В Соединенных Штатах мошенничество с программой Medicare — это требование возмещения расходов на медицинское обслуживание по программе Medicare , на которое заявитель не имеет права. Существует множество различных типов мошенничества с программой Medicare, все из которых преследуют одну и ту же цель: незаконное получение денег от программы Medicare. [1]
Общий объем мошенничества в рамках программы Medicare сложно отследить, поскольку не все случаи мошенничества выявляются и не все подозрительные претензии оказываются мошенническими. По данным Управления управления и бюджета , в 2010 году «неправомерные платежи» Medicare составили 47,9 миллиардов долларов, но некоторые из этих платежей позже оказались действительными. [2] По оценкам Бюджетного управления Конгресса , общие расходы на Medicare в 2010 году составили 528 миллиардов долларов. [3]
Мошенничество с Medicare обычно рассматривается следующим образом:
В 2011 году в ходе борьбы с мошенничеством были предъявлены обвинения «111 обвиняемым в девяти городах, включая врачей, медсестер, владельцев и руководителей медицинских компаний» в схемах мошенничества, включающих «различные медицинские процедуры и услуги, такие как уход на дому, физиотерапия и трудотерапия, тесты нервной проводимости и долговечное медицинское оборудование». [7]
Закон о доступном медицинском обслуживании 2009 года предусматривает дополнительные 350 миллионов долларов для преследования врачей, которые участвуют как в преднамеренном, так и в непреднамеренном мошенничестве в рамках программы Medicare посредством неправомерного выставления счетов. Стратегии предотвращения и предупреждения включают более тщательное изучение моделей выставления счетов и использование анализа данных. Закон о реформе здравоохранения также предусматривает более строгие наказания; например, требование от врачей вернуть CMS любую переплату в течение 60 дней. [8]
С 2012 года нормативные требования ужесточились [9] , а правоохранительные органы усилились. [10] [11] [12]
Однако в 2018 году судья отменил правило CMS, направленное на ограничение повторного кодирования; [13] Позже в 2019 году оно было обжаловано. [14]
Офис генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США , в соответствии с общественным законом 95-452 (с поправками), создан для защиты целостности программ Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS), включая программы Medicare и Программы Medicaid, а также здоровье и благополучие бенефициаров этих программ. Управление расследований HHS и OIG совместно работает с Федеральным бюро расследований в целях борьбы с мошенничеством в рамках программы Medicare. [ нужна цитата ]
Обвиняемым, признанным виновными в мошенничестве с программой Medicare, грозят суровые наказания в соответствии с Федеральными принципами вынесения приговоров и лишение права участвовать в программах HHS. Наказание зависит от суммы мошенничества. Обвиняемым может грозить существенное тюремное заключение, депортация (если они не являются гражданами США), штрафы и реституция или смягчение приговора . [15]
В 1997 году федеральное правительство выделило 100 миллионов долларов федеральным правоохранительным органам для борьбы с мошенничеством в рамках программы Medicare. Эти деньги выплачиваются более чем 400 агентам ФБР, которые расследуют заявления о мошенничестве в Medicare. В 2007 году Министерство здравоохранения и социальных служб США, Генеральная инспекция, Прокуратура США и Министерство юстиции США создали в Майами, Флорида, группу по борьбе с мошенничеством Medicare . [16] Эта группа агентов по борьбе с мошенничеством дублируется в других городах, где широко распространено мошенничество в рамках программы Medicare. Только в Майами более двух десятков агентов различных федеральных агентств расследуют исключительно мошенничество в рамках программы Medicare. В мае 2009 года генеральный прокурор и секретарь HHS Себелиус объявляют о создании межведомственной группы по предотвращению и борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения (HEAT) для борьбы с мошенничеством в рамках программы Medicare. [17] Директор ФБР Роберт Мюллер заявил, что ФБР и HHS OIG провели более 2400 открытых расследований мошенничества в сфере здравоохранения. [18]
28 января 2010 г. был проведен первый «Национальный саммит по мошенничеству в сфере здравоохранения», на котором собрались лидеры государственного и частного секторов для определения и обсуждения инновационных способов устранения мошенничества, растрат и злоупотреблений в системе здравоохранения США. [19] Саммит был частью усилий администрации Обамы по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения .
