Железнодорожная катастрофа в Уотерфолле — железнодорожная катастрофа, произошедшая 31 января 2003 года недалеко от Уотерфолла, Новый Южный Уэльс , Австралия. Поезд сошел с рельсов , в результате чего погибли семь человек, включая машиниста, и 40 получили ранения. [4] Авария хорошо запомнилась инженерам-системотехникам из-за плохо спроектированных систем безопасности. [1] [2] [3]
В день катастрофы междугородный поезд Tangara , G7, прибывший с Центрального вокзала Сиднея в 6:24 утра, отправился с железнодорожной станции Sydney Waterfall на юг в сторону станции Port Kembla через Вуллонгонг . Примерно в 7:15 утра у машиниста случился внезапный сердечный приступ , и он потерял контроль над поездом. Таким образом, поезд двигался со скоростью 117 км/ч (73 мили в час), приближаясь к изгибу путей через небольшую выемку. Кривая рассчитана на скорость не более 60 км/ч (37 миль в час). Поезд сошел с рельсов, перевернулся и столкнулся со скалистыми стенами выемки в отдаленном районе к югу от станции. Сообщалось, что спасателям пришлось нести тяжелое подъемное оборудование более 1,5 км (0,93 мили), чтобы добраться до места происшествия. [5] Два вагона приземлились на бок, а еще два получили серьезные повреждения в результате аварии. [6] Помимо семи погибших, многие другие пассажиры получили ранения.
Последующее официальное расследование показало, что тормоз мертвеца не был задействован. Адвокат охранника поезда заявил, что охранник находился в состоянии микросна в течение 30 секунд, как раз перед аварией. [7] Следователь по человеческому фактору аварии определил, что организационная культура полностью контролировала машиниста, что психологически затрудняло действия охранника. [7]
В поездах Tangara установлено несколько устройств безопасности и бдительности, например, аварийный тормоз , для решения проблем, когда машинист становится недееспособным. Если машинист ослабит давление на этот тормоз, поезд безопасно остановится.
Рассматриваемый поезд представлял собой четырехвагонный состав Outer Suburban Tangara , пронумерованный G7 и оснащенный системой тяги переменного тока Mitsubishi Electric для целей оценки. Машинист находился в ведущем вагоне, а охранник — в заднем ведущем вагоне, между которыми находились два неведущих моторных вагона. На этом маршруте охранник, который мог бы применить аварийный тормоз, и тормоз мертвеца были основными механизмами безопасности.
Позже выяснилось, что поезд двигался со скоростью более 117 км/ч (73 мили/ч) по мере приближения к повороту на 60 км/ч (37 миль/ч), где произошла авария. Ни аварийный тормоз, ни охранник не вмешались в эту ситуацию, и эта чрезмерная скорость была признана непосредственной причиной аварии. Недостаточная подготовка персонала поезда также была признана фактором, способствовавшим аварии.
Поезд G7 не был повторно введен в эксплуатацию. Он был списан в 2005 году из-за повреждений, полученных в результате аварии, поскольку все четыре вагона были повреждены и не подлежали ремонту.
Это были официальные выводы расследования аварии Министерством транспорта Нового Южного Уэльса . Отчет об аварии, подготовленный комиссаром Питером МакИнерни , был опубликован в январе 2004 года. [4]
Сообщалось, что G7 сообщалось о технических проблемах «возможно, полдюжины раз» [8] и заработал репутацию среди отдела механических операций, утверждая, что проблемы были «нормальными» для рассматриваемого набора. В течение шести месяцев, предшествовавших аварии, было сделано три отчета о технических проблемах.
В ходе расследования был выявлен ряд дефектов в ручке аварийного выключателя (которая не имела отношения к аварии), связанных с педалью аварийного выключателя:
Некоторые из технических проблем, о которых сообщалось в целом для Тангараса, включали отказ тормозов и проблемы со скачками напряжения. После аварии некоторые часто обвиняли их в том, что они стали причиной аварии. Многие из выживших в аварии упоминали большое ускорение перед аварией. Кроме того, было понимание того, что аварийный тормоз следует использовать редко, поскольку поезд разгонялся от 5 до 10 км/ч (от 3,1 до 6,2 миль/ч) до того, как тормоз срабатывал. Было отмечено, что поездная группа G7 была единственным поездом в парке Тангара, в котором использовались трехфазные асинхронные двигатели, и что они не могут «уйти от управления». Кроме того, большинство компонентов тормозной и тяговой систем были тщательно обследованы и испытаны экспертами из Австралии и из-за рубежа и были признаны работающими нормально. Те, которые были повреждены в аварии, были обследованы, и также было обнаружено, что у них не было уже существующих повреждений, способных вызвать такую аварию.
