Рак неизвестного первичного происхождения ( CUP ) — это рак , который на момент постановки диагноза находится на метастатической стадии, но первичную опухоль невозможно идентифицировать. Для диагноза CUP необходима клиническая картина, соответствующая метастатическому заболеванию, и один или несколько результатов биопсии , несовместимых с раком опухоли.
CUP обнаруживается примерно у 3–5% всех людей с диагнозом инвазивного рака [1] и в большинстве (80–85%) случаев имеет плохой прогноз . Однако остальные 15–20% пациентов имеют относительно длительную выживаемость при соответствующем лечении. [1]
Большинство видов рака обычно представляют собой одну первичную опухоль . Со временем, особенно если первичную опухоль не лечить, в других частях тела появятся более мелкие «сателлитные» опухоли – явление, известное как метастазирование . Реже сначала обнаруживается метастатическая опухоль; но в большинстве таких случаев первичную опухоль можно обнаружить с помощью обследования и тестирования. Редко (3–5% случаев) первичную опухоль не удается обнаружить из-за ее слишком маленького размера или регрессии из- за активности иммунной системы или других факторов. В таких ситуациях ставится диагноз рака неизвестного первичного происхождения (РНЦ).
CUP обычно привлекает внимание из-за образований или отеков, обнаруживаемых где-либо в организме либо при физическом осмотре , либо при медицинской визуализации , выполненной по другому показанию. [ нужна цитация ] Заболевание обычно развивается быстро, и метастазы могут возникать в местах тела, которые в противном случае являются необычными. [2] Комплексное медицинское обследование является частью процесса выявления возможного первичного источника рака; это должно включать осмотр молочных желез , лимфатических узлов , кожи , наружных половых органов, а также внутренний осмотр прямой кишки и органов малого таза . [3]
Расположение метастазов может быть подсказкой относительно основного источника, даже если его невозможно обнаружить при обследовании. Например, у женщины, у которой наблюдается подмышечная лимфаденопатия (отек лимфатических узлов подмышками ), вполне вероятно, что рак возник в молочной железе , а у мужчин с отложениями лимфатических узлов в средостении грудной клетки и/или забрюшинном пространстве в брюшной полости может быть опухоль зародышевых клеток . [2]
Рак неизвестного первичного источника не является отдельным типом рака, хотя исследователи пытались найти общую характеристику, объясняющую, почему рак может распространяться очень рано, не вызывая симптомов в месте возникновения. [2] Общепризнано, что рак неизвестной первичной локализации существует потому, что первичная опухоль не идентифицирована из-за клинической или технологической неэффективности или потому, что первичная опухоль регрессирует или остается в состоянии покоя после распространения раковых клеток, которые генерируют метастазы. Эта точка зрения широко распространена в онкологии; Фактически, эти виды рака также называют скрытыми первичными опухолями. Поскольку локализация первичной опухоли обычно определяет лечение и ожидаемый результат, такая точка зрения может способствовать возникновению неуверенности и беспокойства среди медицинских работников и пациентов, которые могут чувствовать, что их оценка была неполной. [ нужна медицинская ссылка ]
Поскольку стволовые клетки обладают естественной способностью мигрировать, а также играют ключевую роль в развитии рака, было высказано предположение, что рак неизвестной первичной локализации может формироваться, когда дерегулированные, предраковые или раковые стволовые клетки мигрируют из своей естественной ткани и дают начало рак на новом участке до или без образования опухоли в исходной ткани. [4] Формирование опухоли в ткани не является обязательным условием для выхода стволовых клеток из этой ткани. Стволовые клетки могут мигрировать из своей естественной ткани и инициировать рак в новом месте, прежде чем образовать обнаруживаемую опухоль в своей естественной ткани. В этом случае первичную опухоль можно было выявить через некоторое время. Однако стволовые клетки также могут мигрировать из своей естественной ткани, не вызывая там рака. В этом случае «первичная опухоль» никогда бы не существовала (см. рисунок). Это может объяснить, почему у многих пациентов с этими видами рака первичный очаг не идентифицирован даже при патологоанатомическом исследовании. [4] Такая точка зрения на CUP может принести облегчение медицинским работникам и пациентам. После подробного визуализационного и патологоанатомического анализа онкологи могут сказать своим пациентам с ЦКП, что метастазы не всегда связаны с образованием первичной опухоли и что их диагностическая оценка завершена. [4]
