Инсулиновая шоковая терапия или терапия инсулиновой комой представляла собой форму психиатрического лечения, при которой пациентам неоднократно вводили большие дозы инсулина , чтобы вызвать ежедневную кому в течение нескольких недель. [1] Он был введен в 1927 году австрийско-американским психиатром Манфредом Сакелем и широко использовался в 1940-х и 1950-х годах, в основном при шизофрении , прежде чем в 1960-х годах он вышел из моды и был заменен нейролептиками . [2]
Это был один из многих физических методов лечения, введенных в психиатрию в первые четыре десятилетия 20-го века. К ним относились судорожная терапия ( кардиазол/метразол терапия и электросудорожная терапия ), терапия глубоким сном и психохирургия . Инсулиновая терапия комы и судорожная терапия вместе известны как шоковая терапия .
В 1927 году Сакель, недавно получивший квалификацию врача в Вене и работавший в психиатрической клинике в Берлине , начал использовать низкие (субкоматозные) дозы инсулина для лечения наркоманов и психопатов, а когда один из пациентов почувствовал улучшение ясности ума после того, как случайно впал в кому, Сакел предположил, что лечение может помочь психически больным пациентам. [3] Вернувшись в Вену, он лечил больных шизофренией большими дозами инсулина, чтобы намеренно вызвать кому, а иногда и судороги. [3] Сакель обнародовал свои результаты в 1933 году, и вскоре его методы были подхвачены другими психиатрами. [3]
Джозеф Уортис , увидев, как Сакел практикует это в 1935 году, представил его в США. Британские психиатры из Контрольного совета посетили Вену в 1935 и 1936 годах, а к 1938 году в 31 больнице Англии и Уэльса были отделения для лечения инсулином. [2] В 1936 году Сакел переехал в Нью-Йорк и пропагандировал использование инсулиновой терапии комы в психиатрических больницах США. [3] К концу 1940-х годов большинство психиатрических больниц в США использовали лечение инсулиновой комы. [4]
.jpg/1280px-Insulin_Treatment_Unit_(Roundway_Hospital_circa_1951).jpg)
Инсулиновая терапия комы представляла собой трудоемкий метод лечения, требующий обученного персонала и специального отделения. [2] Пациенты, у которых почти всегда диагностировали шизофрению , отбирались на основании хорошего прогноза и физической силы, позволяющей выдержать тяжелое лечение. [5] Стандартных рекомендаций по лечению не существовало. Различные больницы и психиатры разработали свои собственные протоколы. [5] Обычно инъекции делались шесть дней в неделю в течение примерно двух месяцев. [1]
Суточная доза инсулина постепенно увеличивалась до 100–150 единиц (1 единица = 34,7 мкг [6] ) до тех пор, пока не возникала кома, после чего доза выравнивалась. [1] Иногда использовались дозы до 450 единиц. [7] Примерно через 50 или 60 ком или раньше, если психиатр считал, что максимальная польза была достигнута, доза инсулина быстро снижалась, прежде чем лечение было прекращено. [5] [8] Задокументированы курсы продолжительностью до 2 лет. [8]
После инъекции инсулина у пациентов наблюдались различные симптомы снижения уровня глюкозы в крови: приливы крови, бледность, потливость, слюнотечение, сонливость или беспокойство. [8] За этим последуют сопор и кома – если доза была достаточно высокой. [8] Каждая кома длилась до часа и прекращалась внутривенным введением глюкозы или через назогастральный зонд. [1] Приступы возникали до или во время комы. [9] Многие из них метались, катались, стонали, дергались, дергались в спазмах или метались. [5]
Некоторые психиатры считали судороги терапевтическими, и пациентам иногда также назначали электросудорожную терапию или судорожную терапию кардиазолом/метразолом во время комы или в тот день недели, когда они не получали инсулинотерапию. [8] [9] Когда они не находились в коме, пациентов с инсулиновой комой держали вместе в группах и им оказывали специальное лечение и внимание. В одном справочнике для медсестер психиатрических клиник, написанном британским психиатром Эриком Каннингемом Даксом , медсестрам предписывается выводить пациентов, получающих инсулин, на прогулку, занимать их играми и соревнованиями, сбором цветов, чтением карт и т. д. [10] Пациенты нуждались в постоянном наблюдении, поскольку там существовала опасность гипогликемических последствий после комы. [2]
