Терапия бодрствования (иногда терапия лишения сна ) — это специфическое применение преднамеренного лишения сна . Она охватывает множество парадигм ограничения сна, которые направлены на устранение расстройств настроения с помощью немедикаментозной терапии. [1]
Терапия бодрствования впервые была популяризирована в 1966 и 1971 годах после статей Шульте и Пфлуга и Тёлле, описывающих поразительное облегчение симптомов у людей с депрессией после 1 ночи полного лишения сна. Терапия бодрствования может включать частичную депривацию сна, которая обычно заключается в ограничении сна до 4–6 часов, или полную депривацию сна, при которой человек не спит более 24 часов подряд. Во время полного лишения сна человек обычно не спит около 36 часов, охватывая нормальное время пробуждения до вечера после лишения. Она также может включать сдвиг графика сна на более поздний или более ранний, чем типичный график (например, ложиться спать в 5 утра), что называется сдвигом фаз сна. Более старые исследования включали повторение лишения сна при лечении депрессии, либо до тех пор, пока человек не показывал реакцию на лечение, либо пока человек не достигал порога для возможного количества процедур лишения сна.
Хроническое лишение сна опасно, и в современных исследованиях уже не принято повторять процедуры лишения сна через короткие промежутки времени. [2]
Недавно были разработаны замкнутые парадигмы для избирательного лишения людей некоторых стадий сна, но не других. Во время лишения медленного сна исследователи отслеживают электрическую активность на коже головы человека с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) в режиме реального времени. Затем сенсорная стимуляция , например, вспышка розового шума , используется для нарушения определенных стадий сна (т. е. путем вмешательства в медленные волны во время сна с небыстрым движением глаз ). Цель этих парадигм — исследовать, как лишение одного типа стадии сна или микроархитектуры сна влияет на показатели результата, в отличие от лишения всех стадий сна. Одним из недостатков замкнутых парадигм лишения сна является то, что они должны быть тщательно откалиброваны для каждого человека. Если исследователи используют слуховые стимулы для подавления медленных волн, они должны откалибровать громкость стимула так, чтобы он был достаточно громким, чтобы вызвать сенсорную реакцию, но достаточно тихим, чтобы не разбудить пациента. Существуют некоторые доказательства того, что лишение людей медленного сна может вызвать быстрый антидепрессивный эффект в зависимости от дозы, то есть большее снижение активности медленных волн по сравнению с исходным уровнем, как ожидается, вызовет большее облегчение симптомов. [1]
По общему мнению, частота ответа на лишение сна составляет приблизительно 50%. Метаанализ 66 исследований сна с частичной или полной депривацией сна при лечении депрессии, проведенный в 2017 году, показал, что общая частота ответа (немедленное облегчение симптомов) на полное лишение сна составила 50,4% людей, а частота ответа на частичное лишение сна составила 53,1% [3]. В 2009 году отдельный обзор по лишению сна показал, что 1700 пациентов с депрессией в 75 отдельных исследованиях показали частоту ответа, которая варьировалась от 40 до 60%. [4] Для справки, частота отсутствия ответа на традиционную фармакотерапию антидепрессантами оценивается примерно в 30%, но облегчение симптомов может быть отложено на несколько недель после начала лечения (по сравнению с немедленным, временным облегчением, вызванным лишением сна). [5] Показатели изменения настроения сильно различаются в разных исследованиях, включая опросы ежедневного настроения или интервью, проводимые врачами, которые оценивают тяжесть симптомов депрессии. Одним из преимуществ лишения сна является то, что оно может обеспечить облегчение симптомов в течение 6–12 часов после лишения сна, быстрый эффект по сравнению с 4–6 неделями, которые могут потребоваться для достижения эффекта при обычном лечении. [6]
Одним из недостатков терапии лишением сна является то, что ее полезные эффекты являются временными и исчезают даже после коротких периодов сна. [7] [6] Было показано , что даже сверхкороткие периоды сна, длящиеся несколько секунд, называемые микросном , могут вызывать рецидив симптомов. [8]
Один метаанализ более 1700 пациентов с депрессией, не принимавших лекарств и подвергшихся депривации сна, показал, что у 83% наблюдался рецидив симптомов после одной ночи восстановительного сна. [9] Только у 5–10% пациентов, изначально реагирующих на депривацию сна, наблюдается устойчивая ремиссия. [4] Однако, когда депривация сна сочетается с фармакологическим лечением , число пациентов, у которых наблюдается устойчивая ремиссия, намного выше, и у половины пациентов наблюдается устойчивая ремиссия. [4] По сравнению с частотой рецидивов в 83% у пациентов, не принимавших лекарств, у пациентов, которые одновременно принимали антидепрессанты, частота рецидивов после ночи восстановительного сна составила всего 59%. [9]
