Электросудорожная терапия ( ЭШТ ) или электрошоковая терапия ( ЭШТ ) – это психиатрический метод лечения, при котором генерализованный припадок (без мышечных судорог ) вызывается электрическим током для лечения рефрактерных психических расстройств . [1] Обычно к голове пациента снаружи подается напряжение от 70 до 120 В , в результате чего между электродами проходит примерно 800 миллиампер постоянного тока в течение времени от 100 миллисекунд до 6 секунд, либо от виска к виску (двусторонняя ЭСТ), либо спереди назад на одной стороне головы (односторонняя ЭСТ). Однако только около 1% электрического тока проходит через кости черепа в мозг, поскольку сопротивление черепа примерно в 100 раз превышает сопротивление кожи . [2]
Помимо воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам, связанным с кратковременной общей анестезией . [3] : 259 Наиболее частыми побочными эффектами сразу после лечения являются спутанность сознания и временная потеря памяти. [4] [5] Среди методов лечения беременных женщин с тяжелой депрессией ЭСТ является одним из наименее вредных для плода . [6]
ЭСТ часто используется в качестве вмешательства при большом депрессивном расстройстве , мании и кататонии . [4] Обычный курс ЭСТ включает многократное введение, обычно два или три раза в неделю, пока у пациента не исчезнут симптомы. ЭСТ проводится под анестезией миорелаксантом . [7] ЭСТ может различаться по трем направлениям применения: расположение электродов, частота воздействия и форма электрической волны раздражителя. Эти параметры лечения могут привести к значительным различиям как в побочных эффектах, так и в ремиссии симптомов у пролеченного пациента.
Размещение может быть двусторонним, при котором электрический ток передается от одной стороны мозга к другому, или односторонним, при котором ток передается только через одно полушарие мозга. Высокие дозы односторонней ЭСТ имеют некоторые когнитивные преимущества по сравнению с двусторонней ЭСТ в умеренных дозах, но не демонстрируют различий в эффективности антидепрессантов. [8]
Еще в 16 веке средства, вызывающие судороги, использовались для лечения психических заболеваний. В 1785 году терапевтическое использование индукции судорог было задокументировано в Лондонском медицинском и хирургическом журнале . [1] [9] Что касается самых ранних предшественников, то один врач утверждает, что 1744 год стал началом терапевтического использования электричества, как это описано в первом выпуске журнала « Электричество и медицина» . Лечение и излечение истерической слепоты было задокументировано одиннадцатью годами позже. Бенджамин Франклин писал, что электростатическая машина вылечила «женщину от истерических припадков». К 1801 году Джеймс Линд [10] , а также Джованни Альдини использовали гальванизм для лечения пациентов с различными психическими расстройствами. [11] Дж.Б.С. Дюшенн, «отец электротерапии» середины XIX века, сказал, что ее использование является неотъемлемой частью неврологической практики. [12]
Во второй половине XIX века подобные попытки в британских приютах предпринимались достаточно часто, что сделало их заметными. [13]
Судорожная терапия была введена в 1934 году венгерским нейропсихиатром Ладисласом Дж. Медуной , который, ошибочно полагая, что шизофрения и эпилепсия являются антагонистическими расстройствами, вызывал судороги сначала камфорой , а затем метразолом (кардиазолом). [14] [15] Медуна считается отцом судорожной терапии. [16] В 1937 году первая международная встреча по шизофрении и судорожной терапии была проведена в Швейцарии швейцарским психиатром Максом Мюллером. [17] Материалы были опубликованы в Американском журнале психиатрии , и в течение трех лет судорожная терапия кардиазолом стала использоваться во всем мире. [15] Процедура ЭСТ была впервые проведена в 1938 году итальянским нейропсихиатром Уго Черлетти [18] и быстро заменила менее безопасные и эффективные формы биологического лечения , использовавшиеся в то время. Черлетти, который использовал электрошок для вызывания судорог в экспериментах на животных, и его ассистент Лучио Бини из Римского университета Сапиенца разработали идею использования электричества в качестве замены метразола при судорожной терапии и в 1938 году впервые экспериментировали с человек, подверженный заблуждениям. Вначале считалось, что вызывание судорог помогает людям с тяжелой шизофренией, но позже выяснилось, что оно наиболее полезно при аффективных расстройствах, таких как депрессия. Черлетти заметил, что удар по голове вызывал у собак судороги. Идея использовать электрошок для людей пришла к Черлетти, когда он увидел, как свиней перед забоем подвергали электрошоку, чтобы привести их в наркозное состояние. [19] Черлетти и Бини практиковались до тех пор, пока не почувствовали, что у них есть правильные параметры, необходимые для успешного испытания на людях. Как только они начали испытания на пациентах, они обнаружили, что после 10-20 процедур результаты были значительными. Состояние пациентов значительно улучшилось. Положительным побочным эффектом лечения была ретроградная амнезия . Именно из-за этого побочного эффекта пациенты не могли запомнить лечение и не испытывали к нему неприязни. [19] ЭСТ вскоре заменила терапию метразолом во всем мире, потому что она была дешевле, менее пугающей и более удобной. [20] Черлетти и Бини были номинированы на Нобелевскую премию , но не получили ее. К 1940 году эта процедура была введена как в Англии, так и в США. В Германии и Австрии его продвигал Фридрих Меггендорфер.. В 1940-х и 1950-х годах использование ЭСТ стало широко распространенным. В то время, когда устройство ЭСТ было запатентовано и коммерциализировано за рубежом, между двумя итальянскими изобретателями возникла конкуренция, которая повредила их отношениям. [21] В 1960-х годах, несмотря на атмосферу осуждения, оригинальный прототип аппарата Черлетти-Бини ЭСТ вызвал горячую критику в научных музеях Италии и США. [22] Прототип аппарата ЭСТ в настоящее время принадлежит и экспонируется Музеем истории медицины Сапиенца в Риме. [22]
