Рейс 254 авиакомпании Varig выполнял Boeing 737-241 , c/n 21006/398, [2] регистрационный номер PP-VMK, [3] выполнявший регулярный пассажирский рейс из Сан-Паулу , Бразилия, в Белен , столицу штата Пара в Северном регионе страны , 3 сентября 1989 года. Рейс имел несколько промежуточных остановок, последняя из которых была в Марабе , Пара. Перед вылетом из Марабы экипаж ввел неверный курс в бортовой компьютер, пролетев глубоко в отдаленном районе джунглей Амазонки . [4] [5] Попытки достичь альтернативного аэропорта оказались безуспешными, и в конечном итоге у самолета закончилось топливо, [6] он потерпел крушение во время посадки на брюхо в джунглях [7] в 1700 километрах (920 морских миль) к северо-западу от Рио-де-Жанейро . [6] Из 54 пассажиров и членов экипажа 12 пассажиров погибли, а многие получили серьезные травмы. [2] [8] [9] Выжившие были спасены два дня спустя. [7]
Рейс был регулярным рейсом из Сан-Паулу в Белен с остановками в Уберабе , Уберландии , Гоянии , Бразилиа , Императрисе , Марабе и, наконец, Белене. [10] Маршрут Сан-Паулу-Белен имел приблизительную продолжительность восемь часов 20 минут. [11] В 9:43 рейс 254 вылетел из международного аэропорта Гуарульюс в Сан-Паулу и направился в сторону Белена. Летный экипаж состоял из 32-летнего капитана Сезара Аугусто Падулы Гарсеса, [11] первого офицера Нильсона де Соуза Зилле, 29 лет, и четырех бортпроводников . Рейс прошел без проблем все остановки, и в 17:20 экипаж проводил последние приготовления в аэропорту Мараба, пока пассажиры садились на борт.
Пока первый помощник Зилле проводил внешний осмотр самолета, капитан Гарсез сверился с планом полета для определения магнитного курса на Белен; в плане полета было указано 0270. Гарсез интерпретировал это как 270°, но имелось в виду 027,0°. Обозначение курса Варига для плана полета было изменено с трех на четыре цифры, пока Гарсез был в отпуске, [12] и в нем явно не указывалось положение десятичной точки, которая неявно находилась между двумя последними цифрами. Эта путаница стала основной причиной катастрофы, наряду с другими незначительными ошибками. Поэтому капитан установил левый горизонтальный указатель положения (HSI) на 270°, т. е. курс строго на запад. Этот курс явно не соответствует маршруту из Марабы в Белен.
После установки HSI Гарсез запрограммировал систему управления летно-техническими характеристиками (PMS) [13] [14] на расстояние до Белена (346 километров или 187 морских миль). План полета указывал высоту 29 000 футов (8 800 м) ( эшелон полета 290) и продолжительность полета 48 минут. Когда второй капитан Зилле занял свое место, вместо того, чтобы проверить свой собственный план полета, чтобы скорректировать свой HSI — как он был обязан сделать — он только сверился с указателем капитана и установил свой в соответствии с ним. В 17:45 рейс 254 вылетел из Марабы, и автопилот направил самолет на курс 270° в сторону. Когда Гарсез решил, что самолет близок к месту назначения, он попытался использовать свою VHF-радиостанцию, чтобы связаться с вышкой Белена. Не сделав этого напрямую, он использовал другой самолет Varig, выполнявший рейс RG266, в качестве радиорелейной связи для связи с аэропортом Белен. Когда Гарсесу удалось установить связь с Беленом, он запросил разрешение на посадку и получил его. Выполнив снижение, капитан обнаружил, что очень странно, что он не может распознать ни одну из характерных географических особенностей района Белен (таких как остров Маражо и устье реки Амазонки ), и даже спросил диспетчера вышки, нет ли в городе электричества. В 1989 году в аэропорту Белен все еще не было радара , поэтому диспетчер сообщил рейсу 254, что он был единственным в его воздушном пространстве, и дал ему разрешение на посадку.
После того, как PMS начал показывать отрицательное расстояние до пункта назначения, капитан Гарсес решил выполнить разворот на 180° и визуально определить местонахождение Белена. Он также снизил самолет до 4000 футов (1200 м) и снизил его скорость до 200 узлов (370 км/ч). Не желая использовать КВ- радио для запроса помощи, капитан решил воспользоваться визуальным ориентиром по реке, которую он обнаружил под самолетом, полагая, что это Амазонка. На самом деле рекой была Шингу , которая течет в основном с юга на север, в то время как Амазонка течет с запада на восток.
В то время полет уже длился на 30 минут дольше запланированного, и пассажиры начали беспокоиться. Когда первый помощник Зилле наконец заметил их первоначальную ошибку, капитан и он решили, проверив свои навигационные карты, связаться с аэропортом Сантарена , полагая, что это ближайший аэропорт, и сделали поворот почти на 180°, теперь установив магнитный курс 350°. После некоторых расчетов Гарсез понял, что у самолета нет необходимого топлива, чтобы добраться до Сантарена, и он снова направился на юг (вдоль теперь правильно идентифицированной реки Шингу). Наконец, он решил снова связаться с аэропортом Мараба, чтобы узнать свое местоположение. Радиочастота локатора Гоянии была такой же, как у Марабы, и Гарсез по ошибке настроился на Гоянию, расположенную примерно в 1250 км (675 морских миль) к югу от Марабы. Капитан уже нервничал и не заметил, что идентификатор кода Морзе настроенного локатора не соответствовал маяку Марабы.
В 20:05 Центр Белема снова вызвал рейс 254, требуя отчета. Капитан заявил, что у него магнитный курс 170° на Марабу (на самом деле это была Гояния), и что он получает пеленг от маяка Каражас (который на самом деле был маяком Барра-ду-Гарсас ). Гарсес был озадачен, когда Белем сообщил ему, что маяк Каражас был закрыт с 19:30, и центр решил осветить взлетно-посадочную полосу Каражас, чтобы облегчить ориентацию рейса 254. Понимая, что у него не хватит топлива, чтобы добраться до Белема, капитан решил направиться в аэропорт Каражас , что было бы правильным решением, если бы он не перепутал Гоянию с Марабой. Еще одна возможность разрешить ситуацию была упущена около 20:30, когда самолет пролетел в 190 км (100 морских миль) от авиабазы Серра-ду-Качимбу — очень большого аэродрома, до которого 737 мог бы успешно добраться.
После этого вынужденная посадка самолета в тропический лес на севере Мату-Гросу стала неизбежной. В то время не было никаких письменных инструкций для такой чрезвычайной ситуации. Гарсез и Зилле решили лететь на высоте 8000 футов (2400 м) до тех пор, пока у них не закончится топливо, таким образом избежав возможного взрыва при посадке, и при включенных двигателях у них все еще будет гидравлическая мощность для управления элеронами и закрылками самолета . Они также решили держать самолет в полете немного выше скорости сваливания , которая в данном случае составляла около 150 узлов (280 км/ч). Во время снижения они заметили очень мало огней в джунглях, исходящих от домов ферм, где были электрогенераторы. В 20:40 Гарсез сообщил центру Белен, что он совершит вынужденную посадку над джунглями. Несколько минут спустя, когда у него оставалось 15 минут топлива, Гарсез сообщил своим пассажирам о ситуации. Когда оставалось около 100 кг (220 фунтов) топлива, левый двигатель остановился. Правый двигатель проработал еще две минуты, а затем тоже остановился.
Даже после выключения двигатели все еще работали ветряным потоком из-за прохождения воздуха через них. Это давало самолету некоторое рудиментарное и ненадежное гидравлическое управление. Гарсес приказал опустить закрылки, которые переместились только в положение два (около 10°) из-за отказавшей гидравлической системы. Когда батареи разрядились, самолет остался без электроэнергии, и единственными четырьмя работающими приборами в кабине были искусственный горизонт , высотомер , указатель воздушной скорости и указатель вертикальной скорости . Единственное, что экипаж мог видеть на горизонте, были слабые световые пятна из-за далеких лесных пожаров, и в 21:06 по местному времени самолет совершил аварийную посадку над верхушками деревьев, которые возвышались более чем на 50 м (160 футов) над землей.