С января 2009 года по июнь 2012 года Министерство юстиции использовало Закон о ложных исках , чтобы взыскать более 7,7 миллиардов долларов по делам о мошенничестве против федеральных программ здравоохранения. [20]
Усилия Министерства юстиции США по борьбе с мошенничеством в рамках программы Medicare во многом зависят от того, как специалисты здравоохранения предоставляют информацию о мошенничестве в программе Medicare. Федеральный закон позволяет лицам, сообщающим о мошенничестве в рамках программы Medicare, получить полную защиту от возмездия со стороны своего работодателя и получить до 30% штрафов, которые правительство взимает в результате предоставления информации осведомителем. [21] По данным Министерства юстиции США, за 20-летний период с 1987 по 2007 год деятельность осведомителей принесла более 13 миллиардов долларов США в виде гражданских урегулирований в более чем 3660 случаях, связанных с мошенничеством в рамках программы Medicare. [22]
В 1985 году Мигелю Дж. Рекери-младшему, генеральному директору International Medical Centers (IMC), организации по поддержанию здоровья (HMO) из Флориды, было предъявлено обвинение в даче взятки офицеру Medicare, подкупе потенциального федерального свидетеля большого жюри и незаконном прослушивании телефонных разговоров в США. Окружной суд во Флориде. Он не явился на судебное заседание. Компания Recarey получила 781 миллион долларов США в виде выплат по программе Medicare за 197 000 участников, но не заплатила врачам и больницам за их лечение. [23] Рекери «нанял» Джеба Буша в качестве консультанта по недвижимости и заплатил ему гонорар в размере 75 000 долларов США за поиск нового места для IMC, хотя переезд так и не состоялся. Буш успешно лоббировал в администрации Рейгана от имени Recarey и IMC отмену правила о максимальной доле участников Medicare в 50%. [24] [25] По состоянию на 2015 год Рекери скрывался от правосудия и жил в Испании. [25] Мошенничество с IMC было тогда одним из крупнейших в истории Medicare. [26]
Дело о мошенничестве в Columbia/HCA является одним из крупнейших примеров мошенничества с Medicare в истории США. Многочисленные статьи New York Times , начиная с 1996 года, начали тщательно изучать бизнес Columbia / HCA и практику выставления счетов Medicare. Кульминацией этого стал рейд на компанию со стороны федеральных агентов в поисках документов и, в конечном итоге, увольнение генерального директора корпорации Рика Скотта советом директоров. [27] Среди раскрытых преступлений были предложения врачам финансовых стимулов для приема пациентов, фальсификация диагностических кодов для увеличения возмещения расходов со стороны Medicare и других государственных программ, а также выставление счетов правительству за ненужные лабораторные анализы, [28] хотя лично Скотту никогда не предъявлялись обвинения в этом. любое правонарушение. В итоге HCA признала себя виновной по более чем дюжине уголовных и гражданских обвинений и выплатила штрафы на общую сумму 1,7 миллиарда долларов. В 1999 году Columbia/HCA снова сменила название на HCA, Inc.
В 2001 году Hospital Corporation of America (HCA) заключила соглашение о признании вины с правительством США, которое позволило избежать уголовных обвинений против компании и включало штрафы в размере 95 миллионов долларов. [29] В конце 2002 года HCA согласилась выплатить правительству США 631 миллион долларов плюс проценты, а также выплатить 17,5 миллионов долларов государственным агентствам Medicaid в дополнение к 250 миллионам долларов, выплаченным к этому моменту для урегулирования непогашенных претензий по расходам Medicare. [30] В общей сложности урегулирование гражданских исков обошлось HCA в более чем 1,7 миллиарда долларов, включая более 500 миллионов долларов, выплаченных в 2003 году двум информаторам . [29]
С 1999 по 2004 год компания Omnicare, крупный поставщик лекарств для домов престарелых , добивалась и получала откаты от Johnson & Johnson за рекомендации врачам назначать Риспердал , антипсихотический препарат Johnson & Johnson пациентам домов престарелых. За это время Omnicare увеличила ежегодные закупки лекарств со 100 миллионов долларов до более чем 280 миллионов долларов. [31]