В начале 1940-х годов, в попытке уменьшить нарушения памяти и спутанность сознания, связанные с лечением, были введены две модификации: использование одностороннего размещения электродов и замена синусоидального тока короткими импульсами. Потребовалось много лет, чтобы оборудование с короткими импульсами получило широкое распространение. [23] В 1940-х и начале 1950-х годов ЭСТ обычно применялась в «немодифицированной» форме, без миорелаксантов, и припадок приводил к полномасштабным судорогам. Редким, но серьезным осложнением немодифицированной ЭСТ был перелом или вывих длинных костей. В 1940-х годах психиатры начали экспериментировать с кураре , парализующим мышцы южноамериканским ядом, чтобы облегчить судороги. Появление в 1951 году суксаметония (сукцинилхолина), более безопасной синтетической альтернативы кураре, привело к более широкому использованию «модифицированной» ЭСТ. В дополнение к миорелаксантам обычно давали анестетик короткого действия, чтобы избавить пациентов от ужасающего чувства удушья, которое может возникнуть при приеме миорелаксантов. [23]
Устойчивый рост использования антидепрессантов наряду с негативным изображением ЭСТ в средствах массовой информации привел к заметному снижению использования ЭСТ в период с 1950-х по 1970-е годы. Главный хирург заявил , что в первые годы до того, как анестезия стала регулярно применяться, были проблемы с электрошоковой терапией, и что «эти устаревшие методы способствовали негативному изображению ЭШТ в популярных средствах массовой информации». [24] The New York Times описала негативное восприятие ЭСТ публикой как вызванное главным образом одним фильмом: «Для Большой Медсестры в фильме « Пролетая над гнездом кукушки» это было инструментом террора, а в общественном сознании — шоковой терапией . сохранил запятнанный образ, заданный ему романом Кена Кизи: опасный, бесчеловечный и злоупотребляемый». [25]
В 1976 году доктор Блатчли продемонстрировал эффективность своего устройства постоянного тока с короткими импульсами ЭСТ. Это устройство в конечном итоге в значительной степени заменило более ранние устройства из-за уменьшения когнитивных побочных эффектов, хотя по состоянию на 2012 год некоторые клиники ЭСТ все еще использовали синусоидальные устройства. [26] В 1970-х годах был опубликован первый отчет рабочей группы Американской психиатрической ассоциации (APA) по электросудорожной терапии (за которым последовали дальнейшие отчеты в 1990 и 2001 годах). В отчете одобрено использование ЭСТ для лечения депрессии. Десятилетие также увидело критику ДЭХ. [27] В частности, критики указывали на такие недостатки, как отмеченные побочные эффекты, использование процедуры как форма злоупотребления и неравномерное применение ЭСТ. Использование ЭСТ сокращалось до 1980-х годов, «когда его использование начало расти на фоне растущего понимания ее преимуществ и экономической эффективности при лечении тяжелой депрессии». [24] В 1985 году Национальный институт психического здоровья и Национальные институты здравоохранения созвали конференцию по разработке консенсуса по ЭСТ и пришли к выводу, что, хотя ЭСТ является наиболее противоречивым методом лечения в психиатрии и имеет значительные побочные эффекты, было показано, что ЭСТ является наиболее противоречивым методом лечения в психиатрии и имеет значительные побочные эффекты. эффективен при узком спектре тяжелых психических расстройств. [28]
Из-за негативной реакции, отмеченной ранее, национальные учреждения пересмотрели прошлую практику и установили новые стандарты. В 1978 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала свой первый отчет рабочей группы, в котором были введены новые стандарты согласия и рекомендовано использование одностороннего размещения электродов. Консенсусная конференция NIMH 1985 года подтвердила терапевтическую роль ЭСТ при определенных обстоятельствах. Американская психиатрическая ассоциация опубликовала свой второй отчет целевой группы в 1990 году, в котором были задокументированы конкретные детали проведения, обучения и обучения ЭСТ. Наконец, в 2001 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала свой последний отчет рабочей группы. [5] В этом отчете подчеркивается важность информированного согласия и возросшая роль этой процедуры в современной медицине. К 2017 году ЭСТ регулярно покрывалась страховыми компаниями как «наибольшая отдача от затраченных средств» для трудноизлечимых в противном случае случаев тяжелых психических заболеваний, получала благоприятное освещение в СМИ и предоставлялась в региональных медицинских центрах. [29]
Хотя использование ЭСТ сократилось с появлением современных антидепрессантов, произошло возрождение ЭСТ с новыми современными технологиями и методами. [30] Современное ударное напряжение подается меньшей продолжительностью - 0,5 миллисекунды, тогда как обычный короткий импульс составляет 1,5 миллисекунды. [31]
В обзоре нейровизуализационных исследований 2022 года, основанном на глобальном сотрудничестве по данным, было высказано предположение, что ЭСТ действует посредством временного разрушения нервных цепей с последующим увеличением нейропластичности и перестройкой проводки. [32]
ЭСТ используется, где это возможно, с информированного согласия [33] при резистентном к лечению большом депрессивном расстройстве , резистентной к лечению кататонии , длительной или тяжелой мании , а также в состояниях, когда «существует необходимость быстрого и окончательного ответа из-за тяжести психиатрическое или медицинское состояние (например, когда болезнь характеризуется ступором , выраженной психомоторной заторможенностью , депрессивным бредом или галлюцинациями или опасным для жизни физическим истощением, связанным с манией)». [4] [34] Его также использовали для лечения аутизма у взрослых с умственной отсталостью, однако результаты систематического обзора показали, что это неустановленное вмешательство. [35]