При «модифицированной инсулинотерапии», используемой при лечении неврозов, пациентам давали более низкие (субкомные) дозы инсулина. [8]
Некоторые психиатры (в том числе Сакел) заявили, что уровень успеха инсулиновой терапии комы при лечении шизофрении составляет более 80%. [11] Некоторые другие утверждали, что это просто ускоряет ремиссию у тех пациентов, у которых ремиссия все равно произойдет. Консенсус в то время был где-то посередине, утверждая, что уровень успеха составляет около 50% у пациентов, которые болели менее года (примерно вдвое больше, чем уровень спонтанной ремиссии) без влияния на рецидив. [3] [12]
Сакель предположил, что терапия работает, «вызывая усиление тонуса парасимпатического конца вегетативной нервной системы, блокируя нервные клетки и усиливая анаболическую силу, которая вызывает восстановление нормальной функции нервных клеток и выздоровление». пациента». [3] Шоковая терапия в целом была разработана на ошибочной предпосылке, что эпилепсия и шизофрения редко возникают у одного и того же пациента. Это предположение было подтверждено невропатологическими исследованиями, которые обнаружили недостаток глии в мозге пациентов с шизофренией и избыток глии в мозге, страдающем эпилепсией. Эти наблюдения побудили венгерского нейропсихиатра Ладисласа Медуна вызвать судороги у пациентов с шизофренией с помощью инъекций камфоры, вскоре замененной пентилентетразолом (метразолом). [13] Другая теория заключалась в том, что пациентов каким-то образом «выталкивало» из состояния психического заболевания. [14]
Гипогликемия (патологически низкий уровень глюкозы ), возникшая в результате терапии инсулиновой комой, делала пациентов чрезвычайно беспокойными, потными и склонными к дальнейшим судорогам и «постшокам». Кроме того, после длительного курса лечения пациенты неизменно заканчивались «сильным ожирением », [5], вероятно, из-за болезни накопления гликогена , вызванной спасением глюкозы . Наиболее серьезными рисками инсулиновой терапии комы были смерть и повреждение головного мозга в результате необратимой или длительной комы соответственно. [1] [7] Исследование того времени утверждало, что многие случаи повреждения головного мозга на самом деле были терапевтическим улучшением, поскольку они демонстрировали «потерю напряжения и враждебности». [15] Оценки риска смертности варьировались от примерно одного процента [2] до 4,9 процента. [16]
Говорят, что уважаемый певец и автор песен Таунс Ван Зандт потерял большую часть своей долговременной памяти в результате лечения, проведенного с ним по поводу биполярного расстройства, предшествующего жизни, связанной со злоупотреблением психоактивными веществами и депрессией. [17]
Инсулиновая терапия комы использовалась в большинстве больниц США и Великобритании в 1940-х и 1950-х годах. Число пациентов было ограничено необходимостью интенсивного медицинского и сестринского наблюдения, а также продолжительностью времени, необходимого для завершения курса лечения. Например, в одной типичной крупной британской психиатрической больнице, больнице Севералс в Эссексе, в 1956 году лечение инсулиновой комой было проведено 39 пациентам. В том же году 18 пациентов получали модифицированное лечение инсулином, а 432 пациента получали электросудорожное лечение. [18]
В 1953 году британский психиатр Гарольд Борн опубликовал в журнале « Ланцет» статью под названием «Инсулиновый миф» , в которой утверждал, что нет веских оснований полагать, что терапия инсулиновой комы определенным образом противодействует шизофреническому процессу. Если лечение сработало, сказал он, то это потому, что пациенты были выбраны из-за хорошего прогноза и им было назначено специальное лечение: «пациенты, получающие инсулин, как правило, представляют собой элитную группу, разделяющую общие привилегии и опасности». [19] Прежде чем опубликовать «Миф об инсулине» в The Lancet , Борн пытался отправить статью в Journal of Mental Science ; после 12-месячной задержки журнал сообщил Борну, что отклонил статью, посоветовав ему «набраться больше опыта». [20]