Начиная с 2006 года предприниматель в сфере здравоохранения Адам Б. Резник подал в суд на Omnicare в соответствии с Законом о ложных исках , а также на участников незаконных схем откатов компании. Omnicare предположительно выплачивала откаты операторам домов престарелых для обеспечения безопасности бизнеса, что представляет собой мошенничество с Medicare и мошенничество с Medicaid . Omnicare предположительно заплатила 50 миллионов долларов владельцам сетей домов престарелых Mariner Health Care Inc. и SavaSeniorCare Administration Services LLC в обмен на право продолжать предоставлять аптечные услуги домам престарелых. [32]
В ноябре 2009 года Omnicare выплатила федеральному правительству 98 миллионов долларов для урегулирования пяти исков , возбужденных в соответствии с Законом о ложных исках, а также обвинений правительства в том, что компания заплатила или требовала различных откатов . [33] Компания не признала никаких нарушений. [31]
В 2010 году Omnicare урегулировала иск Резника о ложных исках, который был рассмотрен Министерством юстиции США , заплатив федеральному правительству 19,8 миллиона долларов, а Mariner и SavaSeniorCare выплатили 14 миллионов долларов. [34] [35]
В 2013 году доктор Фарид Т. Фата был арестован по обвинению в проведении химиотерапии пациентам, у которых не было рака. В течение как минимум шести лет Фата предъявила частным медицинским учреждениям и Medicare мошеннические обвинения на сумму 34 миллиона долларов США. На момент ареста Фата владел Мичиганской гематологической онкологией, одной из крупнейших онкологических клиник в Мичигане. В сентябре 2014 года Фата признал себя виновным по шестнадцати федеральным обвинениям: тринадцати пунктам обвинения в мошенничестве в сфере здравоохранения, двум пунктам обвинения в отмывании денег и одному пункту обвинения в сговоре с целью выплаты и получения откатов и денежных выплат за направление пациентов в конкретную хосписную компанию и компанию по оказанию медицинской помощи на дому. [36] Помимо злоупотребления химиотерапией, суд признал Фату виновным в неправильном обращении с пациентами с использованием неподходящего октреотида, сильнодействующих противорвотных средств и парентеральных витаминов.
Мошенническая схема Фаты была раскрыта после того, как один из его пациентов получил травму, не связанную с его лечением. После начала пожизненного курса химиотерапии, назначенной Фатой, пациентка Моника Флэгг сломала ногу и была осмотрена другим врачом своей практики, доктором Со Мунглай. Маунглей понял, что у Флэгг нет рака, и посоветовал ей немедленно сменить врача. Хотя он уже должен был покинуть практику Фаты по этическим соображениям, Маунглай поделился своими опасениями с коммерческим директором клиники Джорджем Карадшехом. Карадше подал успешный иск против Фаты по Закону о ложных исках, что привело к его аресту. [37] Барбара Маккуэйд , тогдашний прокурор Восточного округа штата Мичиган, назвала это дело «самым вопиющим случаем мошенничества, который [она] когда-либо видела в [своей] жизни». [38]
В сентябре 2011 года в результате общенационального расследования операций Medicare Fraud Strike Force в восьми городах были предъявлены обвинения 91 обвиняемому за их предполагаемое участие в схемах мошенничества Medicare, в результате которых были выставлены ложные счета на сумму около 295 миллионов долларов. [46]
В 2012 году операции Medicare Fraud Strike Force в Детройте привели к вынесению обвинительных приговоров [47] двум обвиняемым за участие в схемах мошенничества Medicare, в результате которых были выставлены ложные счета на сумму около 1,9 миллиона долларов.
Виктор Джаясундера, физиотерапевт, признал себя виновным 18 января 2012 года и был приговорен в Восточном округе Мичигана. В дополнение к 30-месячному сроку тюремного заключения он был приговорен к трем годам условно-досрочного освобождения и выплате 855 484 долларов в качестве компенсации, совместно со своими сообвиняемыми.
Фатима Хасан, которая вместе с Джавасундерой владела компанией, известной как Jos Campau Physical Therapy, признала себя виновной 25 августа 2011 года в своей роли в схемах мошенничества с программой Medicare и 17 мая 2012 года была приговорена к 48 месяцам тюремного заключения.