При большом депрессивном расстройстве, несмотря на канадские рекомендации и некоторые эксперты, выступающие за использование ЭСТ в качестве лечения первой линии, [36] [37] [38] ЭСТ обычно используется только в том случае, если одно или другое лечение не помогло, или в экстренных случаях, например, при тяжелом депрессивном расстройстве. неминуемое самоубийство. [4] [39] [40] ЭСТ также использовалась в отдельных случаях депрессии, возникающей на фоне рассеянного склероза , болезни Паркинсона , хореи Хантингтона , задержки развития , артериовенозных мальформаций головного мозга и гидроцефалии . [41]
Метаанализ эффективности ЭСТ при униполярной и биполярной депрессии был проведен в 2012 году . Результаты показали, что, хотя пациенты с униполярной и биполярной депрессией очень по-разному реагировали на другие методы лечения, обе группы одинаково хорошо реагировали на ЭСТ. Общая частота ремиссии среди пациентов, прошедших курс лечения ЭСТ, составила 50,9% для пациентов с униполярной депрессией и 53,2% для пациентов с биполярной депрессией. Тяжесть депрессии каждого пациента оценивалась на одном и том же исходном уровне в каждой группе. Большинство пациентов с тяжелой депрессией реагируют на ЭСТ. [42]
В 2004 году метааналитический обзорный документ обнаружил с точки зрения эффективности «значительное превосходство ЭСТ во всех сравнениях: ЭСТ по сравнению с имитацией ЭСТ, ЭСТ по сравнению с плацебо, ЭСТ по сравнению с антидепрессантами в целом, ЭСТ по сравнению с трициклическими препаратами и ЭСТ по сравнению с ингибиторами моноаминоксидазы . " [43]
В 2003 году Британская группа по обзору ЭСТ опубликовала систематический обзор и метаанализ, сравнивающий ЭСТ с плацебо и антидепрессантами. Этот метаанализ продемонстрировал большую величину эффекта (высокую эффективность относительно среднего значения с точки зрения стандартного отклонения ) для ЭСТ по сравнению с плацебо и антидепрессантами. [44]
По сравнению с повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией (рТМС) у людей с резистентным к лечению большим депрессивным расстройством, ЭСТ облегчает депрессию, о чем свидетельствует снижение показателя по шкале оценки депрессии Гамильтона примерно на 15 пунктов, тогда как рТМС снижает его на 9 баллов. [45]
Частота ответа составляет от 50 до 70% у резистентных к лечению пациентов. [46] Эффективность не зависит от подтипа депрессии. [37]
Нет единого мнения о наиболее подходящем наблюдении за ЭСТ для людей с большим депрессивным расстройством. [47] Когда за ЭСТ следует лечение антидепрессантами , примерно у 50% людей рецидив возникает через 12 месяцев после успешного первоначального лечения ЭСТ, причем около 37% рецидивируют в течение первых 6 месяцев. Примерно в два раза больше случаев рецидивов без антидепрессантов. Большинство доказательств в пользу продолжения терапии относится к трициклическим антидепрессантам ; Доказательства предотвращения рецидивов с помощью новых антидепрессантов отсутствуют. [47]
Также было обнаружено, что литий снижает риск рецидива, особенно у молодых пациентов. [48]
ЭСТ обычно является лечением второй линии для людей с кататонией , которые не реагируют на другие методы лечения, но является лечением первой линии при тяжелой или опасной для жизни кататонии. [4] [49] [50] Существует множество доказательств ее эффективности, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, так что «отличная эффективность ЭСТ при кататонии общепризнана». [49] Для людей с расстройствами аутистического спектра , страдающими кататонией, опубликовано мало данных об эффективности ЭСТ; по состоянию на 2014 год было зарегистрировано двенадцать случаев заболевания. [51]
ЭСТ используется для лечения людей с тяжелой или длительной манией ; [4] NICE рекомендует его только в ситуациях, угрожающих жизни, или когда другие методы лечения оказались неэффективными [52] , а также в качестве лечения второй линии при биполярной мании . [53] [54]
ЭСТ широко используется во всем мире при лечении шизофрении , но в Северной Америке и Западной Европе ее неизменно применяют только при резистентной к лечению шизофрении , когда симптомы слабо реагируют на антипсихотики ; существуют исчерпывающие научные данные в пользу такой практики. [55] Он полезен в случае тяжелых обострений кататонической шизофрении , как в возбужденном, так и в ступорном состоянии. [4] [52] Имеются также сообщения о случаях улучшения ЭСТ стойких психотических симптомов, связанных с психозом, вызванным стимуляторами . [56] [57]
Если не считать воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии ; В отчете главного хирурга США говорится, что к его использованию «нет абсолютных противопоказаний по здоровью ». [3] : 259 Наиболее частыми побочными эффектами сразу после лечения являются спутанность сознания и потеря памяти. Некоторые пациенты испытывают мышечные боли после ЭСТ. Имеются доказательства и обоснование в поддержку назначения пациентам низких доз бензодиазепинов или иных низких доз общих анестетиков , которые вызывают седативный эффект , но не анестезию , для уменьшения побочных эффектов ЭСТ. [58]
Хотя абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет, существует повышенный риск для пациентов с нестабильными или тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или аневризмами; у которых недавно случился инсульт; у которых повышено внутричерепное давление (например, из-за солидной опухоли головного мозга), или у которых есть тяжелые легочные заболевания, или у которых обычно высокий риск получения анестезии. [5] : 30
У подростков ЭСТ очень эффективна при ряде психических расстройств с небольшими и относительно легкими побочными эффектами. [59] [60] [61]