В последние годы микроскопические и другие диагностические методы значительно усовершенствовались. Однако ткань происхождения этими методами все же можно определить лишь примерно в каждом четвертом случае ЦУП. [5] В некоторых случаях часть тела, где впервые обнаруживаются раковые клетки, помогает врачу решить, какие диагностические тесты будут наиболее полезными. Дополнительные подсказки, которые могут быть полезны при определении первичного участка, включают характер распространения и тип клеток, который основан на их внешнем виде под микроскопом ( гистология ). [ нужна медицинская ссылка ]
Первоначальное обследование рака неизвестной первичной формы включает компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием. [5] Женщинам с увеличенными лимфатическими узлами ( лимфоаденопатией ), ограниченными подмышечной областью, с CUP, следует пройти маммографию или УЗИ для оценки возможного рака молочной железы. Если результаты визуализирующих исследований в норме, то может быть целесообразным проведение МРТ молочной железы. [5] ПЭТ -КТ следует проводить при плоскоклеточном раке, поражающем лимфатические узлы области шеи. [5] Для других типов рака неизвестной первичной пользы ПЭТ-КТ дает неопределенную пользу. [5]
Характер распространения может указывать на местоположение первичного очага. Например, метастатический рак, обнаруженный в верхней части тела, с большей вероятностью возникает выше диафрагмы , в таких местах, как легкие и грудь. Если метастатический рак сначала появляется в нижней части тела, первичный рак, скорее всего, локализуется в участках ниже диафрагмы, например, в поджелудочной железе и печени. [ нужна медицинская ссылка ]
Когда раковые клетки плохо дифференцированы (то есть, если смотреть под микроскопом, они выглядят менее развитыми, чем нормальные клетки), рак может представлять собой либо лимфому, либо опухоль из зародышевых клеток . Лимфомы начинаются в лимфатической системе . Герминогенные опухоли обычно возникают в яичниках и яичках. У пациентов, у которых в конечном итоге обнаруживается первичный рак, наиболее распространенными локализациями первичного рака являются легкие и поджелудочная железа. CUP также может локализоваться в молочной железе, простате, толстой или прямой кишке в качестве первичного очага. [ нужна медицинская ссылка ]
Однако иногда, даже когда врачи используют очень сложные методы, чтобы попытаться определить первичный участок, часть тела, из которой произошли раковые клетки, определить невозможно. Около 2–4 процентов всех онкологических больных страдают раком, первичная локализация которого так и не обнаружена. Определение первичного участка опухоли важно, поскольку знание его местоположения и типа часто помогает врачам спланировать лучшее лечение. Лечение, специфичное для предполагаемого типа рака, вероятно, будет более эффективным. Тем не менее, когда диагностические тесты не выявили основной очаг, врачи должны решить, перевешивают ли потенциальные преимущества более обширного тестирования дискомфорт пациента, возможные осложнения и финансовые затраты. [ нужна медицинская ссылка ]
Антитела можно использовать для определения экспрессии белковых маркеров на поверхности раковых клеток. Часто экспрессия этих антигенов аналогична ткани, из которой вырос рак, поэтому иммуногистохимическое тестирование иногда помогает определить источник рака. Отдельные тесты часто не дают однозначных ответов, но иногда можно наблюдать закономерности, указывающие на определенное место происхождения (например, легкие, толстая кишка и т. д.). Иммуногистохимическое тестирование предполагает наличие единственного источника происхождения рака примерно в каждом четвертом случае CUP. [5] Однако отсутствуют окончательные данные исследований, показывающие, что лечение, основанное на данных иммуногистохимического тестирования, улучшает результаты или долгосрочный прогноз. [ нужна медицинская ссылка ]
