stringtranslate.com

Тромбоз пещеристого синуса

Тромбоз пещеристого синуса ( CST ) — это образование сгустка крови в пещеристом синусе , полости у основания мозга, которая отводит дезоксигенированную кровь из мозга обратно в сердце . Это редкое заболевание, которое может быть двух типов: септический кавернозный тромбоз и асептический кавернозный тромбоз. [1] Наиболее распространенной формой является септический кавернозный тромбоз. Причиной обычно является распространяющаяся инфекция в носу , пазухах , ушах или зубах . Staphylococcus aureus и Streptococcus часто являются сопутствующими бактериями. [ необходима цитата ]

Симптомы тромбоза пещеристого синуса включают: снижение или потерю зрения, хемоз , экзофтальм (выпячивание глаз), головные боли и паралич черепных нервов , которые проходят через пещеристый синус. Эта инфекция опасна для жизни и требует немедленного лечения, которое обычно включает антибиотики и иногда хирургическое дренирование. [2] Асептический тромбоз пещеристого синуса обычно связан с травмой, обезвоживанием , анемией и другими расстройствами. [1]

Признаки и симптомы

Клинические проявления CST могут быть разнообразными. В литературе описаны как острые, молниеносные заболевания, так и вялотекущие, подострые проявления. Наиболее распространенные признаки CST связаны с анатомическими структурами, пораженными в пещеристом синусе, в частности черепными нервами III-VI, а также симптомами, возникающими в результате нарушения венозного оттока из глазницы и глаза. [3] Классические проявления включают внезапное начало одностороннего периорбитального отека , головную боль , светобоязнь и выпячивание глаза ( экзофтальм ). [4]

Другие распространенные признаки и симптомы включают в себя:

Птоз , хемоз , параличи черепных нервов (III, IV, V, VI). Паралич шестого нерва является наиболее распространенным. Сенсорные дефициты глазной и верхнечелюстной ветви пятого нерва являются обычным явлением. Может отмечаться потеря периорбитальной чувствительности и нарушение корнеального рефлекса . Отек диска зрительного нерва , кровоизлияния в сетчатку , снижение остроты зрения и слепота могут возникнуть из-за венозного застоя в сетчатке. Могут присутствовать лихорадка , тахикардия и сепсис . Может возникнуть головная боль с затылочной ригидностью (ригидность шеи). Один или оба зрачка могут быть расширены и вяло реагировать. Инфекция может распространиться на контралатеральный пещеристый синус в течение 24–48 часов после первоначального проявления. [4]

Причина

Септический CST чаще всего возникает в результате смежного распространения инфекции из носового фурункула (50%), клиновидной или решетчатой ​​пазухи (30%) и стоматологических инфекций (10%). [5] Менее распространенными первичными местами инфекции являются миндалины, мягкое небо, среднее ухо или глазница ( орбитальный целлюлит ). Высокоанастомотическая венозная система околоносовых пазух допускает ретроградное распространение инфекции в пещеристый синус через верхнюю и нижнюю глазные вены. Ранее считалось, что вены в этой области не имеют клапанов, и что это было основной причиной ретроградного распространения, но с тех пор исследования показали, что глазные и лицевые вены не являются бесклапанными. [6]

Staphylococcus aureus является наиболее распространенным инфекционным микробом, обнаруживаемым в 70% случаев. [5] Streptococcus является второй ведущей причиной. Грамотрицательные палочки и анаэробы также могут привести к тромбозу пещеристого синуса. В редких случаях Aspergillus fumigatus и mucormycosis вызывают CST. [ необходима цитата ]

Асептический тромбоз пещеристого синуса встречается гораздо реже и обычно связан с другими расстройствами, включая травму, проблемы с кровообращением, рак носоглотки и другие опухоли основания черепа, обезвоживание и анемию. [7] [1]

Диагноз

Диагноз тромбоза пещеристого синуса ставится клинически, с визуализационными исследованиями для подтверждения клинического впечатления. Проптоз, птоз, хемоз и паралич черепных нервов, начинающиеся в одном глазу и прогрессирующие на другой глаз, устанавливают диагноз. Тромбоз пещеристого синуса — это клинический диагноз с лабораторными тестами и визуализационными исследованиями, подтверждающими клиническое впечатление. [8]