Метаанализ 2017 года показал, что уровень смертности от ЭСТ составляет около 2,1 на 100 000 процедур. [62] В обзоре 2011 года сообщалось, что уровень смертности, связанной с ЭСТ, составляет менее 1 смерти на 73 440 процедур. [63]
Когнитивные нарушения иногда наблюдаются после ЭСТ. [64] [65] [66] [67] В отчете Американской психиатрической ассоциации (АПА) за 2001 год признается: «У некоторых пациентов выздоровление от ретроградной амнезии будет неполным, и данные показали, что ЭСТ может привести к стойкой или постоянной памяти. потеря". [5] После лечения лекарственная терапия обычно продолжается, а некоторые пациенты продолжают получать поддерживающую терапию ЭСТ. [4] Именно предполагаемое воздействие ЭСТ на долговременную память вызывает большую обеспокоенность по поводу ее использования. [68] Однако методы, используемые для измерения потери памяти, как правило, несовершенны, и их применение к людям с депрессией, имеющим когнитивный дефицит , включая проблемы с памятью, было проблематичным. [69]
Острые эффекты ЭСТ могут включать амнезию , как ретроградную (для событий, произошедших до лечения), так и антероградную (для событий, возникших после лечения). [70] Потеря памяти и спутанность сознания более выражены при двустороннем размещении электродов, а не при одностороннем, а также при устаревшем синусоидальном токе, а не при короткоимпульсном токе. Использование постоянных или пульсирующих электрических импульсов также варьировало результаты потери памяти у пациентов. Пациенты, получавшие пульсирующие электрические импульсы, а не постоянный поток, по-видимому, меньше теряли память. Подавляющее большинство современных методов лечения используют кратковременные импульсные токи. [70]
Ретроградная амнезия наиболее выражена в случае событий, произошедших за несколько недель или месяцев до лечения. Одно исследование показало, что, хотя некоторые люди теряют воспоминания за несколько лет до лечения, восстановление таких воспоминаний было «практически полным» через семь месяцев после лечения. единственной непреходящей утратой являются воспоминания за недели и месяцы, предшествовавшие лечению. [71] [72] Антероградная потеря памяти обычно ограничивается временем самого лечения или вскоре после него. В течение недель и месяцев после ЭСТ эти проблемы с памятью постепенно улучшаются, но у некоторых людей наблюдаются стойкие потери, особенно при двусторонней ЭСТ. [1] [70] В одном опубликованном обзоре, суммирующем результаты опросов о субъективной потере памяти, было обнаружено, что от 29% до 55% респондентов считают, что у них наблюдаются долговременные или постоянные изменения памяти. [73] В 2000 году американский психиатр Сара Лисанби и ее коллеги обнаружили, что двусторонняя ЭСТ оставляет у пациентов более стойкие нарушения памяти о публичных событиях по сравнению с правосторонней односторонней ЭСТ. [68]
Существуют серьезные разногласия по поводу воздействия ЭСТ на ткани головного мозга, хотя ряд ассоциаций психического здоровья, включая APA, пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что ЭСТ вызывает структурные повреждения головного мозга. [5] [40] В отчете Главного хирурга США за 1999 год говорится: «Опасения, что ЭСТ вызывает грубую структурную патологию мозга, не были подтверждены десятилетиями методологически обоснованных исследований как на людях, так и на животных». [74]
Многие эксперты-сторонники ЭСТ утверждают, что процедура безопасна и не вызывает повреждения головного мозга. Доктор Чарльз Келлнер, известный исследователь ЭСТ и бывший главный редактор журнала ЭСТ , заявил в интервью 2007 года, что «существует ряд хорошо спланированных исследований, которые показывают, что ЭСТ не вызывает повреждения головного мозга, и многочисленные сообщения о пациентах, которые за свою жизнь прошли большое количество курсов лечения и не испытали никаких серьезных проблем из-за ЭСТ». [75] Келлнер цитирует исследование, целью которого было показать отсутствие когнитивных нарушений у восьми пациентов после более чем 100 сеансов ЭСТ в течение всей жизни. [76] Келлнер заявил: «Есть доказательства того, что ЭСТ не вызывает повреждения головного мозга, а может обратить вспять некоторые разрушительные последствия серьезных психических заболеваний». Два метаанализа показали, что ЭСТ связана с ростом вещества мозга. [77] [78]
Если предпринимаются шаги для снижения потенциальных рисков, ЭСТ обычно считается относительно безопасной во всех триместрах беременности, особенно по сравнению с фармакологическим лечением. [6] [79] Предлагаемая подготовка к ЭСТ во время беременности включает осмотр органов малого таза , прекращение приема второстепенных антихолинергических препаратов, токодинамометрию матки, внутривенную гидратацию и введение нечастичного антацида . Во время ЭСТ рекомендуется приподнимать правое бедро беременной, осуществлять внешний мониторинг сердца плода, интубацию и избегать чрезмерной гипервентиляции . [6] Во многих случаях активного расстройства настроения во время беременности риск невылеченных симптомов может перевешивать риск ЭСТ. Потенциальные осложнения ЭСТ во время беременности можно свести к минимуму путем внесения изменений в технику. Использование ЭСТ во время беременности требует тщательной оценки способности пациентки дать информированное согласие. [80]
ЭСТ может вызвать недостаток притока крови и кислорода к сердцу, сердечную аритмию и «стойкую асистолию ». Систематический обзор и метаанализ 82 исследований, проведенный в 2019 году, показал, что частота серьезных нежелательных сердечных событий при ЭСТ составляла 1 из 39 пациентов или примерно 1 из 200–500 процедур. [81] [82] Однако риск смерти при ЭСТ невелик. [83] [81] Если смерть действительно наступает, сердечно-сосудистые осложнения считаются причинными примерно у 30% людей. [81]
Расположение электродов, а также доза и продолжительность стимуляции определяются индивидуально для каждого пациента. [1] : 1881 г.