В мае 2013 года федеральные чиновники обвинили 89 человек, включая врачей, медсестер и других медицинских работников, в восьми городах США в схемах мошенничества с Medicare, общая сумма которых, по словам правительства, составила более 223 миллионов долларов в виде фальшивых счетов. [48] Для ареста потребовалось более 400 сотрудников правоохранительных органов, включая агентов ФБР в Майами, Детройте, Лос-Анджелесе, Нью-Йорке и других городах. [49]
В июне 2015 года федеральные чиновники обвинили 243 человека, включая 46 врачей, медсестер и других медицинских работников, в схемах мошенничества с программой Medicare. Правительство заявило, что мошеннические схемы принесли около 712 миллионов долларов в виде фальшивых счетов, что является крупнейшим преследованием, предпринятым Medicare Fraud Strike Force. Обвиняемым были предъявлены обвинения в Южном округе Флориды, Восточном округе Мичигана, Восточном округе Нью-Йорка, Южном округе Техаса, Центральном округе Калифорнии, Восточном округе Луизианы, Северном округе Техаса, Северном округе Иллинойса и Среднем округе. Флориды. [50]
В апреле 2019 года федеральные чиновники обвинили 48-летнего Филиппа Эсформеса в уплате и получении откатов и взяток в рамках крупнейшего на тот момент дела о мошенничестве в рамках программы Medicare в истории США. Мошенничество имело место в период с 2007 по 2016 год и включало мошеннические претензии на сумму около 1,3 миллиарда долларов. Эсформеса описывали как «человека, движимого почти безграничной жадностью». [15] Esformes владела более чем 20 домами престарелых и домами престарелых. [51] Бывший руководитель больницы Одетт Барча, 50 лет, была сообщницей Эсформеса вместе с Арнальдо Кармузе, 57 лет, физическим ассистентом в районе залива Пальметто, штат Флорида . Эти трое создали команду коррумпированных врачей, больниц и частных практик в Южной Флориде. Схема работала следующим образом: взятки и откаты выплачивались врачам, больницам и практикам направления пациентов в учреждения, принадлежащие и контролируемые Esformes. Дома для престарелых и учреждения квалифицированного сестринского ухода будут принимать пациентов и выставлять счета Medicare и Medicaid за ненужные, сфабрикованные, а иногда и вредные процедуры. Некоторые из обвинений в адрес Medicare и Medicaid включали рецептурные препараты, прописываемые пациентам с опиоидной зависимостью , чтобы побудить пациентов остаться в учреждении и увеличить счет. Другой метод заключался в перемещении пациентов в учреждения и из них, когда пациенты достигли максимального количества дней, разрешенного Medicare и Medicaid. Это было достигнуто путем использования одного из коррумпированных врачей для осмотра пациентов и координации их повторной госпитализации в то же или другое учреждение, принадлежащее Esformes. Согласно рекомендациям Medicare и Medicaid, пациенту разрешается находиться в учреждении квалифицированного сестринского ухода в течение 100 дней после пребывания в больнице. Пациенту даются дополнительные 100 дней, если он/она проводит 6 дней вне учреждения или повторно госпитализируется в больницу еще на 3 дня. В учреждениях не только подделали медицинские документы, подтверждающие, что пациенту проводилось лечение, но и подняли цены на оборудование и лекарства, которые никогда не потреблялись и не использовались. Барча в качестве директора информационно-пропагандистской программы расширил группу коррумпированных врачей и практик. Она советовала местным врачам и больницам направлять пациентов в учреждения, принадлежащие Esformes, в обмен на денежные подарки. Закон против откатов называется Законом о борьбе с откатами.или Закон Старка, который запрещает поставщикам медицинских услуг направлять пациентов в учреждение, принадлежащее врачу или члену семьи, для получения услуг, оплачиваемых Medicare и Medicaid. Он также запрещает поставщикам медицинских услуг получать взятки за направление пациентов. Кармуз прописывал ненужные лекарства, отпускаемые по рецепту, пациентам, которым они могли понадобиться, а могли и не понадобиться. Он также помогал местным врачам посещать пациентов в домах для престарелых, принадлежащих Esformes, чтобы врач выставлял счет Medicare и Medicaid, за что Esformes получала откаты. Кармуз также помогал фальсифицировать медицинскую документацию, чтобы доказать медицинскую необходимость многих лекарств, процедур, посещений и оборудования, взимаемых правительством. Эсформес находится под стражей с 2016 года. В 2019 году его приговорили к 20 годам лишения свободы. [52]
22 декабря 2020 года президент Дональд Трамп смягчил приговор по предложению своего зятя Джареда Кушнера и Института Алеф . [15]