Лабораторные тесты

CBC , ESR , посевы крови и посевы синусов помогают установить и идентифицировать первичный источник инфекции. Люмбальная пункция необходима для исключения менингита. [ необходима цитата ]

Исследования изображений

Синусные снимки полезны для диагностики клиновидного синусита. Помутнение, склероз и уровни воздуха и жидкости являются типичными результатами. Контрастное КТ-сканирование может выявить лежащий в основе синусит , утолщение верхней глазной вены и нерегулярные дефекты заполнения в пещеристом синусе; однако результаты могут быть нормальными на ранних стадиях заболевания. МРТ с использованием параметров потока и МР- венограмма более чувствительны, чем КТ, и являются визуализационными исследованиями выбора для диагностики тромбоза пещеристого синуса. Результаты могут включать деформацию внутренней сонной артерии в пещеристом синусе и очевидную гиперинтенсивность сигнала в тромбированных сосудистых синусах на всех импульсных последовательностях. Можно провести церебральную ангиографию , но она инвазивна и не очень чувствительна. Орбитальная венография сложна в выполнении, но она отлично подходит для диагностики окклюзии пещеристого синуса. [9]

Дифференциальная диагностика

Уход

Распознавание первичного источника инфекции (то есть целлюлита лица , инфекции среднего уха и придаточных пазух носа) и быстрое лечение первичного источника является лучшим способом профилактики тромбоза пещеристого синуса. [10]

Антибиотики

Внутривенные антибиотики широкого спектра действия используются до тех пор, пока не будет обнаружен определенный возбудитель. [ необходима цитата ]

  1. Нафциллин 1,5 г внутривенно каждые 4 часа
  2. Цефотаксим 1,5–2 г внутривенно каждые 4 часа
  3. Метронидазол 15 мг/кг нагрузки, затем 7,5 мг/кг внутривенно каждые 6 часов

Ванкомицин можно заменить нафциллином, если существует серьезная обеспокоенность по поводу инфицирования метициллин-резистентным золотистым стафилококком или резистентным пневмококком . [11] Соответствующая терапия должна учитывать первичный источник инфекции, а также возможные сопутствующие осложнения, такие как абсцесс мозга , менингит или субдуральная эмпиема .

Людей с CST обычно лечат длительными курсами (3–4 недели) антибиотиков внутривенно. Если есть признаки осложнений, таких как внутричерепное нагноение, может быть оправдано 6–8 недель общей терапии. [ необходима цитата ]

Все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет признаков осложненной инфекции, продолжающегося сепсиса или септической эмболии во время проведения антибактериальной терапии. [ необходима цитата ]

Гепарин

Антикоагуляция гепарином является спорной. Ретроспективные исследования показывают противоречивые данные. Это решение должно быть принято после консультации с узкопрофильным специалистом. [12] Один систематический обзор пришел к выводу, что лечение антикоагуляцией оказалось безопасным и было связано с потенциально важным снижением риска смерти или зависимости. [13]

Стероиды

Терапия стероидами также является спорной во многих случаях CST. [14] [15] [16] [17] Однако кортикостероиды абсолютно показаны в случаях гипофизарной недостаточности . Использование кортикостероидов может иметь решающее значение у пациентов с аддисоническим кризом, вторичным по отношению к ишемии или некрозу гипофиза, которые осложняют CST. [18] [19]

Операция

Хирургическое дренирование со сфеноидотомией показано, если предполагается, что первичным местом инфекции являются клиновидные пазухи . [20]

Прогноз

Тромбоз пещеристого синуса имеет уровень смертности менее 20% в районах с доступом к антибиотикам. До появления антибиотиков уровень смертности составлял 80–100%. Уровень заболеваемости также снизился с 70% до 22% благодаря более ранней диагностике и лечению. [ необходима цитата ]