При односторонней ЭСТ оба электрода размещаются на одной стороне головы пациента. Одностороннюю ЭСТ можно использовать в первую очередь, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие как потеря памяти.
При двусторонней ЭСТ два электрода размещаются на противоположных сторонах головы. Обычно используется битемпоральная установка, при которой электроды размещаются на висках. Необычно используется бифронтальное размещение; это предполагает размещение электродов на лбу пациента, примерно над каждым глазом.
Считается, что односторонняя ЭСТ вызывает меньше когнитивных эффектов, чем двустороннее лечение, но она менее эффективна, если не назначается в более высоких дозах. [1] : 1881 Большинство пациентов в США [84] и почти все в Великобритании [85] [86] [87] получают двустороннюю ЭСТ.
Электроды подают электрический стимул. Уровни стимуляции, рекомендуемые для ЭСТ, превышают индивидуальный порог судорожной готовности: примерно в полтора раза выше порог судорожной готовности для двусторонней ЭСТ и до 12 раз для односторонней ЭСТ. [1] : 1881 Лечение ниже этих уровней может быть неэффективным, несмотря на судороги, в то время как дозы, значительно превышающие пороговый уровень, особенно при двусторонней ЭСТ, подвергают пациентов риску более тяжелых когнитивных нарушений без дополнительного терапевтического эффекта. [88] Порог приступа определяется методом проб и ошибок («титрование дозы»). Некоторые психиатры используют титрование дозы, некоторые по-прежнему используют «фиксированную дозу» (то есть всем пациентам вводят одинаковую дозу), а другие идут на компромисс, грубо оценивая порог пациента в зависимости от возраста и пола. [84] У пожилых мужчин порог судорожной готовности, как правило, выше, чем у молодых женщин, но это не строгое правило, и на порог судорожной готовности влияют другие факторы, например, наркотики.
Непосредственно перед лечением пациенту вводят анестетик короткого действия, такой как метогекситал , пропофол , этомидат или тиопентал , [1] миорелаксант, такой как суксаметоний (сукцинилхолин), и иногда атропин для подавления слюноотделения. [1] : 1882 В меньшинстве стран, таких как Япония, [89] Индия, [90] и Нигерия, [91] ЭСТ можно использовать без анестезии. Союзное министерство здравоохранения Индии рекомендовало запретить ЭСТ без анестезии в Законе Индии о психиатрической помощи от 2010 года и Законе о психиатрической помощи от 2013 года. [92] [93] Эта практика была отменена в крупнейшей психиатрической больнице Турции в 2008 году. [94] ]
Во время лечения контролируются ЭЭГ, ЭКГ и уровень кислорода в крови пациента. [1] : 1882 г.
ЭСТ обычно проводится три раза в неделю, через день, в течение двух-четырех недель. [1] : 1882–1883 гг.
Нейровизуализация перед ЭСТ может быть полезна для выявления внутричерепного давления или массы, учитывая, что пациенты меньше реагируют на одно из этих состояний. Тем не менее, оно не показано из-за высокой стоимости и низкой распространенности этих состояний у пациентов, нуждающихся в ЭСТ. [95]
Вопрос о том, прекращается ли прием психиатрических препаратов до начала лечения или сохраняется, варьируется. [1] : 1885 [96] Однако препараты, которые, как известно, вызывают токсичность в сочетании с ЭСТ, такие как литий , прекращаются, а бензодиазепины , которые повышают судорожный порог , [97] либо прекращаются, либо назначаются антагонисты бензодиазепинов. на каждом сеансе ЭСТ, или лечение ЭСТ корректируется соответствующим образом. [1] : 1875, 1879 гг.