Замедление из-за крушения было таким, что пассажиры без пристегнутых ремней безопасности были отброшены вперед самолета, а некоторые сиденья оторвались от пола, также устремившись вперед. Когда самолет падал сквозь листву, два толстых дерева оторвали оба крыла и вызвали сильное скручивание фюзеляжа, что способствовало еще большему отрыву сидений и обрушению фальшивой крыши над головами пассажиров. После того, как его скорость снизилась примерно до 35 узлов (65 км/ч), самолет пролетел чуть более 30 м (100 футов) и остановился, лежа на правом боку.
5 сентября, через два дня после крушения, Альфонсо Сарайва и трое других выживших отправились на поиски помощи. [11] Примерно через два [5] или три часа ходьбы по джунглям [11] группа нашла дом фермы Курунаре [11] в Сан-Жозе-ду-Шингу . [15] На ферме не было радио, поэтому их отвезли на машине на другую ферму, Серран-да-Прата, куда они добрались около 12:30. С помощью радиста Жуана Капанемы-младшего они смогли связаться с аэропортом Франка , в 400 км (220 морских миль) к северу от Сан-Паулу, и в 16:27 самолет Embraer EMB-110 Bandeirante из бразильских ВВС (FAB) сбросил продовольственные пакеты над обломками. К полудню следующего дня, на четвертый день пребывания в джунглях, все выжившие были спасены FAB.
Сорок один выживший был спасен с места крушения вертолетом, который доставил их на расстояние 50 км (25 морских миль) в Сан-Жозе-ду-Шингу, а оттуда их переправили самолетом в аэропорт Качимбо , расположенный в 300 км (160 морских миль) к северо-западу. [16] Затем их доставили в базовый госпиталь Бразилиа недалеко от города Бразилиа .
После расследования было установлено, что причиной катастрофы в первую очередь стала халатность со стороны экипажа. Обычные расследования показали, что самолет был в идеальном состоянии для полета, и что его обязательные периодические проверки были проведены должным образом. Основным фактором аварии была признана ошибка в считывании командиром правильного курса из плана полета, усугубленная тем, что второй пилот скопировал установку с панели командира вместо того, чтобы проверить план полета. [2] Тот факт, что плановый курс 0270 на самом деле требовал 027,0 градусов, был обусловлен стандартизацией Varig планирования полетов для всего своего флота, но только самолеты, оборудованные инерциальной навигационной системой (ИНС), фактически использовали курсы с десятичными знаками. Несмотря на то, что пилотам было сказано об этой особенности в программе обучения авиакомпании, значение, указанное в плане полета 0270, было интерпретировано командиром как 270° (он был в отпуске во время смены стандарта). Это неверное толкование изменило общее направление с северо-северо-востока (27,0°) на запад (270°). Boeing 737 не был оборудован INS, используя только автоматические пеленгаторы и всенаправленный диапазон VHF . [14]
Спустя несколько месяцев после аварии план полета, который использовал Varig 254, был показан 21 пилоту крупнейших авиакомпаний мира во время теста, проведенного Международной федерацией ассоциаций линейных пилотов. Не менее 15 пилотов совершили ту же ошибку, что и экипаж рейса 254 Varig. После аварии рейса 254 Varig установил на свои самолеты навигационные системы Omega . [17]
Также, аварии способствовали и другие факторы: [2]
Капитан Гарсез и первый помощник Зилле были приговорены к четырем годам тюремного заключения за свою роль в аварии, но позже приговор был заменен на общественные работы. [18] [19]
События рейса 254 были показаны в 14 сезоне сериала « Mayday» , в эпизоде под названием « Vanishing Act ». [20]