Рейс Atlas Air 3591 был регулярным внутренним грузовым рейсом под вывеской Amazon Air между международным аэропортом Майами и межконтинентальным аэропортом имени Джорджа Буша в Хьюстоне . 23 февраля 2019 года самолет Boeing 767-375ER (BCF) , использовавшийся для этого рейса, потерпел крушение в заливе Тринити при заходе на посадку в Хьюстоне, в результате чего погибли два члена экипажа и один пассажир на борту. Авария произошла недалеко от Анауака, штат Техас , к востоку от Хьюстона , незадолго до 12:45 CST (18:45 UTC ). [1] [2] [3] Это была первая катастрофа грузового самолета Boeing 767 со смертельным исходом. [4]
Следователи объяснили аварию ошибкой пилота , обнаружив, что второй пилот потерял пространственную ориентацию и непреднамеренно ввел самолет в необратимое пике, в то время как капитан не смог адекватно контролировать действия второго пилота и траекторию полета самолета. Проблемы с подготовкой летного состава в Atlas Air и во всей коммерческой авиационной отрасли США также были замешаны.
Самолет Boeing 767-375ER ( BCF ) ( MSN 25865/430) был зарегистрирован N1217A и на момент аварии ему было почти 27 лет, он был построен в 1992 году. Первоначально он был заказан Canadian Airlines , но впервые введен в эксплуатацию China Southern Airlines через GPA , компанию по лизингу самолетов. [5] В 1997 году он был передан LAN Airlines и летал до 2014 года, прежде чем был возвращен арендодателю CIT, а затем отправлен на хранение в январе 2016 года. Он был переоборудован в грузовой самолет в апреле 2017 года и введен в эксплуатацию для Amazon Prime Air компанией Atlas Air. [6] В августе 2018 года Amazon назвала два самолета из своего флота, включая N1217A, CustomAir Obsession . Название, написанное на самолете сразу за окнами кабины, [7] было почти омонимом «одержимости клиентами», принципа лидерства Amazon. [8] Самолет налетал более 91 000 часов за 23 300 полетов [9] [10] [11] и был оснащен двумя турбовентиляторными двигателями GE CF6-80 . [11] : 8–9 [12]
На борту самолета находились три человека: [13] капитан Рики Блейкли из Индианы (60), второй пилот Конрад Жюль Аска из Сидар-Гроув , Антигуа (44) и капитан Mesa Airlines Шон Арчулета из Хьюстона (36; откидное сиденье на борту самолета), который находился на последней неделе работы в Mesa Airlines и ехал на работу перед началом обучения пилотов-новичков в United Airlines, запланированного на следующую неделю. [14]
Блейкли присоединился к Atlas Air в 2015 году и стал капитаном Boeing 767 в 2018 году. До того, как его наняли в Atlas Air, Блейкли ранее был капитаном Embraer ERJ-145 в ExpressJet . Он также был первым пилотом Beechcraft 1900 в CommutAir и летным инструктором в FlightSafety International. [11] : 5 Блейкли налетал в общей сложности 11 172 часа, в том числе 1252 часа на Boeing 767. [11] : 3–4
Аска присоединился к Atlas Air 3 июля 2017 года и получил квалификационный допуск на Boeing 767 два месяца спустя. Он налетал 5073 часа, 520 из них на 767. Ранее Аска был первым пилотом Embraer E175 в Mesa Airlines (и до этого служил в пяти других авиакомпаниях), а также имел опыт полетов на самолетах семейства Embraer EMB 120 Brasilia и ERJ. [11] : 5, 7 [15]
Оба пилота имели предыдущий опыт посадки в межконтинентальном аэропорту имени Джорджа Буша [15] и они летели вместе накануне, выполняя ночной рейс из Калифорнии в Майами. [15]
Рейс Atlas Air 3591 вылетел из Майами в 10:33 CST (11:33 EST), пилотом был Аска, а Блейкли следил за управлением. В 12:36 Аска передал управление самолетом Блейкли, сообщив ему, что переключатель электронного пилотажного прибора (EFI) на его стороне вышел из строя. Эта проблема была решена через минуту, и на бортовом речевом самописце (CVR) было записано следующее:
Рейс 3591 приближался к Хьюстону, когда он пролетел через переднюю кромку холодного фронта , который создал область инструментальных метеорологических условий (IMC) с облаками и турбулентностью , с верхними частями облаков, изменяющимися от приблизительно 19 500 футов (5 900 м) до 27 300 футов (8 300 м) высоты и нижними частями облаков, изменяющимися от 2 000 футов (610 м) до 3 000 футов (910 м) над уровнем земли. Пилот другого соседнего авиалайнера сообщил о IMC, а видео, снятое наземным свидетелем, показало, что в то время над областью проходило шельфовое облако . [11] : 14–15
Затем первый пилот Аска запросил векторы радара на западную сторону аэропорта, чтобы избежать непогоды. Диспетчер принял запрос, хотя и посоветовал экипажу ускорить снижение до 3000 футов (910 м) и сказал: «Я собираюсь провести вас к западу от этой погоды и на север для базового этапа». Затем Блейкли передал управление самолетом обратно Аске:
Затем летный экипаж начал настраивать самолет для посадки и настраивать систему управления полетом (FMS). В 12:38:02.2 CST Аска подала команду «закрылки один», и предкрылки были выпущены. 29 секунд спустя был активирован режим ухода самолета на второй круг . В 12:38:40.3 на CVR прозвучало следующее:
Аварийный самолет резко повернул на юг, прежде чем перейти к быстрому снижению. Свидетели крушения описали, как самолет вошел в пике; некоторые также вспомнили, что слышали «что-то похожее на молнию» перед тем, как Boeing 767 врезался в землю. [16] [17]
В 12:36 CST (18:36 UTC ) радиолокационный и радиоконтакт был потерян. Сигнала бедствия не было. [18] В 12:39:03.9 CST (18:39:03.9 UTC), когда запись CVR закончилась, рейс 3591 врезался в северную часть залива Тринити в районе Джекс-Карман. [2] Водная зона находится в округе Чемберс, штат Техас , и находится в непосредственной близости от Анауака . [19]
Федеральное управление гражданской авиации (FAA) выпустило предупреждение после того, как радиолокационный и радиоконтакт были потеряны примерно в 30 милях (50 км) к юго-востоку от пункта назначения. [20] Авиадиспетчеры пытались связаться с рейсом по крайней мере дважды, но ответа не было. Диспетчеры спросили пилотов на борту двух соседних рейсов, видели ли они место крушения, оба из которых сказали, что нет; место крушения было обнаружено после того, как свидетели с земли позвонили в местную полицию, чтобы сообщить, что видели, как самолет нырнул в залив. Береговая охрана США отправила вертолет и несколько лодок для поиска выживших; другие агентства также отреагировали. Место крушения было в основном грязевым болотом, с водой глубиной от нуля до пяти футов (1,5 м), и для доступа к этому району потребовались аэроглиссеры . Поисковики обнаружили человеческие останки и множество мелких фрагментов самолета и его груза; самая большая извлеченная часть самолета была 50 футов (15 м) в длину. Местный шериф описал место происшествия как «полное опустошение» и предположил, что в результате крушения выжить было невозможно. [21] [22]
24 февраля компания Atlas Air подтвердила, что все три человека на борту погибли. [3] [23] Жертвы были впервые опознаны в социальных сетях друзьями и семьей. К 26 февраля тела всех троих были обнаружены, а к 4 марта все были идентифицированы. [24]
.jpg/1280px-NTSB_Trinity_Bay_Debris_(32271873437).jpg)
.jpg/1280px-Atlas_Air_Flight_Recorders_(47218247282).jpg)
Следователи из FAA, Федерального бюро расследований (ФБР) и Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) были отправлены на место происшествия, а NTSB возглавил расследование происшествия. [25] Водолазной группе из Техасского департамента общественной безопасности (DPS) было поручено найти бортовые самописцы самолета, а водолазные группы из полицейских управлений Хьюстона и Бейтауна также находились на месте происшествия, помогая в поисках. [26] CVR и регистратор полетных данных (FDR) были обнаружены и доставлены в лабораторию NTSB для анализа. [27] [28] Предполагалось, что экипажи, скорее всего, останутся на месте происшествия на несколько недель для восстановления. [29]
Было отмечено, что во время аварии поблизости находились грозовые ячейки, но это не является чем-то необычным для Bush Intercontinental. [30] Камеры видеонаблюдения в тюрьме округа Чемберс показывают, что самолет резко снижался, опуская нос прямо перед ударом. [31] [32] [33]
FAA, Boeing, Atlas Air, Национальная ассоциация авиадиспетчеров (NATCA), Международное братство водителей грузовиков (профсоюз пилотов), Ассоциация линейных пилотов [34] и производитель двигателей General Electric оказали содействие или предложили свою помощь в расследовании NTSB. [35]
После прослушивания бортового речевого самописца NTSB заявил, что «переговоры экипажа, соответствующие потере управления самолетом, начались примерно за 18 секунд до окончания записи». [36] 12 марта NTSB заявил, что самолет «опустил нос в течение следующих 18 секунд примерно на 49° в ответ на ввод рулевой колонки». Позже в тот же день заявление было изменено на «... в ответ на отклонение руля высоты вниз носом». [10] [37]
19 декабря 2019 года NTSB опубликовало публичный досье, содержащее более 3000 страниц фактической информации, собранной в ходе расследования, а окончательный отчет должен был быть опубликован в неуказанную более позднюю дату. Досье содержит информацию об «операциях, факторах выживания, эффективности человека, управлении воздушным движением, характеристиках самолета, а также включает в себя расшифровку бортового речевого самописца, исследование звукового спектра и информацию бортового самописца». [38]
