Реверсия вазэктомии — это термин, используемый для хирургических процедур, которые восстанавливают соединение мужского репродуктивного тракта после прерывания вазэктомией . Во время реверсии вазэктомии возможны две процедуры: вазовазостомия ( соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком) и вазоэпидидимостомия ( соединение придатка яичка с семявыносящим протоком). Хотя вазэктомия считается постоянной формой контрацепции, достижения в области микрохирургии улучшили успешность процедур реверсии вазэктомии. Процедуры остаются технически сложными и могут не восстановить состояние до вазэктомии. [1]
Чаще всего используется общая или регионарная анестезия , так как она обеспечивает наименьшее прерывание движениями пациента для микрохирургии. Местная анестезия , с седацией или без нее, также может использоваться. Процедура обычно выполняется по принципу «пришел и ушел». Фактическое время операции может варьироваться от 1 до 4 часов, в зависимости от анатомической сложности, мастерства хирурга и вида выполняемой процедуры. [ необходима цитата ]
После анестезии и промывания мошонки мылом и водой семявыносящий проток обнажается через небольшой разрез длиной 1–2 см в верхней части мошонки с каждой стороны. Семявыносящий проток резко разрезается пополам, как выше, так и ниже места вазэктомии . Для разумной остановки кровотечения используется специальный биполярный микрокоагулятор. Один конец семявыносящего протока, называемый брюшным концом, осматривается и промывается солевым раствором, чтобы убедиться, что он не заблокирован по мере продвижения от мошонки к простате ( «солевая вазограмма»). Для оценки наличия возможной обструкции выше места вазэктомии яичковый конец семявыносящего протока можно сжать и осмотреть на наличие жидкости. Эту жидкость исследуют под микроскопом на цвет, консистенцию и наличие спермы. Эта информация используется некоторыми хирургами для принятия решения о наличии вторичной эпидидимальной обструкции [ необходима ссылка ] (см. таблицу ниже).
Если сперматозоиды обнаружены в яичковой части семявыносящего протока, то предполагается, что вторичной эпидидимальной обструкции не произошло, и планируется повторное соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком ( вазовазостомия ). Если сперматозоиды не обнаружены, то некоторые хирурги считают это первичным доказательством того, что присутствует эпидидимальная обструкция и что следует рассмотреть соединение придатка с семявыносящим протоком (вазоэпидидимостомия) для восстановления потока спермы. Другие, более тонкие находки, которые можно наблюдать в жидкости, включая наличие фрагментов спермы и прозрачную, качественную жидкость без спермы, требуют принятия хирургического решения для успешного лечения. Однако нет крупных рандомизированных проспективных контролируемых исследований, сравнивающих проходимость или показатели беременности после решения выполнить либо микрохирургическую вазовазостомию, либо микрохирургическую вазоэпидидимостию, как определено этой парадигмой.
Для вазовазостомии чаще всего используются два микрохирургических подхода. Ни один из них не оказался лучше другого. [2] Однако было показано, что важно то, что хирург использует оптическое увеличение для выполнения реверсии вазэктомии. Один подход — это модифицированная 1-слойная вазовазостомия, а другой — формальная 2-слойная вазовазостомия. [ необходима цитата ]
Вазоэпидидимостомия подразумевает соединение семявыносящего протока с придатком яичка . Это необходимо , когда в семявыносящем протоке нет спермы.
При операции по реверсии вазэктомии существует два типичных показателя успеха: уровень проходимости или возврат некоторого количества подвижных сперматозоидов в эякулят после реверсии вазэктомии и уровень беременности . В одном исследовании [3] у 95% мужчин с вазовазостомией было обнаружено наличие подвижных сперматозоидов в эякуляте в течение 1 года после реверсии вазэктомии. Почти у 80% этих мужчин подвижность сперматозоидов достигалась в течение 3 месяцев после реверсии вазэктомии. Случай с вазоэпидидимостомией другой. Меньшее количество мужчин в конечном итоге достигает подвижных сперматозоидов, и время для достижения подвижных сперматозоидов больше.
Дополнительная информация:
Другим вопросом, который следует рассмотреть, является вероятность вазоэпидидимостомии во время реверсии вазэктомии, поскольку эта техника, как правило, связана с более низкой проходимостью и частотой наступления беременности, чем вазовазостомия. Были предложены и опубликованы веб-компьютерные модели и расчеты, которые описывают вероятность необходимости вазоэпидидимостомии при реверсивной операции. [5]
Показатель наступления беременности часто рассматривается как более надежный способ измерения успешности реверсии вазэктомии, чем показатель проходимости, поскольку он измеряет реальный успех мужчины в достижении цели рождения нового ребенка.
Важно понимать, что женский возраст является единственным наиболее мощным фактором, определяющим частоту наступления беременности после любого лечения бесплодия, и обратная вазэктомия не является исключением. Ни одно крупное исследование не стратифицирует результаты обратной вазэктомии по возрасту женщины, и, следовательно, оценка результатов затруднена этой проблемой.
Частота наступления беременности в опубликованных сериях значительно варьируется, при этом в крупном исследовании 1991 года наблюдался наилучший результат в 76% успешных беременностей при обратных операциях вазэктомии, выполненных в течение 3 лет или менее после первоначальной вазэктомии, снижаясь до 53% при обратных операциях через 3–8 лет после вазэктомии, 44% при обратных операциях через 9–14 лет после вазэктомии и 30% при обратных операциях через 15 или более лет после вазэктомии. [6] BPAS приводит средний показатель успешности беременности при обратной вазэктомии, составляющий около 55%, если она выполнена в течение 10 лет, и падает до 25%, если она выполнена более 10 лет. [7] Более высокие показатели успешности обнаружены при обратной вазовазостомии, чем при вазоэпидидимостомии, и такие факторы, как антиспермальные антитела и дисфункция придатка яичка, также влияют на показатели успешности. [8]
Текущим показателем успеха операции по реверсии вазэктомии является достижение беременности. Существует несколько причин, по которым реверсия вазэктомии может не привести к этому:
В целом, обратная вазэктомия является безопасной процедурой, и частота осложнений низкая. Существует небольшая вероятность инфекции или кровотечения, последнее из которых может привести к гематоме или сгустку крови в мошонке, требующему хирургического дренирования. Если во время обратной вазэктомии образовалась значительная рубцовая ткань, в небольшом количестве случаев может также скапливаться жидкость, отличная от крови ( серома ). Болезненные гранулемы , вызванные утечкой спермы, могут развиваться вблизи места операции в некоторых случаях. Очень редкие осложнения включают синдром сдавления или тромбоз глубоких вен из-за длительного позиционирования, атрофию яичек из-за нарушенного кровоснабжения и реакции на анестезию .
Вспомогательная репродукция использует технологию « ребенка из пробирки » (также называемую экстракорпоральным оплодотворением , ЭКО) для партнерши, а также методы извлечения спермы для партнера-мужчины, чтобы помочь создать семью. Эта технология, включая интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), доступна с 1992 года и вскоре стала доступна в качестве альтернативы обратимости вазэктомии. Эту альтернативу следует обсудить с парами во время консультации по обратной вазэктомии.
Процедуры извлечения спермы для ЭКО включают чрескожную эпидидимальную аспирацию спермы (процедура PESA), тестикулярную экстракцию спермы (процедура TESE) и открытую биопсию яичек. Игольчатая аспирация в процедуре PESA неизменно вызывает травму эпидидимального канальца, а процедуры TESE могут повредить внутрияичковую собирательную систему (rete testis). Оба варианта потенциально ставят под угрозу перспективу успешной отмены вазэктомии. И наоборот, поскольку в большинстве случаев обратная вазэктомия приводит к восстановлению спермы в семенной жидкости, она снижает необходимость в процедурах извлечения спермы в связи с ЭКО.
Опубликованные исследования пытаются определить вопросы, которые имеют наибольшее значение, когда пары выбирают между ЭКО-ИКСИ и реверсией вазэктомии, двумя совершенно разными подходами к построению семьи. Это исследование, как правило, принимает форму анализа экономической эффективности или анализа затрат и выгод [14] и анализа решений [15] и моделирования Маркова. [16] Поскольку сложно проводить рандомизированные, слепые проспективные испытания на парах в такой ситуации, аналитическое моделирование может помочь выявить, какие переменные больше всего влияют на результаты. Из этой совокупности работ было отмечено, что реверсия вазэктомии может быть наиболее экономически эффективным способом создания семьи, если: (a) партнерша репродуктивно здорова, и (b) хирург может достичь хороших результатов реверсии вазэктомии. Если хирург может достичь высоких показателей «проходимости» (движения сперматозоидов в эякуляте) после реверсии вазэктомии, то реверсия вазэктомии может конкурировать с ЭКО-ИКСИ. [15] В особом случае пар с пожилым возрастом матери (определяемым как женщина-партнер > 38 лет) серии случаев сообщили, что частота наступления беременности при реверсивной вазэктомии сопоставима с ЭКО-ИКСИ. [17] Когда моделирование Маркова было применено для более глубокого изучения вопроса частоты наступления беременности после реверсивной операции, результаты показали, что женское репродуктивное здоровье гораздо важнее, чем: (a) возраст вазэктомии, (b) возраст мужчины или (c) частота проходимости реверсивной вазэктомии. В конечном итоге решение о проведении реверсивной вазэктомии является личным для каждой пары.