CUP можно классифицировать по внешнему виду под световым микроскопом . Большинство раков с неизвестной первичной формой, около 90%, представляют собой аденокарциномы , при этом 60% проявляются как умеренно- и хорошо дифференцированные аденокарциномы, а около 30% представляют собой низкодифференцированные аденокарциномы. Термин аденокарцинома относится к раку, который начинается в клетках железистых структур, выстилающих или покрывающих определенные органы тела. Обычными первичными локализациями аденокарциномы являются легкие, поджелудочная железа, молочная железа, простата, желудок, печень и толстая кишка. [ нужна медицинская ссылка ]
Остальные 10 процентов представляют собой либо плохо- или недифференцированные злокачественные новообразования (5%), либо плоскоклеточный рак (5%). [5] Редко CUP может проявляться в виде нейроэндокринных опухолей или смешанных опухолей , таких как саркоматоидная, базалоидная или аденосквамозная карциномы . [ нужна медицинская ссылка ]
Поскольку CUP относится к множеству различных видов рака, лечение зависит от того, где обнаружен рак, микроскопического вида раковых клеток, биохимических характеристик клеток, а также возраста пациента и общего физического состояния. Женщинам с поражением подмышечных лимфатических узлов лечение предлагается по аналогии с раком молочной железы. Пациентам с поражением шейных лимфатических узлов предлагается лечение по типу рака головы и шеи. Если вовлечены паховые лимфатические узлы, то лечение может быть предложено по типу рака мочеполовой системы. [ нужна цитата ]
Если место происхождения неизвестно или не обнаружено, то гистология опухоли (например, аденокарцинома, плоскоклеточная или мезенхимальная) обычно может быть идентифицирована и можно предположить вероятное происхождение. Если это возможно, лечение зависит от типа клетки и ее вероятного происхождения. [6] В зависимости от гистологического подтипа может быть выбрана комбинированная химиотерапия. Часто используется комбинация карбоплатина и паклитаксела . Также могут быть использованы такие передовые методы, как FISH и тестирование тканей на происхождение. Опухоли зародышевых клеток часто несут аномалию хромосомы 12 , которая в случае выявления определяет необходимость лечения метастатических опухолей зародышевых клеток. [ нужна медицинская ссылка ]
Ни один из методов не является стандартным для всех форм ЦМК, но химиотерапия , лучевая терапия , гормональная терапия и хирургическое вмешательство могут использоваться отдельно или в сочетании для лечения пациентов с ЦМК. Даже если рак маловероятен, лечение может помочь пациенту прожить дольше или улучшить качество его жизни. Радиация может использоваться для уменьшения различных местных опухолей. [6] Однако потенциальные побочные эффекты лечения следует учитывать наряду с потенциальными преимуществами. При CUP на вторичные шейные узлы достаточно хирургического вмешательства с последующей дистанционной лучевой терапией. [7] При CUP с неблагоприятным прогнозом лечение таксанами может обеспечить небольшое улучшение выживаемости. [8] Неопределенность и двусмысленность, присущие диагнозу CUP, могут вызвать дополнительный стресс у пациента. [6]
Большинство людей с раком неизвестного первичного происхождения имеют широко распространенное и неизлечимое заболевание, хотя некоторых можно вылечить с помощью лечения. При лечении типичная выживаемость при CUP составляет от 6 до 16 месяцев. [5] Выживаемость ниже в случаях с висцеральным метастатическим заболеванием и составляет от 6 до 9 месяцев. [5] Выживаемость выше, когда рак более ограничен лимфатическими узлами, плеврой или перитонеальными метастазами, что колеблется от 14 до 16 месяцев. [5] Долгосрочный прогноз несколько лучше, если клинические данные убедительно свидетельствуют о конкретном источнике рака. [5]
CUP иногда протекает в семьях. [6] Это связано с семейным раком легких, почек и колоректальным раком, что позволяет предположить, что эти локализации часто могут быть источником неидентифицируемого рака CUP. [6]
В 2011 году в Великобритании у около 9800 человек был диагностирован рак неизвестной первичной формы, а в 2012 году от этого заболевания умерло около 10625 человек. [9]
С 1980 по 1990 год определение неизвестного первичного рака основывалось на результатах визуализации. [5] Впоследствии исследования в области иммуногистохимии позволили классифицировать рак неизвестного первичного типа на подтипы. С 2000 по 2010 год начали развиваться индивидуальные методы лечения, нацеленные на конкретные подтипы неизвестных первичных заболеваний. [5]