Разрыв диафрагмы (также называемый повреждением диафрагмы или разрывом ) — это разрыв диафрагмы , мышцы в нижней части грудной клетки, которая играет важную роль в дыхании . Чаще всего приобретенные разрывы диафрагмы возникают в результате физической травмы . Разрыв диафрагмы может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы и случается примерно у 0,5% всех людей с травмой. [2]
Диагностические методы включают рентген , компьютерную томографию и хирургические методы, такие как диагностическая хирургия. Диагностика часто затруднена, поскольку признаки могут не проявляться на рентгене или проявляться, как признаки других заболеваний. Признаки и симптомы включают боль в груди и животе, затрудненное дыхание и ослабление звуков легких. При обнаружении разрыва требуется хирургическое вмешательство для его восстановления.
Травмы диафрагмы обычно сопровождаются другими травмами, и они указывают на то, что могла произойти более тяжелая травма. Результат часто зависит больше от сопутствующих травм, чем от самой травмы диафрагмы. Поскольку давление в брюшной полости выше, чем в грудной , разрыв диафрагмы почти всегда связан с грыжей органов брюшной полости в грудную полость, что называется диафрагмальной грыжей . Эта грыжа может мешать дыханию.
Симптомы могут включать боль, [3] ортопноэ (одышка в положении лежа), [4] и кашель . У людей с грыжей органов брюшной полости могут присутствовать признаки кишечной непроходимости или сепсиса в брюшной полости. [5] Звуки кишечника могут быть слышны в груди, а также может присутствовать боль в плече или эпигастрии . Если травма не замечена сразу, основными симптомами являются те, которые указывают на непроходимость кишечника . [6]
Разрыв диафрагмы может быть вызван тупой травмой , проникающей травмой и ятрогенными причинами (в результате медицинского вмешательства), например, во время операции на животе или груди. [6] Он также возникал спонтанно во время беременности или без видимой причины. [2] Сообщается, что повреждение диафрагмы присутствует в 8% случаев тупой травмы груди. [7] В случаях тупой травмы наиболее распространенными причинами являются транспортные аварии и падения. [6] Сообщается, что проникающая травма является причиной 12,3–20% случаев, но ее также предлагают в качестве более распространенной причины, чем тупая травма; расхождения могут быть связаны с различными региональными, социальными и экономическими факторами в исследуемых районах. [8] Колотые и огнестрельные ранения могут вызывать повреждения диафрагмы. [6] Клиницисты обучены подозревать разрыв диафрагмы, особенно если проникающая травма произошла в нижнюю часть груди или верхнюю часть живота . [9] При проникающей травме содержимое живота может не выпадать в грудную полость сразу, но может сделать это позже, что приведет к задержке представления. [6] Поскольку диафрагма движется вверх и вниз во время дыхания, проникающая травма в различные части туловища может повредить диафрагму; было обнаружено, что проникающие ранения выше третьего ребра и ниже двенадцатого повреждают диафрагму. [10] Ятрогенные случаи возникали как осложнение медицинских процедур, затрагивающих грудную клетку или живот. Это происходило как осложнение торакоцентеза и радиочастотной абляции . [2]
Хотя механизм неизвестен, предполагается, что удар в живот может поднять давление внутри живота настолько высоко, что диафрагма разорвется. [6] Тупая травма создает большой градиент давления между брюшной и грудной полостями; этот градиент, в дополнение к тому, что вызывает разрыв, может также вызвать грыжу содержимого брюшной полости в грудную полость. Содержимое брюшной полости в плевральной полости нарушает работу сердца и легких. Высокое внутригрудное давление приводит к повышению давления в правом предсердии, нарушая наполнение сердца и венозный возврат крови. [4] Поскольку венозный возврат определяет сердечный выброс, это приводит к снижению сердечного выброса. [11] Если вентиляция легкого на стороне разрыва сильно подавлена, возникает гипоксемия (низкое содержание кислорода в крови). [4] Обычно разрыв происходит на той же стороне, что и удар. [10] Удар в бок в три раза чаще вызывает разрыв диафрагмы, чем удар спереди. [10]