Каждый пациент, который рассматривает возможность реверсии вазэктомии, должен пройти скрининговое посещение перед процедурой, чтобы узнать как можно больше о своем текущем потенциале фертильности . На этом посещении пациент может решить, является ли он хорошим кандидатом на реверсию вазэктомии, и оценить, подходит ли она ему. Вопросы, которые следует обсудить на этом посещении, включают:
Непосредственно перед процедурой пациентам важна следующая информация:
После процедуры пациенту следует выполнить следующие действия:
Сперма вырабатывается в мужской половой железе или яичке . Оттуда она перемещается по трубкам (выносящим канальцам), выходит из яичек и попадает в «место хранения» или придаток яичка . Придаток яичка — это одиночная, длиной 18 футов (5,5 м), плотно скрученная, маленькая трубка, внутри которой сперма созревает до точки, когда она может двигаться, плавать и оплодотворять яйцеклетки. Сперматозоиды из яичек не способны оплодотворять яйцеклетки естественным путем (но могут, если их вводят непосредственно в яйцеклетку в лабораторных условиях), поскольку способность оплодотворять яйцеклетки развивается медленно в течение нескольких месяцев хранения в придатке яичка. Из придатка яичка 14-дюймовая, 3-миллиметровая мышечная трубка, называемая семявыносящим протоком, переносит сперму в уретру около основания полового члена. Затем уретра переносит сперму через половой член во время эякуляции . Вазэктомия прерывает поток спермы в семявыносящем протоке. После вазэктомии яички по-прежнему вырабатывают сперму, но поскольку выход заблокирован, сперматозоиды погибают и в конечном итоге снова поглощаются организмом.
Проблема в тонких трубках придатка яичка может развиться со временем после вазэктомии. [6] Чем больше времени прошло с момента вазэктомии, тем больше «обратное давление» за вазэктомией. Это «обратное давление» может вызвать «прорыв» в тонком придаточном канальце, самом слабом месте в системе. Прорыв может вызвать симптомы или нет, но, вероятно, оставит рубцы на придаточном канальце, тем самым блокируя поток спермы во второй точке. Подводя итог, можно сказать, что со временем у мужчины с вазэктомией может развиться вторая обструкция глубже в репродуктивном тракте , что может затруднить обратную вазэктомию. Наличие навыка обнаруживать и устранять эту проблему во время обратной вазэктомии является сутью квалифицированного хирурга. Если хирург просто воссоединит два освеженных конца семявыносящего протока, не проверив вторую, более глубокую обструкцию, то процедура может потерпеть неудачу, так как содержащие сперму жидкости все еще не смогут поступать к месту соединения. В этом случае семявыносящий проток должен быть соединен с придатком яичка перед второй закупоркой, чтобы обойти обе закупорки и позволить сперме повторно попасть в уретру в эякуляте . Поскольку эпидидимальный каналец намного меньше (диаметр 0,3 мм), чем семявыносящий проток (диаметр 3 мм, в 10 раз больше), эпидидимальная хирургия намного сложнее и точнее, чем простое соединение семявыносящих протоков.
Вазэктомия является распространенным методом контрацепции во всем мире, по оценкам, 40-60 миллионов человек проходят эту процедуру, и 5-10% пар выбирают ее в качестве метода контроля рождаемости . [18] В США около 2% мужчин впоследствии прибегают к реверсии вазэктомии. [19] Однако число мужчин, интересующихся реверсией вазэктомии, значительно выше - от 3% до 8% [16] - причем многих «отпугивает» высокая стоимость процедуры и показатели успешности беременности (в отличие от «показателей проходимости»), составляющие всего около 55%. [20] 90% мужчин удовлетворены тем, что прошли процедуру. [21]
Хотя существует ряд причин, по которым мужчины стремятся к реверсии вазэктомии, некоторые из них включают желание семьи с новым партнером после разрыва отношений/развода, смерть их первоначальной жены/партнера и последующий переход к новому партнеру и желание иметь детей, неожиданная смерть ребенка (или детей, например, в автокатастрофе) или давняя пара, которая меняет свое решение некоторое время спустя, часто из-за таких ситуаций, как улучшение финансового положения или приближение существующих детей к школьному возрасту или уход из дома. [22] Пациенты часто отмечают, что они никогда не ожидали, что такие ситуации, как разрыв отношений или смерть (их партнера или ребенка), могут повлиять на их ситуацию. Небольшое количество реверсий вазэктомии также выполняется в попытках облегчить синдром боли после вазэктомии .
В Великобритании 16% всех мужчин в возрасте до 70 лет перенесли вазэктомию, а повторные браки составляют 40% всех браков, и значительная часть мужчин, оказавшихся в новых отношениях, сожалеют о своем решении сделать вазэктомию. [22] В сочетании с более продолжительной историей жизни считается, что уровень разводов и повторных браков является движущей силой увеличения числа случаев отмены вазэктомии и запросов на обратную вазэктомию в последнее время. [22]
Технические достижения в области реверсии вазэктомии отражают достижения микрохирургии за последние 100 лет. Микрохирургия как дисциплина была впервые выполнена Карлом Ниленом в Швеции для операции на среднем ухе в 1910 году [23], но наиболее быстро развивалась как дисциплина в 20 веке, стимулируемая ее успехами в микрососудистой реконструкции у раненых на войне солдат. Первая микрохирургическая реверсия вазэктомии была выполнена Эрлом Оуэном в 1971 году [24].