В 1957 году, когда использование инсулиновой комы снижалось, The Lancet опубликовал результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором пациентам давали либо лечение инсулиновой комы, либо идентичное лечение, но с потерей сознания, вызванной барбитуратами . Разницы в результатах между группами не было, и авторы пришли к выводу, что, какими бы преимуществами ни пользовался режим комы, инсулин не является специфическим терапевтическим средством. [21]
В 1958 году американский нейропсихиатр Макс Финк опубликовал в Журнале Американской медицинской ассоциации результаты случайного контролируемого сравнения 60 пациентов, получавших 50 ятрогенных инсулин-индуцированных ком или хлорпромазин в дозах от 300 до 2000 мг/день. [22] Результаты были практически одинаковыми по показателям облегчения боли и выписки, но хлорпромазин был безопаснее, имел меньше побочных эффектов, его было легче применять, и он лучше подходил для длительного лечения. [ нужна цитата ]
В 1958 году Борн опубликовал статью о растущем разочаровании в психиатрической литературе по поводу терапии инсулиновой комы при шизофрении. Он предположил, что существует несколько причин, по которым он получил почти всеобщее некритическое признание в обзорах и учебниках на протяжении нескольких десятилетий, несмотря на периодические тревожные отрицательные результаты, в том числе то, что к 1930-м годам, когда все это началось, шизофреники считались по своей природе неспособными заниматься психотерапией , а инсулин терапия комы «обеспечивала индивидуальный подход к шизофренику, замаскированный под физическое лечение, чтобы уйти от предрассудков того времени». [23]
Хотя к 1970-м годам в США терапия комы в значительной степени вышла из употребления, она все еще практиковалась и исследовалась в некоторых больницах [24] и, возможно, продолжалась дольше в таких странах, как Китай и Советский Союз . [20] [25]
В недавних статьях о лечении инсулиновой комы была предпринята попытка объяснить, почему оно получило такое некритическое признание. В США Дебора Дорошоу писала, что инсулинотерапия комы закрепилась в психиатрии не благодаря научным данным или знанию какого-либо механизма терапевтического действия, а благодаря тому впечатлению, которое она произвела на умы практикующих врачей в местном мире, в котором его вводили, и у некоторых пациентов наблюдалось резкое выздоровление. Сегодня, пишет она, те, кто был в этом замешан, часто стыдятся, называя это ненаучным и бесчеловечным. Применение инсулиновой терапии комы сделало психиатрию более легитимной областью медицины. Гарольд Борн, который в то время подвергал сомнению такое лечение, сказал: «Это означало, что психиатрам было чем заняться. Это позволило им почувствовать себя настоящими врачами, а не просто санитарами». [5]
Один психиатр на пенсии, у которого взял интервью Дорошоу, «описал, что его покорили, потому что его пациенты были настолько больны, а альтернативных методов лечения не существовало». [5] Дорошоу утверждает, что «психиатры использовали осложнения, чтобы проявить свой практический и интеллектуальный опыт в условиях больницы» и что коллективное принятие риска установило «особенно тесные связи между сотрудниками отделения». [5] Она считает ироничным то, что психиатры, «которые были готовы пойти на большой терапевтический риск, были чрезвычайно осторожны в обращении с побочными эффектами». Психиатры, опрошенные Дорошоу, вспоминали, как пациентам с инсулиновой комой предоставлялись различные процедуры, развлекательные и групповые терапевтические мероприятия в гораздо большей степени, чем большинству психиатрических пациентов. Специалисты по инсулиновой коме часто отбирали пациентов, у которых проблемы возникли совсем недавно и у которых был лучший прогноз ; в одном случае, обсуждаемом Дорошоу, у пациента уже началось улучшение до лечения инсулиновой комы, а после лечения отрицал, что оно помогло, но психиатры, тем не менее, утверждали, что оно помогло. [5]