РКИ 2009 года предоставило некоторые доказательства того, что одновременное применение некоторых антидепрессантов повышает эффективность ЭСТ. [37]
ЭСТ обычно проводится от 6 до 12 раз в течение 2–4 недель, но иногда может превышать 12 раундов. [37] Также рекомендуется не проводить ЭСТ более 3 раз в неделю. [37]
В США медицинская бригада, выполняющая процедуру, обычно состоит из психиатра, анестезиолога, медсестры по лечению ЭСТ или квалифицированного ассистента, а также одной или нескольких восстановительных медсестер. [5] : 109 Стажеры-медики могут оказывать помощь, но только под непосредственным руководством дипломированных лечащих врачей и персонала. [5] : 110
Большинство современных устройств ЭСТ подают короткий импульсный ток, который, как полагают, вызывает меньше когнитивных эффектов, чем синусоидальные токи, которые первоначально использовались в ЭСТ. [1] Небольшое меньшинство психиатров в США до сих пор используют синусоидальные стимулы. [84] Синусоидальная волна больше не используется в Великобритании и Ирландии. [87] Обычно электрический стимул, используемый в ЭСТ, составляет около 800 миллиампер и имеет мощность до нескольких сотен ватт , а ток течет от одной до шести секунд. [88]
В США устройства ЭСТ производятся двумя компаниями: Somatics, принадлежащей психиатрам Ричарду Абрамсу и Конраду Шварцу, и Mecta. [98] В Великобритании рынок ЭСТ-устройств долгое время был монополизирован компанией Ectron Ltd, основанной психиатром Робертом Расселом. [99]
Несмотря на десятилетия исследований, точный механизм действия ЭСТ остается неясным. Обзор исследований нейровизуализации , проведенный в 2022 году на основе глобального сотрудничества в области данных, привел к созданию модели временного разрушения нервных цепей с последующим увеличением нейропластичности и перестройкой проводки. [32]
По оценкам, по состоянию на 2001 год около одного миллиона человек ежегодно получали ЭСТ. [26]
Существуют большие различия в использовании ЭСТ в разных странах, разных больницах и разных психиатрах. [1] [26] Международная практика значительно варьируется от широкого использования терапии во многих западных странах до небольшого меньшинства стран, которые вообще не используют ЭСТ, таких как Словения. [100]
Около 70 процентов пациентов с ЭСТ — женщины. [1] Возможно, это связано с тем, что у женщин чаще диагностируют депрессию. [1] [101] Пожилые и состоятельные пациенты также чаще получают ЭСТ. Использование ЭСТ не так распространено среди этнических меньшинств. [101] [102]
В Швеции, где имеется полный реестр всех методов лечения ЭСТ в стране, в 2013 году количество пролеченных в этом году лиц на 100 000 жителей составляло 41. Почти такой же показатель уже наблюдался в 1975 году: 42 пациента на 100 000 жителей. [103] [104]
ЭСТ стала популярной в США в 1940-х годах. В то время психиатрические больницы были переполнены пациентами, которых врачи отчаянно пытались вылечить. В то время как лоботомия приводила пациента в более управляемое покорное состояние, ЭСТ помогала улучшить настроение у людей с тяжелой депрессией. Исследование психиатрической практики, проведенное в конце 1980-х годов, показало, что около 100 000 человек ежегодно получают ЭСТ, при этом между столичными статистическими областями наблюдаются большие различия. [105] Точные статистические данные о частоте, контексте и обстоятельствах ЭШТ в США получить трудно, поскольку лишь в нескольких штатах действуют законы об отчетности, которые требуют от лечебного учреждения предоставлять эту информацию органам штата. [106] В 13 из 50 штатов практика ДЭХ регулируется законом. [107] В середине 1990-х годов в Техасе ЭСТ использовалась примерно в трети психиатрических учреждений и ежегодно проводилась примерно 1650 человек. [101] С тех пор использование ЭСТ несколько снизилось; в 2000–2001 годах ЭСТ получили около 1500 человек в возрасте от 16 до 97 лет (в Техасе запрещено проводить ЭСТ лицам младше шестнадцати лет). [108] ЭСТ чаще используется в частных психиатрических больницах, чем в государственных, а пациенты из числа меньшинств недостаточно представлены в статистике ЭСТ. [1] В США ЭСТ обычно проводится три раза в неделю; в Соединенном Королевстве его обычно дают два раза в неделю. [1] Иногда его дают ежедневно. [1] Курс обычно состоит из 6–12 процедур, но может быть больше или меньше. После курса ЭСТ некоторым пациентам можно продолжать или поддерживать ЭСТ с дальнейшим лечением с интервалом в неделю, две недели или месяц. [1] Некоторые психиатры в США используют ЭСТ с множественным мониторингом (MMECT), при которой пациенты получают более одного сеанса лечения одним наркозом. [1] Электросудорожная терапия не является обязательным предметом в медицинских школах США и не является обязательным навыком в психиатрической ординатуре. Предоставление привилегий для практики ЭШТ в учреждениях является местным вариантом: не установлены национальные стандарты сертификации, и от практикующих ЭСТ не требуется никакого опыта непрерывного обучения по конкретному ЭСТ. [109]
В Великобритании в 1980 году около 50 000 человек ежегодно получали ЭСТ, и с тех пор их использование неуклонно снижалось [ 110] примерно до 12 000 в год в 2002 году. с 2002 года выяснилось, что 71 процент пациентов составляли женщины и 46 процентов были старше 65 лет. У восьмидесяти одного процента было диагностировано расстройство настроения; Шизофрения была следующим наиболее распространенным диагнозом. Шестнадцать процентов лечились без их согласия. [111] В 2003 году Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи , правительственный орган, который был создан для стандартизации лечения в Национальной службе здравоохранения Англии и Уэльса, выпустил руководство по использованию ЭСТ. Его использование было рекомендовано «только для достижения быстрого и кратковременного улучшения тяжелых симптомов после того, как адекватные испытания вариантов лечения оказались неэффективными и/или когда состояние считается потенциально опасным для жизни у лиц с тяжелым депрессивным заболеванием, кататонией или длительный маниакальный эпизод». [112]
