Последовательность Поттера – это атипичный внешний вид ребенка из-за маловодия, возникающего в утробе матери . [1] Сюда входят косолапость , легочная гипоплазия и черепные аномалии, связанные с маловодием. [ необходимы разъяснения ] Маловодие – это уменьшение объема околоплодных вод , достаточное для того, чтобы вызвать деформации морфогенеза ребенка.
Маловодие является причиной последовательности Поттера, но есть много факторов, которые могут привести к маловодию. Это может быть вызвано заболеваниями почек, такими как двусторонняя агенезия почек (БРА), атрезия мочеточника или уретры, вызывающая обструкцию мочевыводящих путей, поликистозные или поликистозные заболевания почек, гипоплазия почек , разрыв околоплодных вод, токсемия или маточно-плацентарная недостаточность из-за материнской гипертонии.
Термин « последовательность Поттера» изначально предназначался только для обозначения случаев, вызванных BRA; [ нужна ссылка ] однако в настоящее время многие врачи и исследователи широко используют его для обозначения любого случая маловодия или ангидрамниона, независимо от источника потери околоплодных вод. [ нужна цитата ]
С момента первоначальной характеристики последовательность Поттера была разделена на пять различных подклассов. Есть специалисты в области медицины и исследований, которые используют термин «последовательность Поттера» для обозначения только случаев BRA, в то время как другие группы используют этот термин для общего обозначения всех случаев маловодия и ангидрамниона независимо от конкретной причины. Присвоение номенклатуры различным причинам (типам) использовалось, чтобы помочь прояснить эти несоответствия, но эти подклассификации и система номенклатуры не прижились в медицинских и исследовательских сообществах. [ нужна цитата ]
Неспособность метанефроса развиваться в случаях БРА и некоторых случаях односторонней почечной агенезии (УРА) обусловлена прежде всего неспособностью мезонефрального протока производить зачаток мочеточника, способный индуцировать метанефрическую мезенхиму . Неудачная индукция, таким образом, вызовет последующую дегенерацию метанефроса за счет апоптоза и других механизмов. Мезонефральные протоки агенной почки также дегенерируют и не могут соединиться с мочевым пузырем . Таким образом, средства, с помощью которых плод производит мочу и транспортирует ее в мочевой пузырь для выведения в амниотический мешок, серьезно нарушены (в случаях УРА) или полностью устранены (в случаях БРА). Уменьшение объема околоплодных вод приводит к сдавливанию растущего плода маткой матери . Это сжатие может вызвать множество физических деформаций плода , наиболее распространенной из которых является фация Поттера . В этих случаях часто наблюдаются аномалии нижних конечностей, которые часто проявляются косолапостью и/или искривлением ног. Также может присутствовать сиреномелия , или «синдром русалки» (который встречается примерно у 1:45 000 рождений) [3] . Фактически, почти все зарегистрированные случаи сиреномелии также присутствуют при BRA. Это связано с детским поликистозом почек, который имеет аутосомно-рецессивное происхождение [4].
Другие аномалии младенцев классической последовательности Поттера включают нос в виде клюва попугая, избыточную кожу и наиболее распространенную характеристику младенцев с BRA, которая представляет собой кожную складку ткани, простирающуюся от медиального угла глаза через щеку. Уши расположены немного низко и прижаты к голове, что делает их большими. Надпочечники часто выглядят как маленькие овальные диски, прижатые к задней части живота из-за отсутствия восходящего почечного давления. Мочевой пузырь часто небольшой, нерастяжимый и может быть заполнен незначительным количеством жидкости. У мужчин могут отсутствовать семявыносящие протоки и семенные пузырьки , а у женщин могут отсутствовать матка и верхняя часть влагалища . Другие аномалии включают анальную атрезию, отсутствие прямой и сигмовидной кишки , атрезию пищевода и двенадцатиперстной кишки и единственную пупочную артерию . У этих плодов/младенцев также часто встречается наличие диафрагмальной грыжи. Кроме того, альвеолярные мешочки легких не могут правильно развиваться из-за уменьшения объема околоплодных вод . Роды часто вызываются между 22 и 36 неделями беременности (однако некоторые из этих беременностей могут закончиться доношенными), и неабортированные дети обычно выживают всего от нескольких минут до нескольких часов. Эти дети в конечном итоге умрут либо в результате легочной гипоплазии, либо в результате почечной недостаточности. [ нужна цитата ]
Последовательность Поттера обусловлена ограниченной способностью некоторых органов к росту из-за тяжелого маловодия .
