под давлением показали, что сильфоны не разрывались, пока давление не стало намного выше давления предохранительного клапана. [t] Однако эта гипотеза была возрождена, поскольку разрывы были вызваны усталостным разрушением в верхней части выходного сильфона реактора 4 из-за вызванной потоком вибрации неподдерживаемой байпасной линии. Для подтверждения этой гипотезы был проведен анализ методом конечных элементов (и были представлены соответствующие показания очевидцев). [9] [17]
Реакторы обычно перемешивались механически, но реактор 4 работал без работающей мешалки с ноября 1973 года; вода свободной фазы могла осесть в неперемешиваемом реакторе 4, и дно реактора 4 достигало рабочей температуры медленнее, чем реакторы с перемешиванием. Было высказано предположение, что в реакторе 4 была большая часть воды, и произошло разрушительное кипение, когда граница между ней и реакционной смесью достигла рабочей температуры. Аномальные давления и вытеснение жидкости, возникающие в результате этого (как утверждалось), могли вызвать отказ 20-дюймового байпаса. [18] [L] [M]
Проект завода предполагал, что наихудшим последствием крупной утечки будет пожар на заводе, и для защиты от него была установлена система обнаружения пожара. Испытания, проведенные Исследовательским институтом пожарной безопасности, показали, что она менее эффективна, чем предполагалось. [6] Более того, обнаружение пожара срабатывало только в том случае, если утечка воспламенялась в месте утечки; оно не обеспечивало защиты от крупной утечки с задержкой возгорания, а катастрофа показала, что это может привести к многочисленным жертвам среди рабочих. Таким образом, завод в том виде, в котором он был спроектирован, мог быть уничтожен одним отказом и имел гораздо больший риск гибели рабочих, чем предполагали проектировщики. Поэтому критикам отчета о расследовании было трудно принять его характеристику завода как «хорошо спроектированного». [N] HSE (через Департамент занятости) составило «список покупок» из примерно 30 рекомендаций по проектированию завода, [3] многие из которых не были приняты (а несколько явно отклонены [v] ) в отчете о расследовании; инспектор HSE, который выступал в качестве секретаря расследования, впоследствии говорил о том, чтобы убедиться, что реальные уроки были учтены. [6] Что еще более важно, Тревор Клец считал, что завод является симптомом общей неспособности учитывать безопасность на достаточно раннем этапе проектирования технологического завода, чтобы проекты были изначально безопасными — вместо этого процессы и завод выбирались на других основаниях, а не на системах безопасности, прикрученных к проекту с предотвратимыми опасностями и неоправданно высоким запасом. «Мы держим льва и строим прочную клетку, чтобы держать его в ней. Но прежде чем мы это сделаем, мы должны спросить, подойдет ли ягненок». [21]
Если общественность Великобритании в целом успокоилась, узнав, что авария была единичной и никогда не должна повториться, то некоторые специалисты по безопасности производственных процессов в Великобритании были менее уверены. Критики считали, что взрыв в Фликсборо не был результатом множественных базовых ошибок проектирования, которые вряд ли совпадут снова; ошибки были скорее множественными проявлениями одной и той же глубинной причины: полного развала процедур безопасности на заводе (усугубленного отсутствием соответствующей инженерной экспертизы, но это отсутствие также было процедурным недостатком). [5]
Подразделение нефтехимии Imperial Chemical Industries (ICI) эксплуатировало множество заводов с большими запасами легковоспламеняющихся химикатов на своей площадке в Уилтоне (включая тот, на котором циклогексан окислялся до циклогексанона и циклогексанола). Исторически хорошие показатели безопасности процесса в Уилтоне были омрачены в конце 1960-х годов серией фатальных пожаров, вызванных неисправной изоляцией/передачей для проведения работ по техническому обслуживанию. [22] Их непосредственной причиной была человеческая ошибка , но ICI посчитала, что утверждение о том, что большинство несчастных случаев было вызвано человеческой ошибкой, было не более полезным, чем утверждение о том, что большинство падений вызвано гравитацией. [4] ICI не просто напомнила операторам о необходимости быть более осторожными, но и выпустила четкие инструкции о требуемом качестве изоляции и требуемом качестве ее документации. [22] Более обременительные требования были обоснованы следующим образом:
Зачем нам нужны правила [ICI Heavy Organic Chemicals Division] [O] по изоляции и идентификации оборудования для технического обслуживания? Они были введены около двух лет назад, но Биллингем обходился без них 45 лет. За эти 45 лет, несомненно, было много случаев, когда монтажники вскрывали оборудование и обнаруживали, что оно не изолировано, или вламывались в неправильную линию, потому что она не была идентифицирована положительно. Но трубопроводы в основном были небольшими, и количество горючего газа или жидкости на заводе обычно было небольшим. Теперь трубопроводы намного больше, и количество газа или жидкости, которые могут вытечь, намного больше. Несколько серьезных инцидентов за последние три года показали, что мы не смеем рисковать, вскрывая линии, которые не изолированы должным образом. По мере того, как заводы становились больше, мы перешли ... в новый мир, где нужны новые методы. [23] [P]
В соответствии с этой точкой зрения, после Фликсборо (и не дожидаясь отчета о расследовании), ICI Petrochemicals инициировала проверку того, как она контролирует модификации. Она обнаружила, что крупные проекты, требующие финансовых санкций на высоком уровне, в целом хорошо контролировались, но для более (финансово) незначительных модификаций контроль был слабее, и это привело к прошлой истории «почти промахов» и мелкомасштабных аварий, [26] немногие из которых можно было бы возложить на инженеров-химиков. [В] Чтобы исправить это, сотрудникам не только напомнили об основных моментах, которые следует учитывать при внесении модификации (как о качестве/соответствии самой модификации, так и о влиянии модификации на остальную часть завода), но и были введены новые процедуры и документация для обеспечения надлежащего контроля. Эти требования касались не только изменений оборудования, но и изменений технологических процессов. Все модификации должны были подкрепляться официальной оценкой безопасности. Для крупных модификаций это включало бы «исследование работоспособности» ; для незначительных изменений должна была использоваться оценка безопасности на основе контрольного списка, указывающая, какие аспекты будут затронуты, и для каждого аспекта давать заявление об ожидаемом эффекте. Затем изменение и его поддерживающая оценка безопасности должны были быть одобрены в письменной форме руководителем завода и инженером. В случае, если были задействованы приборы или электрооборудование, также требовались подписи соответствующего специалиста (руководителя по приборам или инженера-электрика). Был введен Кодекс практики трубопроводов, определяющий стандарты проектирования, строительства и обслуживания трубопроводов – все трубопроводы диаметром более 3"nb (DN 75 мм), предназначенные для транспортировки опасных материалов, должны были быть спроектированы специалистами по трубопроводам в конструкторском бюро. [26] Подход был опубликован за пределами ICI; в то время как Кодекс практики трубопроводов сам по себе боролся бы с ошибкой или ошибками, которые привели к катастрофе во Фликсборо, принятие более общего более жесткого контроля за модификациями (и метода, с помощью которого это было сделано) вскоре было признано разумной хорошей практикой. [R] В Соединенном Королевстве подход ICI стал фактическим стандартом для предприятий с высоким уровнем риска (отчасти потому, что новый (1974) Закон о безопасности и гигиене труда вышел за рамки конкретных требований к работодателям, чтобы установить общие обязанности по поддержанию рисков для работников на минимальном уровне и избегать риска для населения настолько, насколько это разумно осуществимо; в рамках этого нового режима предполагалось, что признанная хорошая практика по своей сути будет «разумно осуществимой» и, следовательно, должна быть принята, отчасти потому, что ключевые положения отчетов Консультативного комитета по крупным опасностям были явно поддерживающими).
В круг полномочий следственного суда не входило никаких требований комментировать нормативный режим, в соответствии с которым завод был построен и эксплуатировался, но было ясно, что он неудовлетворителен. Строительство завода требовало одобрения разрешения на планирование местным советом; в то время как «межведомственная процедура позволяла планирующим органам обращаться за советом в Фабричную инспекцию Ее Величества при рассмотрении заявок на новые разработки, которые могли бы повлечь за собой серьезную опасность» [27] (для них не было никаких требований делать это), поскольку совет не признал опасный характер завода [3], они не обратились за советом. Как прокомментировал New Scientist в течение недели после катастрофы:
Сейчас, вероятно, существует более дюжины британских нефтехимических заводов с таким же разрушительным потенциалом, как заводы Nypro в Фликсборо. Ни когда они были впервые построены, ни сейчас, когда они находятся в эксплуатации, ни одно местное или государственное учреждение не осуществляло эффективного контроля за их безопасностью. Чтобы построить атомную электростанцию, электроэнергетическая промышленность должна предоставить подробную оценку безопасности Ядерной инспекции, прежде чем она получит лицензию. С другой стороны, разрешение на высокоопасные технологические установки подразумевает только удовлетворение технически неквалифицированного местного комитета по планированию, у которого нет даже самых элементарных полномочий, как только завод вводится в эксплуатацию. ... Фабричная инспекция имеет право голоса только там, где она обнародовала конкретные правила [13]
Круг полномочий ACMH заключался в определении типов (неядерных) установок, представляющих серьезную опасность, и консультировании по соответствующим мерам контроля за их созданием, размещением, компоновкой, проектированием, эксплуатацией, обслуживанием и развитием (включая общее развитие в их окрестностях). В отличие от следственного суда, его персонал (и его ассоциированные рабочие группы) имел значительное представительство специалистов по безопасности, в основном из ядерной промышленности и ICI (или бывшей ICI)
В своем первом отчете [28] (выпущенном в качестве основы для консультаций и комментариев в марте 1976 года) ACMH отметил, что опасность не может быть количественно определена абстрактно, и что поэтому точное определение «основной опасности» невозможно. Вместо этого [w] установки с запасом легковоспламеняющихся жидкостей выше определенного порога или токсичных материалов выше определенного порога «хлорного эквивалента» должны быть « уведомляемыми установками ». Компания, эксплуатирующая уведомляемую установку, должна быть обязана исследовать свой потенциал опасности и информировать HSE о выявленных опасностях и принятых (или подлежащих принятию) процедурах и методах для их устранения.