Ссылки

  1. ^ abc "Руководство по тромбозу кавернозного синуса" (PDF) .
  2. ^ "Тромбоз кавернозного синуса - NHS Choices". www.nhs.uk . NHS Choices . Получено 27 мая 2016 г. .
  3. ^ "Тромбоз кавернозного синуса". Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . Получено 7 июля 2021 г.
  4. ^ ab "Тромбоз кавернозного синуса: Медицинская энциклопедия MedlinePlus". www.nlm.nih.gov . Получено 27 мая 2016 г. .
  5. ^ ab «Тромбоз кавернозного синуса — Заболевания глаз».
  6. ^ Zhang J, Stringer MD (июль 2010 г.). «Глазные и лицевые вены не бесклапанные». Clin. Experiment. Ophthalmol . 38 (5): 502–10. doi : 10.1111/j.1442-9071.2010.02325.x . PMID  20491800. S2CID  45698367.
  7. ^ Brismar, G; Brismar, J (февраль 1977). «Асептический тромбоз глазничных вен и пещеристого синуса. Клиническая симптоматика». Acta Ophthalmologica . 55 (1): 9–22. doi :10.1111/j.1755-3768.1977.tb06091.x. PMID  576549. S2CID  12859723.
  8. ^ "Тромбоз кавернозного синуса". Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . Получено 7 июля 2021 г.
  9. ^ "Тромбоз кавернозного синуса". Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . Получено 7 июля 2021 г.
  10. ^ "Целлюлит". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 7 июля 2021 г.
  11. ^ Munckhof WJ, Krishnan A, Kruger P, Looke D (апрель 2008 г.). «Тромбоз пещеристого синуса и менингит, вызванные внебольничной метициллин-резистентной инфекцией Staphylococcus aureus ». Intern Med J . 38 (4): 283–7. doi :10.1111/j.1445-5994.2008.01650.x. PMID  18380704. S2CID  20867476.
  12. ^ Бхатия, К; Джонс, Н.С. (сентябрь 2002 г.). «Септический тромбоз пещеристого синуса вследствие синусита: показаны ли антикоагулянты? Обзор литературы». Журнал ларингологии и отологии . 116 (9): 667–76. doi :10.1258/002221502760237920. PMID  12437798. S2CID  40611678.
  13. ^ Coutinho, J; de Bruijn, SF ; Deveber, G; Stam, J (2011). «Антикоагуляция при тромбозе синуса головного мозга». Cochrane Database Syst Rev. 2011 ( CD002005): CD002005. doi :10.1002/14651858.cd002005.pub2. PMC 7065450. PMID  21833941. 
  14. ^ Southwick, FS; Richardson EP, Jr; Swartz, MN (март 1986). «Септический тромбоз дуральных венозных синусов». Medicine . 65 (2): 82–106. doi : 10.1097/00005792-198603000-00002 . PMID  3512953. S2CID  38338711.
  15. ^ Галлахер, Р. М.; Гросс, К. В.; Филлипс, К. Д. (ноябрь 1998 г.). «Гнойные внутричерепные осложнения синусита». The Laryngoscope . 108 (11 Pt 1): 1635–42. doi : 10.1097/00005537-199811000-00009. PMID  9818818. S2CID  25212202.
  16. ^ Клиффорд-Джонс, RE; Эллис, CJ; Стивенс, JM; Тернер, A (1 декабря 1982 г.). «Тромбоз пещеристого синуса». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 45 (12): 1092–1097. doi :10.1136/jnnp.45.12.1092. PMC 2164682. PMID  20784555 . 
  17. ^ Игараси, Х.; Игараси, С.; Фудзио, Н.; Фукуи, К.; Ёсида, А. (1995). «Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике тромбоза кавернозного синуса». Ophthalmologica . 209 (5): 292–6. doi :10.1159/000310635. PMID  8570157.
  18. ^ Silver, HS; Morris, LR (май 1983). «Гипопопитуитаризм, вторичный по отношению к тромбозу пещеристого синуса». Southern Medical Journal . 76 (5): 642–646. doi :10.1097/00007611-198305000-00027. PMID  6302919. S2CID  45343762.
  19. ^ Sahjpaul, RL; Lee, DH (апрель 1999). «Инфратенториальная субдуральная эмпиема, абсцесс гипофиза и септический тромбофлебит пещеристого синуса, вторичный по отношению к параназальному синуситу: отчет о случае». Neurosurgery . 44 (4): 864–6, обсуждение 866–8. doi : 10.1097/00006123-199904000-00101 . PMID  10201313.
  20. ^ Козловский, З; Мазерант, М; Скура, Ж; Домбровска, К. (2008). «[Сфеноидотомия - лечение больных с изолированными заболеваниями клиновидной пазухи]». Отоларингология Польска . 62 (5): 582–6. дои : 10.1016/S0030-6657(08)70319-6. ПМИД  19004262.

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки