Уретротомия — это операция , которая включает в себя разрез уретры , особенно для устранения стриктуры . Чаще всего она выполняется в амбулаторных условиях, при этом пациент (обычно) выписывается из больницы или хирургического центра в течение шести часов с момента начала процедуры. [ необходима цитата ]
Уретротомия (также называемая DVIU , или прямая визуальная внутренняя уретротомия ) является популярным методом лечения стриктур уретры у мужчин. Однако эксплуатационные характеристики неудовлетворительны. Успех составляет менее 9% для первой или последующих уретротомий. Ожидается, что большинство пациентов будут испытывать неудачу при более длительном наблюдении, а ожидаемый долгосрочный показатель успеха от любого подхода уретротомии составляет 0%. [1] Начиная с 2003 года, несколько программ ординатуры по урологии в северо-восточной части Соединенных Штатов начали пропагандировать использование уретротомии в качестве первоначального лечения у молодых пациентов со стриктурой, а не уретральной дилатации. Предполагается, что один-два года облегчения заболевания стриктурой позволят врачу и пациенту спланировать наиболее эффективную схему лечения, не беспокоясь о том, что прохождение множественных дилатаций затуманит суждение пациента. Кроме того, если пациент выберет уретропластику , у пациента, перенесшего уретротомию, на месте стриктуры образуется минимальное количество рубцовой ткани, в отличие от пациента, которому был проведен более традиционный (дилатационный) метод. [ необходима цитата ]
Теперь, когда диагноз подтвержден либо цистоскопией , либо предыдущей уретрографией , пациента помещают в литотомическое положение , а мочеиспускательный канал очищают соответствующим хирургическим очищающим средством (скрабом), обычно содержащим повидон-йод , затем хирургически накрывают простыней. Внутривенно вводят антибиотик или другой противоинфекционный препарат в сочетании с внутривенным введением физиологического раствора , и оставляют действовать до тех пор, пока не будет завершено введение предписанной дозы. Чаще всего в качестве дополнения к комфорту пациента будет выбрана процедурная седация , и пациенту будет введен внутривенный анксиолитик в какой-то момент до или во время подготовки к операции. Этим препаратом обычно является бензодиазепин , часто используется диазепам или мидазолам . Хирург-уролог или анестезиолог также может выбрать введение наркотического анальгетика , такого как фентанилцитрат , в зависимости от уровня дискомфорта, ожидаемого хирургом. В некоторых случаях, обычно при наличии более длительных стриктур, может быть выбран быстро метаболизирующийся снотворный агент, такой как пропофол , поскольку это позволяет немедленно вызвать кратковременную общую анестезию (примечание: эндотрахеальная интубация также будет необходима, если применяется общая анестезия). Постоянный мониторинг жизненно важных показателей , включая пульсоксиметрию , кардиомониторинг ( ЭКГ ), температуру тела и артериальное давление, осуществляется анестезиологом до тех пор, пока пациент не будет выписан после операции в отделение послеоперационной реабилитации. [2]
Местный анестетик, обычно вязкий лидокаин , вводится в уретру , и зажим для полового члена (коронки) накладывается не менее чем на пять минут, затем снимается непосредственно перед введением цистоскопа, оснащенного трансуретральной инъекционной системой, содержащей местный анестетик (чаще всего 2% (обычный) лидокаин или 0,5% (обычный) бупивакаин ). Хирург-уролог вводит анестетик в позиции двенадцати, четырех и восьми часов на лицевой стороне стриктуры, используя инфильтративную технику, и следя за тем, чтобы вся длина стриктуры была обработана лекарством. Цистоскоп (и инъекционная система) извлекаются, и предоставляется достаточно времени для того, чтобы местный анестетик подействовал (обычно пять-десять минут). [2]
В это время жесткий уретротом или гибкий цистоскоп/уретротом вводится и направляется к поверхности стриктуры, а небольшое лезвие по направлению к кончику инструмента выдвигается с помощью спускового механизма для разрезания стриктуры в местах, определенных хирургом. После завершения внутреннего разреза(ов) инструмент извлекается, и катетер Фолея соответствующего размера вводится через ремонт в мочевой пузырь и фиксируется на месте путем заполнения его баллона (расположенного внутри мочевого пузыря около уретрального соединения) стерильной водой. Катетер Фолея выполняет две функции: во-первых, он обеспечивает дренаж мочи, вырабатываемой в почках, а во-вторых, он закрепляет разрезанные области, удерживая их открытыми в течение трех-семи дней, чтобы обеспечить полное заживление уретры. Затем катетер присоединяется к системе дренажа мочевого катетера (большой мешок или мешок для ноги) с помощью прозрачной полипропиленовой трубки. [3]