Официальные выводы по делу об аварии также указали на «недостаточную культуру безопасности ». Была высказана критика в отношении того, как CityRail управляла вопросами безопасности, что привело к тому, что Министерство транспорта Нового Южного Уэльса назвало «реактивным подходом к управлению рисками».
На расследовании Пол Уэбб, королевский адвокат , представляющий охранника в поезде, сказал, что охранник находился в состоянии микросна на момент вопроса, около 30 секунд, что исключило бы возможность для охранника остановить поезд. Уэбб также предположил, что существовало мнение, что машинист полностью контролирует поезд, и превышение скорости не является приемлемой причиной для охранника замедлить или остановить поезд, что могло бы стать фактором, способствующим аварии.
До этого схода с рельсов ни обучение, ни процедуры не обязывали охранника осуществлять контроль над скоростью поезда с помощью крана аварийного тормоза («хвоста»). Помимо того, что машинист считается единственным оператором поезда, кран аварийного тормоза не обеспечивает такой же степени контроля над автоматическим тормозом, как настоящий тормозной клапан. Среди поездных бригад был достигнут консенсус в том, что внезапное экстренное применение сзади может привести к отрыву (что на самом деле невозможно, поскольку кран не применяет тормоза только к заднему вагону, а скорее равномерно по всей длине поезда), и были некоторые свидетельства из предыдущих аварий, подтверждающие такое мнение, однако они не касались современной конструкции многосекционного поезда, примером которого является Тангара. [ необходима цитата ]
После этого схода с рельсов в процедурах обучения и эксплуатации поездов CityRail теперь особое внимание уделяется обязанности охранника следить за скоростью поезда и при необходимости открывать кран аварийного тормоза , чтобы остановить поезд.
Все поезда Sydney и Intercity NSW TrainLink теперь имеют дополнительную функцию безопасности, которая была установлена после аварии. В дополнение к рукоятке аварийного отключения и педали, поезда оснащены «системой бдительности, связанной с задачей», которая сбрасывает таймер каждый раз, когда машинист активирует определенные элементы управления. Если нет изменений в управлении, мигает лампа, а затем звучит зуммер, и машинист должен подтвердить нажатие кнопки бдительности. Если машинист поезда не использует элементы управления и не подтверждает сигнал тревоги бдительности, система бдительности активируется и производит экстренное торможение. Все поезда также были оснащены регистраторами данных для записи действий машиниста и охранника во время управления поездом, а также скорости поезда. [ необходима цитата ] Такая система была установлена на G7, но находилась на ранней стадии развертывания парка и, следовательно, не была введена в эксплуатацию и включена на момент аварии.
Спасатели, прибывшие на место происшествия, не смогли добраться до застрявших пассажиров поезда, поскольку у них не было ключей, необходимых для открытия дверей аварийного выхода. Все механизмы аварийного выхода были модифицированы, чтобы их можно было использовать без ключа. RailCorp установила внутренние механизмы аварийного открывания дверей на всех новых поездах. Однако многие пассажиры нашли выход самостоятельно, так как во время аварии поезд был разломан на три части.
В результате расследования этой катастрофы CityRail/RailCorp установили аварийные разблокировки дверей на внутренних частях новых поездов Waratah , что позволяет пассажирам самостоятельно открывать двери в случае чрезвычайной ситуации, когда экипаж недееспособен, а поезд стоит. [9]
Изменения 2004 года в медицинских оценках работников железнодорожного транспорта были разработаны в ответ на инцидент. : 5 Под надзором Национальной транспортной комиссии кардиологические оценки являются обязательными для сертификации и повторной сертификации с предписанным обязательным контрольным перечнем как часть национального стандарта в интересах обеспечения общественной безопасности, предполагаемой цели оценок состояния здоровья, тогда как ранее оценки состояния здоровья имели не профессиональный риск, а клиническую направленность. : 5, 50 [10] [11] [12]