Физические осмотры неточны, так как обычно нет конкретных физических признаков, которые можно использовать для диагностики этого состояния. [3] Торакоскопические и лапароскопические методы могут быть точными. [12] Известно, что рентген грудной клетки ненадежен в диагностике разрыва диафрагмы; [4] он имеет низкую чувствительность и специфичность для травмы. [5] Часто другая травма, такая как ушиб легкого, маскирует травму на рентгеновской пленке. [6] В половине случаев первоначальные рентгеновские снимки нормальные; в большинстве случаев, когда это не так, присутствует гемоторакс или пневмоторакс . [4] Назогастральный зонд из желудка может быть виден на пленке в грудной полости; этот признак является патогномоничным для разрыва диафрагмы, но встречается редко. [4] Рентгеновский снимок лучше выявляет травму, если его делают со спины, когда человек находится в вертикальном положении, но это обычно невозможно, поскольку человек обычно недостаточно стабилен; поэтому его обычно делают спереди, когда человек лежит на спине. [5] Вентиляция с положительным давлением помогает предотвратить выпячивание органов брюшной полости в грудную полость, но это также может помешать обнаружению травмы на рентгеновском снимке. [4]
КТ имеет более высокую точность диагностики по сравнению с рентгеном, [7] но не существует конкретных данных по КТ, чтобы установить диагноз. [9] Свободный край разорванной диафрагмы может загибаться и становиться перпендикулярным грудной стенке, признак, известный как свисающая диафрагма . Грыжевой орган может сжиматься в месте разрыва, признак, известный как признак воротника. Если печень выпячивается через разрыв с правой стороны, это может вызвать два признака, известных как признаки горба и полосы. Признак горба является формой признака воротника справа. Признак полосы представляет собой яркую линию, которая пересекает печень. Считается, что это происходит из-за сжатия разорванной диафрагмы. [13] Хотя КТ увеличивает вероятность того, что разрыв диафрагмы будет диагностирован до операции, частота диагностики до операции по-прежнему составляет всего 31–43,5%. [7] Другим диагностическим методом является лапаротомия , но она пропускает разрывы диафрагмы в 15% случаев. [4] Часто повреждение диафрагмы обнаруживается во время лапаротомии, которая была предпринята из-за другой травмы живота. [4] Поскольку лапаротомии чаще встречаются у людей с проникающей травмой, чем у тех, кто получил травму тупым предметом, разрыв диафрагмы у этих людей обнаруживается чаще. [14] Торакоскопия более надежна для обнаружения разрывов диафрагмы, чем лапаротомия, и особенно полезна при подозрении на хроническую диафрагмальную грыжу. [4]
От 50 до 80% разрывов диафрагмы происходят с левой стороны. [5] Возможно, что печень , которая расположена в правом верхнем квадранте живота, смягчает диафрагму. [6] Однако травмы, происходящие с левой стороны, также легче обнаружить на рентгеновских снимках. [4] Половина разрывов диафрагмы, происходящих с правой стороны, связаны с повреждением печени. [5] Повреждения, происходящие с правой стороны, связаны с более высоким уровнем смертности и более многочисленными и серьезными сопутствующими травмами. [10] Двусторонний разрыв диафрагмы, который происходит в 1–2% разрывов, связан с гораздо более высоким уровнем смертности ( смертности ), чем травмы, происходящие только с одной стороны. [5]