Перед выпиской из хирургического отделения пациенту объяснят, как правильно ухаживать за мочевыводящей системой, как следить за признаками инфекции и какие ограничения физической активности необходимы для безопасности пациента и успеха процедуры. Будет назначен курс пероральных антибиотиков или противоинфекционных средств. Кроме того, будет предложен мочевой анальгетик, такой как феназопиридин , или мочевой анальгетик/спазмолитик, содержащий метанамин , метиленовый синий и сульфат гиосциамина. Иногда могут быть назначены паллиативные препараты, но часто они не нужны, поскольку обычно после процедуры возникает минимальный дискомфорт. [4]
Перед операцией можно предпринять несколько шагов, чтобы уменьшить дискомфорт восстановления. Рекомендуется носить свободное нижнее белье после процедуры, так как есть вероятность установки катетера после процедуры. Мужские хлопковые боксеры хорошо подходят как для комфорта, так и для сдерживания любого кровотечения, которое может возникнуть. (Примечание: кровотечение после уретротомии ожидается и может длиться до 48 часов.) Покупка дешевого черного или темно-серого нижнего белья может помочь справиться с послеоперационной тревогой, так как светлое нижнее белье может сделать кровотечение более сильным, чем оно есть на самом деле, и нижнее белье можно выбросить после использования. Кроме того, нанесение лубриканта на водной основе на катетер и стечение его вниз и покрытие отверстия уретры предотвратит натирание и раздражение отверстия уретры катетером. Наконец, приготовление постной пищи перед операцией, такой как жареная курица или салат, является хорошей идеей для облегчения восстановления в течение 48 часов после операции. [ необходима цитата ]
Хирург удалит катетер через три-семь дней после завершения операции. Будет проведено базовое урофлоуметрическое исследование, и пациенту будет поручено вернуться через тридцать дней для повторной оценки. Эта оценка будет включать еще одно урофлоуметрическое исследование и полный анализ мочи. Последующие визиты запланированы с интервалом в шесть месяцев, как определено практикующим врачом, ответственным за план лечения. [4]
Для урологов стало обычной практикой назначать самокатетеризацию с недельными интервалами для пациентов после уретротомии. После мочеиспускания и с использованием стерильной техники смазанный катетер Фолея вводится в уретру, через хирургически измененную область в мочевой пузырь и остается там до десяти минут. Затем катетер осторожно извлекается и выбрасывается, а пациенту предлагается как можно скорее опорожнить мочевой пузырь (это помогает очистить уретру от крови или смазки на водной основе и уменьшить вероятность заражения). Хотя никаких формальных исследований не проводилось, похоже, что наблюдается улучшение интервалов между последующими уретротомиями и улучшение урофлоуметрических данных для большинства пациентов, прошедших этот режим. [5]
Многие ведущие урологи в Соединенных Штатах считают уретротомию (почти) совершенно неэффективной для долгосрочного устранения стриктуры уретры и рекомендуют иссечение поврежденной области с последующим либо хирургическим анастомозом (теперь) проходимого конца уретры, либо пересадкой аналогичной ткани, взятой из другого места на теле пациента. [6]
Экономическая эффективность процедуры оказалась под вопросом. В выпуске журнала «Урология» за май 2006 года исследование, проведенное кафедрой урологии Вашингтонского университета, по существу пришло к выводу, что существует статистическая корреляция между длиной стриктуры и соотношением затрат и выгод последующих уретротомий, выполненных до выполнения уретропластики у мужчин, страдающих бульбарными стриктурами. [7]
Уретротомия — гораздо более простая операция, требующая гораздо меньше времени на восстановление, и что открытое хирургическое иссечение простой, короткой стриктуры, даже если изначально она была успешной, может все еще потребовать той же повторной послеоперационной самодилатации, которую часто требует более простая уретротомия. Возможно, более длинная сложная стриктура может быть лучше вылечена открытой процедурой, а более короткая и простая — уретротомией. [ необходима цитата ]
Сравнивая две хирургические процедуры, исследование в Великобритании показало, что как уретротомия, так и уретропластика эффективны при лечении стриктуры уретры в бульбарной области. В то же время более инвазивная уретропластика имела более длительный эффект и была связана с меньшим количеством повторных вмешательств. [8] [9] Результаты были включены в новые британские рекомендации по лечению сужения уретры Британской ассоциацией урологических хирургов . [10]