Влияние лишения сна на настроение зависит от психического статуса человека. Здоровые люди без истории расстройств настроения, которые подвергаются лишению сна, часто не показывают никаких изменений или ухудшения настроения после лишения сна. [4] В дополнение к постоянному или ухудшающемуся настроению, они также показывают повышенную усталость, возбуждение и беспокойство. [8] Аналогично, люди с психическими расстройствами, такими как обсессивно-компульсивное расстройство или те, кто страдает от панических атак , не показывают надежных улучшений в расстройстве настроения. [4]
Единственное известное противопоказание к терапии лишением сна для людей с униполярной депрессией — риск судорог. Некоторые исследования показали, что стресс, связанный с ночью лишения сна, может спровоцировать неожиданные медицинские состояния, такие как сердечный приступ. [15] Другие известные побочные эффекты лишения сна включают общую усталость и головные боли. [8] У людей с биполярной депрессией лишение сна иногда может вызвать переход в маниакальное состояние. [16]
Исследования показывают, что увеличение BDNF является адаптивным к нейронным повреждениям и что после 3 часов потери сна за ночь оно становится неадаптивным и происходит апоптоз . [17] Исследования на мышах показывают, что гибель нейронов происходит только после 2 дней лишения быстрого сна. Однако мыши не очень хорошо моделируют эффекты у людей, потому что они спят треть от количества быстрого сна, как люди, и каспаза-3 , которую можно использовать в качестве доверенного лица для апоптоза нейронов, убивает в 3 раза больше у людей, чем у мышей. [18] Что также не учитывается почти во всех исследованиях, так это то, что острое лишение быстрого сна вызывает длительный (> 20 дней) апоптоз нейронов у мышей. [19]
Такие гистологические исследования не могут проводиться на людях по этическим причинам, но долгосрочные исследования показывают, что качество сна больше связано с уменьшением объема серого вещества [20], чем с возрастом. [21] Предпочтительно рассматривать альтернативы, поскольку в отличие от многих психиатрических состояний, потеря нейронов и ее последствия сохраняются на протяжении всей жизни и в настоящее время не поддаются лечению.
Хотя отдельные исследования показали положительный эффект комбинированной терапии антидепрессантами и депривацией сна, в настоящее время нет общепринятого консенсуса относительно того, превосходит ли комбинированное лечение только фармакологическое вмешательство для людей с униполярной депрессией. [22] Метаанализ (2020) более 368 пациентов показал, что депривация сна в сочетании со стандартным лечением не уменьшила симптомы депрессии по сравнению со стандартным лечением только. [22]
В отличие от униполярной депрессии , существует множество доказательств того, что лишение сна может быть полезным при лечении биполярной депрессии. Метаанализ 90 статей показал, что сочетание полного лишения сна и фармакологического вмешательства значительно увеличило антидепрессивный эффект у пациентов с биполярной депрессией по сравнению с одним только фармакологическим вмешательством. [23] Метрикой, которую исследования использовали для оценки успешности вмешательств, была шкала симптомов депрессии, называемая шкалой депрессии Монтгомери-Асберга [13] или шкалой оценки депрессии Гамильтона [11] , которые обе используются для измерения настроения человека. Многочисленные исследования показали, что добавление стабилизирующего настроение препарата (лития, аминептина или пиндолола) к полному лишению сна может вызвать значительное снижение симптомов депрессии, которое сохраняется как минимум в течение 10 дней после лечения. [23] При рассмотрении долгосрочных эффектов комбинированного полного лишения сна и фармакологического вмешательства, оказывается, что комбинированная терапия может также улучшить поддержание антидепрессивного эффекта у лиц с биполярными расстройствами настроения. Эти результаты показывают, что добавление полного лишения сна к фармакологическому лечению биполярной депрессии может привести к усилению ответа на лечение. [23]
Полное лишение сна может не быть необходимым для достижения положительного эффекта комбинированной терапии депривацией сна и антидепрессантами — частичное лишение сна может быть достаточным. Соответствие в этих исследованиях обычно измеряется с помощью актиграфии , чтобы отслеживать движения и время в постели.
