В неврологии абулия или абулия ( от древнегреческого : βουλή , что означает «воля») [1] относится к отсутствию воли или инициативы и может рассматриваться как расстройство сниженной мотивации ( СДМ ). Абулия попадает в середину спектра пониженной мотивации, при этом апатия является менее выраженной, а акинетический мутизм - более выраженной, чем абулия. [2] Первоначально это состояние считалось расстройством воли, [3] [4] и абулические люди не способны действовать или принимать решения самостоятельно; и их состояние может варьироваться по степени тяжести от незначительного до подавляющего. В случае акинетического мутизма многие пациенты описывают, что как только они «хотят» или пытаются совершить движение, им навстречу поднимается «противоволение» или «сопротивление». [5]
Клиническое состояние, обозначаемое абулией , было впервые описано в 1838 году; однако с тех пор появился ряд различных, иногда противоречивых определений. [6] Абулия описывается как потеря влечения, экспрессии, поведения и речевой продукции с замедлением и длительной речевой задержкой, а также снижением содержания спонтанных мыслей и инициативы, [7] в последнее время рассматривается как «снижение эмоционального действия». и познание». [6] Клиническими особенностями, чаще всего связанными с абулией, являются: [6]
Это может повлиять на кормление, особенно у пациентов с прогрессирующей деменцией. [8] Пациенты могут продолжать жевать или держать пищу во рту часами, не глотая ее. [8] Такое поведение может быть наиболее очевидным после того, как эти пациенты съели часть еды и у них больше не было сильного аппетита. [ нужна цитата ]
И неврологи , и психиатры признают абулию отдельной клинической единицей, но ее статус как синдрома неясен. Хотя абулия известна клиницистам с 1838 года, ее интерпретировали по-разному: от «чистого отсутствия воли» при отсутствии двигательного паралича до, в последнее время, «снижения активности эмоций и познания». [6] В результате изменения определения абулии в настоящее время ведутся споры о том, является ли абулия признаком или симптомом другого заболевания или самостоятельным заболеванием, которое, по-видимому, появляется на фоне других, более хорошо изученных заболеваний. заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера. [6]
Опрос, проведенный в 2002 году двумя экспертами по двигательным расстройствам, двумя нейропсихиатрами и двумя экспертами по реабилитации, похоже, не пролил никакого света на вопрос дифференциации абулии от других ДСД. Эксперты использовали термины « апатия » и «абулия» как синонимы и обсуждали, является ли абулия отдельным объектом или просто туманной серой областью в спектре более определенных расстройств. [6] Четверо экспертов заявили, что абулия является признаком и симптомом, и мнения разделились во мнениях относительно того, является ли это синдромом. [6] Другой опрос, который состоял из истинных и ложных вопросов о том, от чего отличается абулия, является ли она признаком, симптомом или синдромом, где присутствуют поражения в случаях абулии, какие заболевания обычно связаны с абулией и что Современные методы лечения абулии были направлены к 15 неврологам и 10 психиатрам . Большинство экспертов сошлись во мнении, что абулия клинически отличается от депрессии, акинетического мутизма и алекситимии . [6] Однако только 32% считали, что абулия отличается от апатии, в то время как 44% сказали, что они не отличаются, а 24% не были уверены. И снова возникли разногласия по поводу того, является ли абулия признаком, симптомом или синдромом. [6] [ нужна ссылка ]
Изучение мотивации в основном касалось того, как стимулы приобретают значение для животных. Лишь недавно изучение мотивационных процессов было расширено и теперь включает в себя интеграцию биологических побуждений и эмоциональных состояний в объяснение целенаправленного поведения человека. Учитывая количество расстройств, связанных с отсутствием воли и мотивации, важно дать более точное определение абулии и апатии, чтобы избежать путаницы. [6]
Было предложено множество различных причин абулии. Хотя существуют некоторые споры относительно обоснованности абулии как отдельного заболевания, эксперты в основном сходятся во мнении, что абулия является результатом лобных поражений, а не поражений мозжечка или ствола мозга. [6] В результате все большего количества данных, показывающих, что мезолимбическая и мезокортикальная дофаминовая система являются ключом к мотивации и реакции на вознаграждение, абулия может быть дисфункцией, связанной с дофамином. [7] Абулия также может быть результатом различных травм головного мозга, вызывающих изменение личности, таких как деменционные заболевания, травмы или внутримозговые кровоизлияния (инсульт), особенно инсульт, вызывающий диффузное повреждение правого полушария. [9] [10]
Травмы лобной доли и/или базальных ганглиев могут влиять на способность человека инициировать речь, движение и социальное взаимодействие. Исследования показали, что 5–67% всех пациентов с черепно-мозговыми травмами и 13% пациентов с поражениями базальных ганглиев испытывают ту или иную форму снижения мотивации. [2]
Это может усложнить реабилитацию, если пациент, перенесший инсульт, не заинтересован в выполнении таких задач, как ходьба, несмотря на то, что он способен это делать. Ее следует дифференцировать от апраксии , когда у пациента с травмой головного мозга наблюдается нарушение понимания движений, необходимых для выполнения двигательной задачи, несмотря на отсутствие какого-либо паралича, препятствующего выполнению задачи; это состояние также может привести к отсутствию начала активности.