В 1959 году лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года Джон Нэш заболел психозом и впервые лечился в больнице Маклина. Когда у него случился рецидив, его поместили в государственную больницу Трентона, штат Нью-Джерси. Его коллеги из Принстонского университета умоляли директора больницы направить Нэша на лечение в отделение инсулиновой комы, признавая, что оно укомплектовано лучше, чем другие отделения больницы. Он ответил на лечение, и лечение было продолжено нейролептиками. [26]
История жизни Нэша была представлена в фильме «Игры разума» , в котором точно изображены припадки, связанные с его лечением. [27] В обзоре истории Нэша Финк приписал успех лечения комы 10% связанных с ним припадков, отметив, что врачи часто усугубляли кому судороги, вызванные ЭСТ. Он рассматривал лечение инсулиновой комы как слабую форму судорожной терапии. [28]
Британский психиатр Кингсли Джонс считает поддержку Контрольного совета важной для убеждения психиатров использовать инсулиновую терапию комы. Тогда лечение приобрело привилегированный статус стандартной процедуры, защищенной профессиональными организационными интересами. Он также отмечает, что высказывались предположения, что Закон о психическом лечении 1930 года поощрял психиатров экспериментировать с физическими методами лечения. [2]
Британский юрист Фил Феннелл отмечает, что пациенты «должно быть были напуганы» процедурами терапии инсулиновой комы и последствиями массивных передозировок инсулина, и после курса часто становились более послушными и с ними было легче справиться. [14]
Леонард Рой Франк , американский активист движения выживших психиатров , прошедший 50 курсов принудительной инсулиновой комы в сочетании с ЭСТ, описал это лечение как «самый разрушительный, болезненный и унизительный опыт в моей жизни», «откровенное злодеяние», замалчиваемое психиатрическим эвфемизмом и нарушением основных прав человека. [29]
В 2013 году французский врач и писатель Лоран Сексик написал исторический роман о трагической жизни Эдуарда Эйнштейна : Le cas Eduard Einstein . Он рассказал о встрече доктора Сакела и Милевы Марич , первой жены Альберта Эйнштейна (и матери Эдуарда), и о том, как терапия Сакела проводилась для Эдуарда, страдавшего шизофренией . [30]
Как и многие новые методы лечения заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми, изображения терапии инсулиновой комой в средствах массовой информации изначально были благоприятными. В фильме 1940 года « Странная история доктора Килдэра» молодой Килдэр использует новое «инсулиновое шоковое лекарство от шизофрении», чтобы вывести человека из безумия. В фильме драматично показано пятичасовое лечение, которое заканчивается тем, что пациент ест бутерброды с желе и снова общается со своей женой. Другие фильмы той эпохи начали демонстрировать более зловещий подход, начиная с фильма « Шок » 1946 года , в котором актер Винсент Прайс играет врача, который замышляет убить пациента с помощью передозировки инсулина, чтобы сохранить тот факт, что он был убийцей. секрет. Среди более поздних фильмов - «Фрэнсис» (1982), в котором актриса Фрэнсис Фармер проходит лечение от инсулиновой комы, и «Игры разума» , в котором изображен гениальный Джон Нэш , проходящий лечение инсулином. В эпизоде медицинской драмы «Доктор Хаус» Хаус подвергает себя инсулиновому шоку, чтобы попытаться избавиться от своих галлюцинаций. [31] В книге Сильвии Плат « Колокольчик » в главе 15 упоминается инсулинотерапия комы. В книге Келли Риммер «Немецкая жена» персонаж Генри Дэвис подвергается инсулиновой шоковой терапии для лечения «боевой усталости».