11 июня 2020 года NTSB объявил, что на следующем заседании совета директоров будет определена причина аварии; [39] NTSB постановил на открытом заседании совета директоров, состоявшемся 14 июля, что полет потерпел крушение из-за неадекватной реакции второго пилота на непреднамеренную активацию режима ухода на второй круг самолета, что привело к его пространственной дезориентации , из-за которой он направил самолет в крутое снижение, из которого экипаж не смог восстановиться. [40] NTSB опубликовал анимацию последовательности событий неудачи от выбора режима ухода на второй круг до фатальной катастрофы 31 секунду спустя. [41]
6 августа 2020 года NTSB опубликовал на своем веб-сайте окончательный отчет об аварии, в котором говорилось:
NTSB определяет, что вероятной причиной этой аварии была ненадлежащая реакция второго пилота, когда пилот летел на непреднамеренную активацию режима ухода на второй круг, что привело к его пространственной дезориентации и опусканию носа, что привело к крутому снижению самолета, из которого экипаж не смог выйти. Причиной аварии стала неспособность капитана адекватно контролировать траекторию полета самолета и взять на себя позитивное управление самолетом для эффективного вмешательства. Также способствовали системные недостатки в практике отбора и оценки эффективности в авиационной отрасли, которые не смогли устранить недостатки, связанные с способностями второго пилота, и неадаптивную реакцию на стресс. Причиной аварии также стала неспособность Федерального управления гражданской авиации внедрить базу данных записей пилотов достаточно надежно и своевременно. [11]
NTSB обнаружил, что снижение продолжалось нормально до тех пор, пока не был активирован режим ухода на второй круг, а автопилот и автомат тяги самолета не увеличили тягу двигателя и тангаж носа, как и было задумано. Ни один из пилотов устно не подтвердил, что был активирован режим ухода на второй круг, и не предпринял никаких видимых действий для его отключения. Несколько мгновений спустя второй пилот сделал входные сигналы управления полетом с опущенным носом для вывода из сваливания, но системы предупреждения о сваливании самолета не сработали, а данные FDR не соответствовали самолету в состоянии сваливания. [11] : 2 NTSB пришел к выводу, что второй пилот, скорее всего, случайно нажал на переключатель ухода на второй круг левым запястьем или наручными часами, манипулируя близлежащим рычагом тормозного тормоза , и что ни один из пилотов не осознавал, что автоматический режим полета самолета был изменен. [11] : ix Во время сваливания установленные процедуры требовали от пилота, управляющего самолетом (PF), «крепко держать штурвал», «отключить автопилот и автомат тяги» и « плавно применять управление рулем высоты с опущенным носом для уменьшения угла атаки (AOA) до тех пор, пока не прекратится вибрация ручки или бафт». Процедуры также гласят, что пилот, контролирующий самолет (в данном случае капитан), должен отслеживать и сообщать об изменениях высоты/скорости полета, сообщать о любых тенденциях к землетрясению и проверять, выполняются ли все требуемые действия. [11] : vii, 27 Хотя действия второго пилота по управлению полетом были достаточно агрессивными, чтобы перекрыть автопилот, [11] : 20 следователи пришли к выводу, что капитан отвлекся, выполняя другие задачи, и не смог контролировать характеристики самолета. [11] : 42–43
NTSB пришел к выводу, что самолет, вероятно, летел в условиях ПМУ без видимой земли, когда был активирован режим ухода на второй круг, [11] : 41 и второй пилот, скорее всего, испытал соматогравитационную иллюзию тангажа или головы вверх , ложное ощущение, что он наклоняется назад во время неожиданного ускорения вперед при отсутствии видимых ориентиров. Пилоты с ограниченными навыками полета по приборам имеют хорошо документированную тенденцию игнорировать приборы полета и действовать инстинктивно в ответ на эту иллюзию. [11] : ix, 40–41 Исследователи пришли к выводу, что пилоты не могли видеть землю, пока самолет не вышел из облаков примерно в 3000 футах (910 м) над заливом, в этот момент безопасное восстановление после крутого снижения было бы невозможно. [11] : 44–45