Руководство было встречено неоднозначно. Его приветствовала редакционная статья в Британском медицинском журнале [113] , но Королевский колледж психиатров безуспешно подал апелляцию. [114] Руководство NICE, как отмечает редакционная статья Британского медицинского журнала , является лишь политическим заявлением, и психиатры могут отклоняться от него, если сочтут нужным. В прошлом соблюдение стандартов не было универсальным. Исследование использования ЭСТ в 1980 году показало, что более половины клиник ЭСТ не соответствуют минимальным стандартам, установленным Королевским колледжем психиатров, а более позднее исследование, проведенное в 1998 году, показало, что минимальные стандарты в основном соблюдаются, но две трети клиник по-прежнему не соответствует действующим рекомендациям, особенно в области обучения и контроля младших врачей, участвующих в этой процедуре. [115] Схема добровольной аккредитации ECTAS была создана в 2004 году Королевским колледжем, и по состоянию на 2017 год к ней [обновлять]присоединилось подавляющее большинство клиник ЭСТ в Англии, Уэльсе, Северной Ирландии и Ирландии. [116]
Закон о психическом здоровье 2007 года позволяет людям подвергаться лечению против их воли. Этот закон имеет дополнительную защиту в отношении ДЭХ. Пациент, способный принять решение, может отказаться от лечения, и в этом случае лечение не может быть назначено, если оно не спасет жизнь пациента или не будет немедленно необходимо для предотвращения ухудшения состояния пациента. Пациент может быть не способен принять решение («у него нет дееспособности»), и в этой ситуации ЭСТ может быть назначена, если это целесообразно, а также если нет предварительных указаний, запрещающих использование ЭСТ. [117]
ЭСТ была внедрена в Китае в начале 1950-х годов, и хотя изначально она практиковалась без анестезии, по состоянию на 2012 год почти все процедуры проводились с ее использованием. По состоянию на 2012 год в Китае имеется около 400 аппаратов ЭСТ, и ежегодно проводится 150 000 процедур ЭСТ. [118] Китайские национальные практические руководства рекомендуют ЭСТ для лечения шизофрении, депрессивных расстройств и биполярного расстройства, а в китайской литературе ЭСТ является эффективным методом лечения шизофрении и расстройств настроения. [118]
Хотя китайское правительство прекратило классифицировать гомосексуализм как болезнь в 2001 году, электросудорожная терапия до сих пор используется в некоторых учреждениях как форма « конверсионной терапии ». [119] [120] Также известно, что предполагаемую интернет-зависимость (или общее неуправляемость) у подростков лечили с помощью ЭСТ, иногда без анестезии, особенно Ян Юнсинь . Эта практика была запрещена в 2009 году после того, как появились новости о Яне. [121]
Опросы общественного мнения, показания бывших пациентов, правовые ограничения на использование ЭСТ и споры относительно эффективности, этики и побочных эффектов ЭСТ в психиатрическом и более широком медицинском сообществе показывают, что использование ЭСТ остается спорным. [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] Это отражено в голосовании Консультативной группы FDA по неврологическим устройствам в январе 2011 г., рекомендовавшего FDA поддерживать устройства ЭСТ в категории устройств класса III для устройства высокого риска, за исключением пациентов с кататонией, большим депрессивным расстройством и биполярным расстройством. [129] Это может привести к тому, что производителям таких устройств впервые придется проводить контролируемые испытания их безопасности и эффективности. [4] [130] [131] В обоснование своей позиции участники дискуссии ссылались на потерю памяти, связанную с ЭШТ, и отсутствие долгосрочных данных. [132]
Всемирная организация здравоохранения (2005) рекомендует использовать ЭСТ только с информированного согласия пациента (или его опекуна, если установлена его неспособность дать согласие). [34]
В США эта доктрина налагает на врача юридическое обязательство информировать пациента о причине лечения, рисках и преимуществах предлагаемого лечения, рисках и преимуществах альтернативного лечения, а также рисках и преимуществах отсутствия лечения. . Затем пациенту предоставляется возможность принять или отказаться от лечения. В форме указывается, сколько процедур рекомендуется, а также информируется пациент о том, что согласие может быть отозвано и лечение прекращено в любой момент во время курса ЭСТ. [3] В отчете Главного хирурга США по психическому здоровью говорится, что пациентов следует предупреждать, что польза от ЭСТ кратковременна без активного продолжающегося лечения в виде лекарств или дальнейшей ЭСТ, и что может существовать некоторый риск постоянного, тяжелого потеря памяти после ЭСТ. [3] В докладе психиатрам рекомендуется вовлекать пациентов в обсуждение, возможно, с помощью листовок или видеороликов, как до, так и во время курса ЭСТ.
По словам главного хирурга США, принудительное лечение в США встречается редко и обычно применяется только в крайних случаях и только тогда, когда все другие варианты лечения исчерпаны. Считается, что использование ЭСТ потенциально может спасти жизнь. [74]
В одной из немногих юрисдикций, где доступны последние статистические данные об использовании ЭСТ, национальный аудит ЭСТ, проведенный Шотландской сетью аккредитации ЭСТ, показал, что 77% пациентов, получивших лечение в 2008 году, были способны дать информированное согласие. [133]
В Великобритании для того, чтобы согласие было действительным, требуется объяснение в «широких терминах» характера процедуры и ее вероятных последствий. [134] Один обзор 2005 года показал, что только около половины пациентов считают, что им предоставили достаточную информацию об ЭСТ и ее побочных эффектах [135] , а другое исследование показало, что около пятидесяти процентов психиатров и медсестер согласились с ними. [136]
Исследование 2005 года, опубликованное в Британском журнале психиатрии, описало точку зрения пациентов на адекватность информированного согласия перед ЭСТ. [135] Исследование показало, что «около половины (45–55%) пациентов сообщили, что им дали адекватное объяснение ЭСТ, подразумевая, что такой же процент считал, что это не так». Авторы также заявили:
Примерно треть не считала, что они добровольно согласились на ЭШТ, даже когда подписали форму согласия. Доля тех, кто считает, что они выбрали лечение несвободно, со временем фактически увеличилась. Те же темы возникают независимо от того, лечился ли пациент год назад или 30 лет назад. Ни существующие, ни предлагаемые меры безопасности для пациентов не являются достаточными для обеспечения информированного согласия в отношении ЭСТ, по крайней мере, в Англии и Уэльсе. [135]
Процедуры принудительной ЭСТ варьируются от страны к стране в зависимости от местных законов о психическом здоровье .