Механизм, посредством которого лишение сна усиливает эффект антидепрессантного фармакологического вмешательства, все еще изучается. Одна из гипотез заключается в том, что лишение сна может усиливать действие антидепрессантов или может сократить задержку действия лекарств, которая может занять до нескольких месяцев в зависимости от препарата. [24]
Одна из гипотез механизма лишения сна заключается в том, что оно вызывает быстрое повышение уровня нейтрофического белка, называемого мозговым нейротрофическим фактором (BDNF), который имитирует долгосрочные эффекты некоторых антидепрессантов. [25] У пациентов с депрессией, не принимавших лекарства, обычно наблюдаются более низкие уровни BDNF, чем у контрольной группы соответствующего возраста и пола. [26] В нескольких исследованиях сообщалось об увеличении BDNF у пациентов с депрессией, которые принимают класс препаратов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, через 8 недель. [26] Аналогичным образом, повышение уровня BDNF в сыворотке также наблюдается у пациентов, которые переносят одну ночь полной или быстрой депривации сна, однако эффект наблюдается немедленно, а не после длительного периода времени. [25] Предполагается, что это повышение является результатом компенсаторного механизма в мозге, который вырабатывает BDNF для сохранения когнитивных функций, таких как рабочая память и внимание. [25]
Другая гипотеза о механизме лишения сна заключается в том, что оно может влиять на серотонинергическую систему , включая рецептор, называемый рецептором 5-HT 1A . [8] Животные модели лишения сна предполагают, что лишение сна увеличивает нейротрансмиссию серотонина несколькими способами, включая 1) увеличение внеклеточного серотонина, 2) увеличение оборота серотонина, 3) снижение чувствительности ингибирующих серотонин ауторецепторов и 4) увеличение поведенческой реакции на предшественников серотонина. [27] Исследования на людях, которые измеряли уровни серотонина до лишения сна с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, предоставили доказательства того, что у людей, реагирующих на лишение сна, может быть определенный дефицит в серотонинергических системах. [28]
Одним из препятствий для понимания эффектов лишения сна является отсутствие последовательной метрики «реакции». Хотя существуют стандартные опросы настроения и шкалы оценки, оцениваемые врачами, разные исследователи используют разные критерии в качестве доказательства реакции на лечение. Например, некоторые исследователи требовали 30%-ного снижения по шкале оценки Гамильтона , в то время как другие требовали 50%-ного снижения. [24]
К другим препятствиям относится тот факт, что исследователи учитывают состояние пациента, когда оценивают его настроение, и что во многих предыдущих исследованиях не рассматривались контрольные группы, а публиковались только результаты по группам пациентов без какой-либо контрольной ссылки.
Скептики терапии лишением сна утверждают, что не лишение сна само по себе, а длительный контакт с другими людьми и необычные обстоятельства лишения сна приводят к улучшению симптомов настроения. [4]
Другим серьезным препятствием является то, что депрессия является крайне гетерогенным расстройством, охватывающим как униполярный , так и биполярный типы. [29]
В настоящее время считается, что колебания настроения зависят от циркадных процессов. Типичный здоровый человек без расстройства настроения демонстрирует циркадные колебания настроения, при этом позитивное настроение начинается сразу после утреннего пробуждения и спадает в течение дня во время длительного бодрствования. Типичный человек с депрессией продемонстрирует противоположный цикл колебаний настроения, с плохим настроением сразу после утреннего пробуждения, которое постепенно становится более позитивным при продолжительном бодрствовании. Эти циркадные изменения в течение дня называются « суточными» колебаниями настроения. Данные многих исследований по лишению сна свидетельствуют о том, что суточные колебания настроения человека можно использовать для прогнозирования того, отреагирует ли он на терапию лишением сна. [30] Люди с депрессией, которые демонстрируют типичное плохое утреннее настроение, которое усиливается в течение дня, с большей вероятностью будут положительно реагировать на лишение сна, чем люди, у которых наблюдаются колебания настроения, отклоняющиеся от типичной модели. [30] Одно из предупреждений относительно этих результатов заключается в том, что один человек может показывать суточные колебания, которые меняются изо дня в день, показывая типичные суточные изменения в один день, и не показывая никаких изменений (постоянное настроение) в следующий. Эта сложность была рассмотрена в исследованиях, в которых наблюдались отдельные люди и назначалась повторная депривация сна в дни, когда у человека проявлялись различные колебания настроения. Исследования показали, что способность человека демонстрировать типичные колебания настроения была лучшим предиктором того, отреагирует ли он на лечение депривацией сна, чем состояние настроения человека в конкретный день, когда он подвергся депривации сна. [30]
В настоящее время также считается, что реакция на лишение сна зависит от наблюдаемой закономерности в обычном цикле сна человека, например, от того, как быстро человек входит в цикл сна, называемый сном с быстрым движением глаз (БДГ). [31] У людей с депрессией обычно наблюдается аномально короткое начало БДГ-сна , то есть они входят в стадию БДГ-сна раньше в течение ночи, чем соответствующие здоровые контрольные группы. Люди с депрессией, у которых наблюдается короткий латентный БДГ-сон, обычно реагируют на терапию лишением сна чаще, чем люди с депрессией, у которых не наблюдается типичный паттерн БДГ-сна с коротким латентным периодом. [31]