NTSB не смог определить, почему второй пилот включил переключатель EFI до аварии; однако включение переключателя EFI в самолете 767 обычно делается для устранения периодического гашения дисплея и не меняет источник данных, отображаемых на дисплее, и NTSB пришел к выводу, что «любая аномалия дисплея EFIS, с которой столкнулся второй пилот [второй пилот], была устранена к удовлетворению обоих членов экипажа (путем включения переключателя EFI вторым пилотом) до того, как произошли события, связанные с последовательностью аварии». [11] : 37
NTSB отметил, что оба пилота испытывали трудности в своей подготовке. Блейкли испытывал трудности во время обучения на тип самолета 767. 31 октября 2015 года он был признан непригодным к контрольному полету из-за неудовлетворительных замечаний по его подготовке, которые включали следующее: [11] : 4
Блейкли прошел корректирующее обучение на следующий день, 1 ноября, на этот раз с удовлетворительными результатами. На следующий день он совершил контрольный полет на 767 и получил квалификационный допуск к полету на самолете два дня спустя. [11] [15] Несмотря на улучшения Блейкли, Atlas Air поместила его в программу наблюдения за квалификацией пилота (PWP) из-за проблем с обучением. [11]
Второй пилот Аска также испытывал трудности с обучением в Atlas Air, больше, чем Блейкли. Он также зафиксировал неудачи в обучении у предыдущих работодателей. Другой капитан Atlas Air 767, который летал с Аской, описал его как «хорошего парня» и «определенно входящего в верхнюю половину людей, с которыми я летал», хотя он не заявлял о каких-либо проблемах, связанных с обучением. [42] Первые проблемы Аски были зарегистрированы в июле 2017 года, в том же месяце, когда он присоединился к Atlas Air, когда ему отказали в устном экзамене на его тип допуска на 767, поскольку ему требовалось корректирующее обучение. После обучения он сдал устный экзамен. Затем Аска прошел пять сеансов на стационарном (неподвижном) летном тренажере , испытывая трудности с обычными процедурами, и прошел еще одно корректирующее обучение. В августе, после двух сеансов обучения на полнопилотном тренажере, партнер Аски по симулятору пожаловался, что его «сдерживают». В конечном итоге Atlas Air пришлось возобновить полнопилотную подготовку Аски на симуляторе, поскольку в его учебном классе не осталось других пилотов, которые могли бы с ним сотрудничать. [11] : 5–6
Первая контрольная проверка Аски на самолете закончилась неудачей из-за плохого управления ресурсами экипажа (CRM) и неправильного управления самолетом. Его экзаменатор описал его как напряженного и не владеющего ситуацией . [11] : 6 Аска прошел корректирующее обучение 25 сентября, а на следующий день он успешно повторил контрольную проверку, получив свой тип допуска на самолет. [11]
Следователи пришли к выводу, что Аска намеренно скрыл свои неровные записи о подготовке, когда он проходил собеседование в Atlas Air, воспользовавшись недостатками в базе данных записей пилотов FAA, которая подверглась критике со стороны NTSB. Поправка 2010 года к Закону об улучшении записей пилотов (PRIA), принятая после крушения рейса 3407 авиакомпании Colgan Air в 2009 году , потребовала от FAA регистрировать ошибки в обучении в базе данных; однако это положение не было полностью реализовано из-за проблем с конфиденциальностью и сопротивления отрасли, особенно со стороны операторов деловой авиации , которые возражали против строгих требований программы к ведению записей. Atlas Air также подверглась критике за то, что она полагалась на агентов, а не на специалистов по управлению полетами для проверки подготовки пилотов, которых она нанимала. [43]
NTSB рекомендовал, чтобы пилоты 767 и аналогичного Boeing 757 были обучены распознавать и восстанавливаться после непреднамеренного срабатывания режима ухода на второй круг, но также пришел к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такое срабатывание было «редким и, как правило, неопасным событием». [11] : viii
Катастрофа была показана в 23-м сезоне канадского документального сериала Mayday под названием «Доставка к катастрофе». [44]
В статье использованы материалы, являющиеся общественным достоянием, с веб-сайтов или документов Национального совета по безопасности на транспорте .
Свидетели сообщили сотрудникам экстренных служб, что двухмоторный самолет «врезался носом вперед», оставив после себя поле обломков длиной в три четверти мили в заливе Тринити, сказал шериф округа Чемберс Брайан Хоторн. «Вероятно, это авария, в которой никто не выживет», — сказал он, назвав место происшествия «полным опустошением».
Национальный совет по безопасности на транспорте
Другие медиа