В большинстве штатов США необходимо судебное постановление после официального слушания, прежде чем пациент может быть вынужден пройти принудительную ЭСТ. [3] Однако ЭШТ также может быть принудительно назначена в ситуациях с менее непосредственной опасностью. Суицидальные намерения являются распространенным оправданием его принудительного применения, особенно когда другие методы лечения неэффективны. [3]
До 2007 года в Англии и Уэльсе Закон о психическом здоровье 1983 года разрешал использование ЭСТ задержанным пациентам независимо от того, были ли они способны дать на это согласие. Однако после поправок , вступивших в силу в 2007 году, ЭСТ, как правило, не может быть назначена дееспособному пациенту, который отказывается от нее, независимо от его или ее задержания в соответствии с Законом. [137] Фактически, даже если пациент считается недееспособным, если он принял действительное предварительное решение об отказе от ЭСТ, ему не следует назначать ее; и даже если у него нет предварительного решения, психиатр должен получить независимое второе мнение (что также имеет место, если пациент не достиг возраста согласия). [138] Однако существует исключение независимо от согласия и дееспособности; В соответствии со статьей 62 Закона, если лечащий психиатр считает, что необходимость в лечении является срочной, он может начать курс ЭСТ без разрешения. [139] С 2003 по 2005 год около 2000 человек в год в Англии и Уэльсе проходили лечение без их согласия в соответствии с Законом о психическом здоровье. [140] Официальный регулирующий орган выразил обеспокоенность тем, что психиатры слишком легко полагают, что пациенты способны дать согласие на лечение, и что существует тревожное отсутствие независимой пропаганды . [141] В Шотландии Закон о психическом здоровье (уход и лечение) (Шотландия) 2003 года также дает дееспособным пациентам право отказаться от ЭСТ. [142]
В США устройства ЭСТ появились до того, как медицинские устройства стали регулироваться Управлением по контролю за продуктами и лекарствами . В 1976 году Закон о регулировании медицинского оборудования потребовал от FDA ретроспективно рассмотреть уже существующие устройства, классифицировать их и определить, необходимы ли клинические испытания для доказательства эффективности и безопасности. Первоначально FDA классифицировало устройства, используемые для проведения ЭСТ, как медицинские устройства класса III . В 2014 году Американская психиатрическая ассоциация обратилась в FDA с просьбой перевести устройства ЭСТ из класса III (высокий риск) в класс II (средний риск), что значительно улучшило бы доступ к эффективному и потенциально спасающему жизнь лечению. Аналогичное предложение о реклассификации в 2010 году встретило значительное сопротивление со стороны антипсихиатрических групп и не было принято. [143] В 2018 году FDA переклассифицировало устройства ЭСТ в устройства класса II, когда они используются для лечения кататонии или тяжелого большого депрессивного эпизода, связанного с большим депрессивным расстройством или биполярным расстройством. [129]
В Западной Австралии ЭСТ жестко ограничена с 2014 года, после того как при поддержке обеих партий был принят законопроект, вводящий ограничения на ЭСТ, которые приветствовались экспертами в области психического здоровья. Детям до 14 лет запрещено получать ЭСТ, а детям в возрасте от 14 до 18 лет необходимо получить информированное согласие Трибунала по психическому здоровью. Закон предусматривает штраф в размере 15 000 долларов США для любого, кто выполняет ЭСТ ребенку в возрасте до 14 лет. [144]
Аналогичным образом, ЭСТ также запрещена для детей в возрасте до 12 лет на Австралийской столичной территории (ACT). [145]
В 2020 году при администрации Трампа Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) запретило использование ЭСТ для лечения инвалидности. Этот запрет имел серьезные осложнения для спорного Центра судьи Ротенберга (JRC) в Кантоне , штат Массачусетс , который использует различные методы пыток [146] [147] [148] к людям с ограниченными возможностями, ложно утверждая, что это лечение.
Анкетный опрос 379 представителей широкой общественности в Австралии показал, что более 60% респондентов имели определенные знания об основных аспектах ЭСТ. Участники в целом были против использования ЭСТ у людей с депрессией и психосоциальными проблемами, у детей и пациентов, находящихся в принудительном порядке. Общественное восприятие ЭШТ оказалось в основном негативным. [128] Выборка из широкой публики, студентов-медиков и стажеров -психиатров в Соединенном Королевстве показала, что стажеры-психиатры были более осведомлены и имели более благоприятное мнение об ЭСТ, чем другие группы. [149] Больше представителей широкой общественности считали, что ЭСТ использовалась в целях контроля или наказания, чем студенты-медики или стажеры-психиатры. [149]
Электросудорожная терапия изображалась в художественной литературе, в том числе в художественных произведениях, частично основанных на реальном опыте. К ним относятся полуавтобиографический роман Сильвии Плат « Колокол» , фильм Кена Лоуча «Семейная жизнь » и роман Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» ; Роман Кизи является прямым продуктом его работы в ночную смену санитаром в психиатрической больнице в Менло-Парке, Калифорния. [165] [166]
Два анализа большого количества фильмов, в которых использовались сцены ЭСТ, показали, что почти во всех представлены вымышленные декорации, которые не были связаны с реальными процедурами лечения и, по-видимому, были направлены на стигматизацию ЭСТ как инструмента подавления, а также контроля сознания и поведения, что приводит к размыванию памяти, боль и повреждения. [167] [168]
Песня «The Mind Electric» группы Miracle Musical обычно интерпретируется как изображение человека, перенесшего ЭШТ.
{{cite book}}
: |journal=
игнорируется ( помощь )