HSE может затем выбрать – в некоторых случаях (как правило, связанных с высоким риском или новыми технологиями) – потребовать [x] представления более подробной оценки, охватывающей (по мере необходимости) «проектирование, производство, строительство, ввод в эксплуатацию, эксплуатацию и техническое обслуживание, а также последующие изменения, будь то проектирование или эксплуатационные процедуры или и то, и другое». Компания должна будет показать, что «она обладает соответствующей системой управления, философией безопасности и компетентными людьми, что у нее есть эффективные методы выявления и оценки опасностей, что она спроектировала и эксплуатирует установку в соответствии с надлежащими правилами, стандартами и кодексами практики, что у нее есть адекватные процедуры для реагирования на чрезвычайные ситуации и что она использует независимые проверки, где это уместно».
Для большинства «уведомляемых установок» не требуется никаких дополнительных явных мер контроля; HSE может давать рекомендации и, при необходимости, обеспечивать проведение улучшений в соответствии с общими полномочиями, предоставленными ей Законом о безопасности и гигиене труда 1974 года (HASAWA), но для очень немногих объектов явное лицензирование HSE может быть целесообразным; [y] ответственность за безопасность установки, однако, всегда и полностью остается за лицензиатом.
HASAWA уже потребовала от компаний иметь политику безопасности и комплексный план ее внедрения. ACMH посчитала, что для крупных опасных установок [z] план должен быть формальным и включать
Документы по безопасности были необходимы как для проектирования, так и для эксплуатации. Руководство крупных опасных установок должно показать, что оно обладало и использовало выбор соответствующих методов распознавания опасности, [S] имело надлежащую систему аудита критических функций безопасности и использовало независимую оценку, где это было уместно.
ACMH также призвал к строгой дисциплине при эксплуатации крупных опасных предприятий:
Редкость крупных катастроф, как правило, порождает самоуспокоенность и даже презрение к письменным инструкциям. Мы считаем, что правила, касающиеся безопасности, должны быть повседневными рабочими правилами и рассматриваться как неотъемлемая часть повседневной рабочей практики. Правила, призванные защитить тех, кто их составил, если что-то пойдет не так, легко игнорируются в повседневной работе. Когда руководство устанавливает правила безопасности, оно также должно гарантировать их выполнение. Мы считаем, что для этого необходима значительная формальность в отношении таких вопросов, как разрешения на работу и сертификаты допуска на суда или территории завода. Чтобы поддерживать строгий контроль на заводе, уровень полномочий для выдачи разрешений должен быть четко определен. Аналогичным образом, уровень полномочий для технического одобрения любой модификации завода также должен быть четко определен. Чтобы избежать опасности игнорирования систем и процедур, должно быть требование о периодической форме их аудита. [aa]
Во втором отчете ACMH (1979 г.) были отвергнуты критические замечания о том, что, поскольку аварии, приводящие к многочисленным жертвам, связаны с обширным и дорогостоящим ущербом для оборудования, операторы крупных опасных объектов имеют все основания избегать таких аварий, и поэтому было бы излишним требовать от крупных опасных объектов столь подробной демонстрации своей безопасности государственному органу:
Мы не будем оспаривать, что наиболее управляемые компании достигают высоких стандартов безопасности, но мы считаем, что это потому, что они .... достигли того, что, возможно, лучше всего описывается как техническая дисциплина во всем, что они делают. Мы считаем, что передовой опыт должен соблюдаться всеми компаниями, и что мы достигли такого уровня технологического развития, когда в зонах высокого риска работодателям недостаточно просто продемонстрировать себе, что все хорошо. Теперь они должны продемонстрировать обществу в целом, что их заводы правильно спроектированы, хорошо построены и безопасно эксплуатируются. [11]
Подход, пропагандируемый ACMH, в значительной степени использовался в последующем законодательстве и нормативных актах Великобритании, но после выброса хлордиоксинов в результате неконтролируемой химической реакции в Севезо на севере Италии в июле 1976 года, «крупные опасные предприятия» стали проблемой для всего ЕС, и подход Великобритании был включен в общеевропейские инициативы ( Директива Севезо 1982 года, замененная Директивой Севезо II в 1996 году). Третий и последний отчет был выпущен, когда ACMH был расформирован в 1983 году.
Кадры инцидента появились в фильме « Дни ярости» (1979), режиссером которого был Фред Уоршофски, а ведущим — Винсент Прайс . [29]
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )53°37′с.ш. 0°42′з.д. / 53,62°с.ш. 0,70°з.д. / 53,62; -0,70