Поскольку диафрагма находится в постоянном движении при дыхании и находится под напряжением, разрывы не заживают сами по себе. [10] Травма обычно становится больше со временем, если ее не зашивать. [2] Главные цели хирургии — восстановить любые повреждения диафрагмы и вернуть любые грыжевые органы брюшной полости на их первоначальное место. [12] Это делается путем удаления нежизнеспособных тканей и закрытия разрыва. [3] В большинстве случаев травма восстанавливается во время лапаротомии . [9] Ранняя операция важна, так как со временем происходит атрофия диафрагмы и спайки. При восстановлении используются швы. [12] Другие повреждения, такие как гемоторакс , могут представлять более непосредственную угрозу и, возможно, должны быть вылечены в первую очередь, если они сопровождают разрыв диафрагмы. [6] Может использоваться видеоторакоскопия . [4]
В большинстве случаев изолированный разрыв диафрагмы связан с хорошим результатом, если он был устранен хирургическим путем. [6] Уровень смертности ( смертности ) при разрыве диафрагмы после тупой и проникающей травмы оценивается в 15–40% и 10–30% соответственно, но другие травмы играют большую роль в определении результата. [6] Грыжа органов брюшной полости присутствует у 3–4% людей с травмой живота , которые обращаются в травматологический центр. [9]
Повреждения диафрагмы присутствуют у 1–7% людей со значительной тупой травмой [6] и в среднем у 3% травм живота. [9] Высокий индекс массы тела может быть связан с более высоким риском разрыва диафрагмы у людей, попавших в дорожно-транспортные происшествия. [6] Более 90% происходят из-за травм в результате дорожно-транспортных происшествий. Из-за большой силы, необходимой для разрыва диафрагмы, [3] редко бывает повреждена только диафрагма, особенно при тупой травме; другие травмы связаны с 80–100% случаев. [4] [7] Фактически, если повреждена диафрагма, это является признаком того, что могли произойти более серьезные повреждения органов. Таким образом, смертность после постановки диагноза разрыва диафрагмы составляет 17%, при этом большинство смертей происходит из-за осложнений со стороны легких. [ 7] Обычные сопутствующие травмы включают травму головы , травмы аорты , переломы таза и длинных трубчатых костей , а также разрывы печени и селезенки . [4] Сопутствующие травмы могут возникнуть более чем в трех четвертях случаев. [10]
В 1579 году Амбруаз Паре сделал первое описание разрыва диафрагмы у французского артиллерийского капитана, который был застрелен за восемь месяцев до своей смерти. Он умер от осложнений разрыва. Используя аутопсии, Паре также описал разрыв диафрагмы у людей, которые получили тупую и проникающую травму. Сообщения о грыже диафрагмы из-за травмы датируются по крайней мере 17 веком. Пети был первым, кто установил разницу между приобретенной и врожденной грыжей диафрагмы , которая является результатом врожденного порока развития диафрагмы. В 1888 году Науманн исправил грыжу желудка в левой части груди, которая была вызвана травмой. [9]
Разрыв диафрагмы является распространенным и хорошо известным осложнением тупой травмы живота у кошек и собак. Органы, которые выпячиваются в плевральную полость, определяются местом разрыва. Чаще всего это кольцевые разрывы, которые происходят в месте прикрепления диафрагмы и ребра. В этих случаях органы, которые выпячиваются, могут включать печень , тонкую кишку , желудок , селезенку , сальник и/или матку . Дорсальные разрывы встречаются редко и могут привести к выпячиванию почки в грудную клетку. Симптомы включают затрудненное дыхание, рвоту, коллапс и отсутствие пальпируемых органов в брюшной полости. Симптомы могут быстро ухудшаться и быть летальными, особенно в случае сильного кровотечения, ушиба сердца или ущемления грыжи кишечника. Также возможно, что могут быть только едва заметные признаки, и состояние обнаруживается только случайно через несколько месяцев или лет после травмы во время медицинского сканирования. [15]
Внезапное увеличение градиента давления между плевральной и брюшинной полостями, которое происходит при высокоскоростной тупой травме, приведет к разрывам диафрагмы... Этот же градиент плевроперитонеального давления также будет способствовать миграции внутрибрюшинных структур в плевральное пространство после того, как произошел разрыв. После смещения внутренних органов в плевральное пространство нарушаются как сердечно-сосудистые, так и дыхательные функции.