В одном исследовании причинами, приводящими к последовательности Поттера, были двусторонняя агенезия почек в 21,25% случаев; кистозная дисплазия – в 47,5%; обструктивная уропатия у 25%; и другие - 5,25%. [5]
По оценкам, двусторонняя агенезия почек встречается с частотой примерно от 1:4000 до 1:8000 плодов и новорожденных. Однако недавний анализ показал, что это состояние может возникать гораздо чаще. Сообщается, что это состояние встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, что позволяет предположить, что определенные гены Y-хромосомы могут действовать как модификаторы. Однако гены -кандидаты на Y-хромосоме пока не идентифицированы. [ нужна цитата ]
По-видимому, BRA имеет преимущественно генетическую этиологию , и многие случаи представляют собой наиболее тяжелое проявление аутосомно-доминантного заболевания с неполной пенетрантностью и переменной экспрессивностью. Существует несколько генетических путей, которые могут привести к этому состоянию. В 2017 году исследователи с помощью секвенирования экзома и прямого анализа последовательностей определили наследственные аутосомно-доминантные мутации в гене GREB1L в двух неродственных семьях как причину как BRA, так и URA . [6] Это первое зарегистрированное генетическое повреждение, связанное с активацией мишеней рецептора ретиноевой кислоты (RAR), которое связано с агенезией почек у людей. Большинство других возможных генетических путей-кандидатов имеют аутосомно-рецессивный характер и не совпадают с частотой или пенетрантностью, с которой BRA обычно встречается в человеческой популяции. Кроме того, ожидается, что кандидатные генетические пути будут включать гены, экспрессируемые в развивающейся мочеполовой системе (UGS). Часто эти же гены и/или пути взаимодействия генов также экспрессируются в развивающихся UGS, а также в центральной нервной системе (ЦНС), кишечнике, легких, конечностях и глазах. [ нужна цитата ]
Развитие зрелой почки начинается между 5 и 7 неделями беременности . Производство мочи плода начинается на ранних сроках беременности и составляет большую часть околоплодных вод во втором и третьем триместрах беременности. Плод постоянно заглатывает околоплодные воды, которые реабсорбируются в желудочно-кишечном тракте, а затем снова вводятся в амниотическую полость почками через мочеиспускание. Маловодие возникает, если объем околоплодных вод меньше нормы для соответствующего срока беременности. Моча плода имеет решающее значение для правильного развития легких, поскольку способствует расширению дыхательных путей ( альвеол) посредством гидродинамического давления, а также поставляет пролин , который является важной аминокислотой для развития легких. Альвеолы — это небольшие мешочки в легких, которые обменивают кислород с кровью. Если альвеолы и, следовательно, легкие недоразвиты на момент рождения, ребенок не сможет должным образом дышать воздухом, и вскоре после рождения у него возникнет респираторная недостаточность из-за легочной гипоплазии (недоразвитые легкие). Это основная причина смерти детей из последовательности Поттера, вторичная по отношению к почечной недостаточности. Моча плода также защищает плод от сжатия материнской маткой по мере его роста. [ нужна цитата ]
Результат «Последовательности Поттера» плох. Среди 23 больных в 2007 г. зарегистрировано 7 летальных исходов, 4 в неонатальном периоде. У всех 16 выживших имеется хроническое заболевание почек, у половины из которых развивается терминальная стадия почечной недостаточности (медиана возраста 0,3 года, диапазон от 2 дней до 8,3 года). У выживших наблюдались нарушения роста (44%) и задержка когнитивного и моторного развития (25%) [7].
Первый ребенок, переживший двустороннюю агенезию почек (БРА), Эбигейл Роуз Эррера Бьютлер, родилась в июле 2013 года у конгрессмены США Хайме Эрреры Бьютлер . [8] За несколько недель до ее рождения доктор Джессика Бинсток, профессор медицины материнства и плода в больнице Джонса Хопкинса, [9] ввела серию инъекций солевого раствора в матку матери, чтобы помочь легким ребенка развиваться. После рождения Эбигейл процедуру считали успешной. Младенец не нуждался в искусственном дыхании и мог дышать самостоятельно. Родители держали ее на диализе почек дома, пока она не стала достаточно взрослой для трансплантации почки. [10] 8 февраля 2016 года, в возрасте двух лет, Эбигейл получила почку от своего отца в детской больнице Люсиль Паккард в Стэнфорде в Калифорнии. [11] [12] [13]
Двусторонняя агенезия почек (БРА) впервые была признана пороком развития плода человека в 1671 году Вольфстригелем. [14]
В 1946 г. Эдит Поттер (1901–1993) описала серию из 20 случаев отсутствия почек, отметив характерный вид головы и легких. [15] [16] До этого времени само заболевание считалось крайне редким. Однако отчасти благодаря работе Поттера выяснилось, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем сообщалось ранее. Поттер проанализировал около 5000 случаев аутопсии , проведенных на плодах и новорожденных в течение десяти лет, и обнаружил, что у 20 из этих младенцев наблюдался BRA, каждый из которых имел отличительные черты лица, которые, по-видимому, не имели какой-либо специфической эмбриологической корреляции с почечной аномалией. . [15] [17] Лишь намного позже она и другие стали приписывать множественные врожденные деформации, в том числе черты лица Поттера, а также гипоплазию легких, длительному отсутствию околоплодных вод. [18] [19] Эти черты лица впоследствии были названы фациями Поттера. [17] Из своего анализа она смогла вывести последовательность событий, которая привела к тому, что сейчас известно как последовательность Поттера. [17]
Поттер стал пионером в области развития почек человека; ее вклад до сих пор используется и ценится врачами и исследователями. [17] [20]
Синдром Поттера технически не является синдромом , поскольку в каждом случае он не имеет одних и тех же характерных особенностей и симптомов. Его точнее описать как «последовательность» или цепочку событий, которые могут иметь разное начало (отсутствие почек , кистозные почки , закупорка мочеточников или другие причины), но которые заканчиваются одним и тем же выводом (отсутствие или уменьшенный объем околоплодных вод ). . Вот почему некоторые врачи и исследователи часто называют синдром Поттера последовательностью Поттера или последовательностью маловодия . Термин «синдром Поттера» чаще всего ассоциируется с состоянием маловодия независимо от первопричины отсутствия или уменьшения объема околоплодных вод . Однако, как отмечается в этой статье, термин « синдром Поттера» изначально был придуман для обозначения плодов и младенцев с BRA. Лишь позже этот термин стал более широким, поскольку было отмечено, что другие причины нарушения выработки мочи плодом также приводят к сходным физическим характеристикам и прогнозам для плодов и младенцев с BRA (тот, который Поттер первоначально описал в 1946 году). С тех пор термин « синдром Поттера» стал использоваться неправильно, и эксперты пытались не устранять эту терминологию, а модифицировать ее таким образом, чтобы иметь возможность определять различные первопричины путем создания номенклатурной системы. Однако эта система классификации не нашла распространения в клинической и исследовательской областях. [ нужна цитата ]