Было проведено тематическое исследование с участием двух пациентов с острым состоянием спутанности сознания и абулией, чтобы выяснить, являются ли эти симптомы результатом инфаркта капсулярного колена . Использование клинических нейропсихологических и МРТ-оценок исходно и через год показало, что когнитивные нарушения все еще сохранялись через год после инсульта. Когнитивные и поведенческие изменения вследствие инфаркта колена наиболее вероятны, поскольку таламо-кортикальные проекционные волокна, исходящие из вентрально-переднего и медиально-дорсального ядер, пересекают внутреннюю капсулу колена. Эти тракты являются частью сложной системы корковых и подкорковых лобных цепей, по которым происходит поток информации от всей коры до достижения базальных ганглиев. Когнитивное ухудшение могло произойти из-за инфаркта коленного сустава, поражающего нижнюю и переднюю ножки таламуса. В этом тематическом исследовании у пациентов не было выявлено каких-либо функциональных нарушений при наблюдении через год после инсульта, они не страдали депрессией, но демонстрировали снижение мотивации. Этот результат подтверждает идею о том, что абулия может существовать независимо от депрессии как отдельный синдром. [11]
Передняя поясная извилина состоит из передней поясной извилины , также называемой зоной Бродмана 24 , и ее проекций на вентральное полосатое тело , которое включает вентромедиальную хвостатую часть . Петля продолжает соединяться с вентральным паллидумом , который соединяется с вентральным передним ядром таламуса. Этот контур важен для инициации поведения, мотивации и ориентации на цель, а это именно то, чего не хватает пациенту с расстройством сниженной мотивации. Одностороннее повреждение или повреждение любой точки контура приводит к абулии независимо от стороны повреждения, но при двустороннем повреждении у пациента будет наблюдаться более крайний случай снижения мотивации — акинетический мутизм . [9]
Хорошо известно, что хвостатое ядро участвует в дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы, таких как болезнь Хантингтона. В исследовании 32 пациентов с острым хвостатым инсультом у 48% была обнаружена абулия. В большинстве случаев абулия наблюдалась, когда у пациентов был инфаркт левого хвостатого ядра, который распространялся на скорлупу, как видно с помощью КТ или МРТ. [12]
Диагностика абулии может быть довольно сложной, поскольку она находится между двумя другими расстройствами сниженной мотивации, и можно легко рассматривать крайний случай абулии как акинетический мутизм или меньший случай абулии как апатию и, следовательно, не лечить пациента соответствующим образом. Если бы его спутали с апатией, это могло бы привести к попыткам вовлечь пациента в физическую реабилитацию или другие вмешательства, где для успеха необходим источник сильной мотивации, но он все равно отсутствует. Лучший способ диагностировать абулию — это клиническое наблюдение за пациентом, а также опрос близких родственников и близких, чтобы дать врачу систему координат, с которой он может сравнить новое поведение пациента и увидеть, действительно ли существует случай абулии. снижение мотивации . [7] В последние годы было показано, что визуализационные исследования с использованием КТ или МРТ весьма полезны для локализации поражений головного мозга, которые, как было показано, являются одной из основных причин абулии. [6]
Отсутствие мотивации отмечается у 25–50% пациентов с болезнью Альцгеймера . Хотя депрессия также часто встречается у пациентов с этим заболеванием, абулия не является простым симптомом депрессии, поскольку более половины пациентов с болезнью Альцгеймера и абулией не страдают депрессией. Несколько исследований показали, что абулия наиболее распространена в случаях тяжелой деменции, которая может быть результатом снижения метаболической активности в префронтальных областях мозга. Пациенты с болезнью Альцгеймера и абулией значительно старше пациентов с болезнью Альцгеймера, у которых нет недостатка в мотивации. При этом распространенность абулии увеличилась с 14% у пациентов с легкой формой болезни Альцгеймера до 61% у пациентов с тяжелой формой болезни Альцгеймера, которая, скорее всего, развивалась с течением времени по мере взросления пациента. [8]
Большинство современных методов лечения абулии являются фармакологическими, включая использование антидепрессантов. Однако лечение антидепрессантами не всегда бывает успешным, и это открыло путь к альтернативным методам лечения. Первым шагом к успешному лечению абулии или любого другого ДСД является предварительная оценка общего состояния пациента и устранение проблем, которые можно легко устранить. Это может означать контроль судорог или головных болей, организацию физической или когнитивной реабилитации при когнитивных и сенсомоторных потерях или обеспечение оптимального слуха, зрения и речи. Эти элементарные шаги также повышают мотивацию, поскольку улучшение физического состояния может повысить функциональные способности, энергичность и энергию и тем самым повысить ожидания пациента, что инициатива и усилия будут успешными. [2]
Фармакологическое лечение состоит из 5 шагов: [2]
Случай абулии после транзиторной ишемической атаки лобных долей изображен в эпизоде « Тренинг дома » драматического сериала « Доктор Хаус» .
Словарное определение абулии в Викисловаре