Аноректальная манометрия ( АРМ ) — это медицинский тест , используемый для измерения давления в заднем проходе и прямой кишке и оценки их функции. [1] [2] Тест выполняется путем введения катетера , который содержит зонд со встроенными датчиками давления, через задний проход в прямую кишку. [3] Пациентов могут попросить выполнить определенные маневры, такие как кашель или попытка дефекации , для оценки изменений давления. [3] Аноректальная манометрия — это безопасная [4] и малорискованная [3] процедура.
С 2014 по 2018 год международная рабочая группа по аноректальной физиологии (IAPWG) встречалась несколько раз для выработки консенсуса по показаниям для аноректальной манометрии. [5] Их оценка пришла к выводу, что аноректальная манометрия показана при использовании для оценки недержания кала , запора , расстройств эвакуации (включая болезнь Гиршпрунга [6] ), функциональной аноректальной боли и для оценки аноректальной функции до операции или после травматического акушерского повреждения. [5] В дополнение к показаниям, изложенным IAPWG, аноректальная манометрия использовалась как компонент аноректальной биологической обратной связи . [6]
С момента своего появления в 2007 году аноректальная манометрия высокого разрешения (HR-ARM) все больше заменяет обычную аноректальную манометрию в качестве стандарта. [7] Также все чаще используется аноректальная манометрия высокого разрешения (3D) (HD-ARM). [7] Текущие достижения в области аноректальной манометрии включают разработку портативной прикроватной технологии. [7]
После исключения структурных причин недержания кала из дифференциальной диагностики , аноректальная манометрия может использоваться для оценки дефицита функции сфинктера или аноректальной чувствительности. [4] [7] Аномальное давление покоя или давление сжатия может указывать на проблемы либо с внутренним анальным сфинктером , либо с наружным анальным сфинктером соответственно. [4] У лиц с недержанием кала также было обнаружено как повышенное, так и пониженное аноректальное ощущение. [6] Использование HD-ARM может позволить распознать асимметрию давления в аноректуме. [4] Некоторым пациентам с недержанием кала полезны силовые тренировки мышц, которые могут использовать аноректальную биологическую обратную связь. [6]
Аноректальная манометрия может использоваться при диагностическом обследовании лиц с хроническим запором без известной причины [8] или с хроническим запором, который не улучшился при приеме слабительных и/или клетчатки . [9] Например, при пальцевом ректальном исследовании врач может заметить специфические результаты, указывающие на диссинергическую дефекацию , причину хронического запора. [8] В таких случаях врач может назначить исследование аноректальной манометрии для проверки своих результатов. [8] Аномальные результаты, такие как наличие парадоксального сокращения мышц анального сфинктера во время дефекации (т. е. мышцы сжимаются вместо того, чтобы расслабляться), также могут быть использованы для определения лечения (например, аноректальная биологическая обратная связь ). [4] [8] Другие аномальные результаты манометрии, соответствующие хроническому запору, включают неудовлетворительную генерацию пропульсивной силы, необходимой для дефекации, и сниженную подвижность мышц тазового дна . [4]
Аноректальная манометрия, особенно HR-ARM и HD-ARM, также использовалась для оценки запоров, вызванных структурными причинами, такими как ректоцеле , [ 2] энтероцеле или интраанальная инвагинация . [4]
У младенцев и детей аноректальная манометрия может использоваться для диагностики болезни Гиршпрунга . [2] Отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса (RAIR) почти всегда патогномонично для болезни Гиршпрунга в этой популяции. [6] Аноректальная манометрия не является значительно менее чувствительной и специфичной по сравнению с золотым стандартом диагностики — ректальной аспирационной биопсией . [6] У взрослых отсутствие RAIR менее вероятно из-за болезни Гиршпрунга и может указывать на наличие мегаректума . [6] [7]
Функциональная аноректальная боль включает такие расстройства, как синдром levator ani , прокталгия fugax и неуточненный функциональный аноректальный синдром. [4] Хотя диагностика этих расстройств в основном является клинической, аноректальная манометрия может использоваться для дальнейшей диагностической оценки. [4] Например, может быть определена степень гипертензии анального сфинктера [7], что может быть полезной информацией при лечении функциональной аноректальной боли с помощью биологической обратной связи. [4]
Целью аноректальной биологической обратной связи является помощь пациентам в улучшении дефекационного поведения путем предоставления пациентам визуальной и вербальной обратной связи. [10] Инструменты визуальной обратной связи, такие как аноректальная манометрия, часто используются для того, чтобы помочь пациентам научиться изменять свое поведение. [10] Пациенты могут работать над улучшением мышечной силы, мышечной релаксации или ощущений во время дефекации. [8]
Эффективность аноректальной биологической обратной связи в качестве лечения остается постоянным источником дискуссий и исследований. В статье системного обзора [11] сделан вывод о том, что, хотя она и лучше плацебо , все еще имеются ограниченные доказательства, демонстрирующие эффективность аноректальной биологической обратной связи при хроническом идиопатическом запоре. [8] У пациентов с расстройствами дефекации , включая диссинергическую дефекацию , биологическая обратная связь по тазовому дну оказалась более эффективной, чем слабительные. [6] [9] Американо-европейская рабочая группа по нейрогастроэнтерологии и моторике (ANMS-ESNM) рекомендовала использовать биологическую обратную связь при краткосрочном и длительном лечении запора с диссинергической дефекацией и недержанием кала. [10] Они не рекомендовали лечение биологической обратной связью при запоре без диссинергической дефекации, а также у детей с запором. [10]
Виды аноректальной манометрии включают в себя:
HR-ARM и HD-ARM — это более новые методы, которые используют несколько близко расположенных датчиков в анусе и прямой кишке, по сравнению с 3–6 широко разнесенными датчиками, используемыми в не-HRM, для получения более точного изображения. [3] [6] Дополнительным преимуществом HR-ARM и HD-ARM является повышенная простота анализа результатов, поскольку показания давления отображаются как в цвете, так и в виде линейного графика. [3] Помимо преимуществ, общих для методов высокого разрешения и высокой четкости, метод HD-ARM использует дополнительные датчики, размещенные по окружности вокруг катетера, что позволяет точнее интерпретировать показания давления отдельных датчиков. [3] Однако по сравнению с не-HRM оба более новых метода используют оборудование, которое стоит дороже и имеет более короткий срок службы . [3]
Специфика оборудования, используемого для процедуры, в конечном итоге будет зависеть от типа манометрии и производителя устройства. Тем не менее, большинство из них имеют некоторые общие черты: [3]
В 2019 году Международная рабочая группа по аноректальной физиологии (IAPWG) выпустила стандартизированный протокол тестирования для использования аноректальной манометрии. [5] Одной из целей этого протокола была стандартизация процедурных методов для лучшего содействия обмену значимыми данными. [5] Этот протокол является самым последним опубликованным руководством по аноректальной манометрии с момента публикации в 2002 году [12], которая не получила широкого распространения. [7]
Для этой процедуры голодание не является обязательным. [5] Пациентов информируют о том, как проводится процедура, ее преимуществах и рисках. Риски включают возможность развития дискомфорта, боли, небольшого кровотечения, головокружения или редкой перфорации . [3] [13] В испытательной комнате пациента укладывают на левый бок с согнутыми коленями. [5] Затем перед процедурой проводят пальцевое ректальное исследование для оценки исходной анатомии и функции, проверки стула и оценки понимания пациентом устных инструкций, используемых во время процедуры. [5]
Аноректальная манометрия часто выполняется вместе с ректальным сенсорным тестом (RST) и тестом на изгнание баллона (BET). [5] RST выполняется после манометрии, в то время как BET может быть выполнена непосредственно перед манометрией или после RST. [5] Общее время проведения всех трех тестов составляет от 15 до 20 минут. [5]
Этот тест занимает около 10 минут. [5] С использованием лубриканта в задний проход вводится аноректальный манометрический катетер. [5] Катетер продвигается до тех пор, пока основание баллона не окажется выше анального канала на 3–5 см (1,2–2,0 дюйма), а самый дистальный датчик не окажется ниже анального края . [5] Затем по порядку выполняются следующие маневры:
Во время ректального сенсорного теста воздух помещается в баллон катетера и медленно надувается либо непрерывно, либо пошагово. [5] Пациента просят вербализовать, когда он впервые почувствует баллон, когда впервые возникнет позыв к дефекации и когда он больше не сможет терпеть баллон. [5]
Для проведения теста на выталкивание баллона в аноректальную область пациента вводят катетер с баллоном на конце. [5] Затем баллон надувают водой до 50 мл. [5] Затем пациентов просят перейти из положения лежа на боку в положение сидя на унитазе. [5] Затем пациентов просят выталкивать баллон, как будто они испражняются. [5] Затем регистрируется время, необходимое для выталкивания баллона. [5]
Анальное давление покоя — это зарегистрированное давление внутри ануса во время мышечной релаксации. [6] После введения катетера мышцам дается короткое время для расслабления. После этого давление регистрируется в течение 60 секунд. [5] Максимальное давление покоя — это самое высокое давление, достигнутое за этот период времени, в то время как среднее давление покоя — это среднее давление за этот период времени. У здоровых людей женщины, особенно пожилые, имеют в среднем более низкое анальное давление покоя, чем мужчины. [6]
Давление анального сжатия — это зарегистрированное давление внутри ануса во время произвольного сокращения наружного анального сфинктера . [6] Подобно давлению покоя, давление сжатия у здоровых женщин ниже, чем у здоровых мужчин. [6] При использовании аноректальной манометрии высокого разрешения также можно измерить асимметрию давления сжатия. [6]
Во время дефекации давление в аноректуме должно увеличиваться, в то время как наружный анальный сфинктер должен расслабляться. Если разница давлений во время дефекации не увеличивается в достаточной степени, это может указывать на слабую пропульсивную силу. [6] [14] Кроме того, неадекватное расслабление сфинктера во время дефекации является еще одним ненормальным результатом. [6] Другой метод оценки изменений во время дефекации заключается в расчете аноректального градиента (или индекса дефекации) одним из двух способов. [14] Аноректальный градиент рассчитывается либо как разница (ректальное давление - анальное давление), либо как отношение (ректальное давление / анальное давление). [14] Положительная разница или отношение больше 1 указывает на нормальные результаты. [14] Аномальные результаты манометрии не являются окончательным признаком заболевания, поскольку у значительного числа здоровых людей были обнаружены ненормальные результаты. [6] [14] Значения, зарегистрированные во время пробы дефекации, зависят от ряда факторов, включая степень участия пациента в попытках дефекации. [6]
У здоровых людей в процессе дефекации внутренний анальный сфинктер рефлекторно расслабляется . Отсутствие ректоанального тормозного рефлекса может указывать либо на отсутствие, либо на нефункциональность определенных мышечных или нервных структур, участвующих в правильной дефекации. [3] [6]
Пациенты оцениваются по их аноректальному сенсорному восприятию посредством надувания баллона. По мере надувания баллона его объем регистрируется на определенных этапах: [5] начальное ощущение оборудования, начало сенсорного позыва к дефекации и точка максимального дискомфорта. [6] [3] Повышенный уровень чувствительности был отмечен при таких расстройствах, как недержание кала , в то время как пониженный уровень чувствительности наблюдался у лиц с диссинергической дефекацией . [3]
В рамках консенсусной рукописи IAPWG 2020 года группа опубликовала недавно созданную Лондонскую классификацию расстройств аноректальной функции, целью которой было стандартизировать интерпретацию результатов аноректальной манометрии. [5] [7] Лондонская классификация разделила расстройства на 4 части:
В каждой части есть список диагнозов, которые ставятся на основе результатов манометрии. Например, в части 2 (Нарушения анального тонуса и сократимости) перечислены следующие манометрические диагнозы: анальная гипотензия, анальная гипертензия, анальная гиперконтрактильность и комбинированная анальная гипертензия и гиперконтрактильность. [7] Результаты также делятся на: основные результаты, второстепенные результаты и неубедительные результаты. [7] Основные результаты — это результаты, которые отсутствуют у здорового пациента, такие как ректоанальная арефлексия, [7] Незначительные результаты — это результаты, которые чаще встречаются у пациентов с аноректальными заболеваниями по сравнению со здоровыми пациентами, в то время как неубедительные результаты — это результаты, которые могут присутствовать в обеих группах. [7]
Центры полагаются на опубликованные наборы данных от здоровых добровольцев для оценки результатов тестов. [4] Однако отсутствие стандартизации в использовании оборудования и протоколе процедуры может в некоторых случаях повлиять на способность определять, что можно считать нормальными или ненормальными значениями. [4] Это еще больше осложняется ограниченным количеством данных о влиянии различных эпидемиологических характеристик (таких как возраст или пол) на указанные значения. [4] Для отдельного пациента результаты аноректальной манометрии сами по себе не определяют лечение. [7] Помимо корреляции результатов манометрии с клиническими результатами, в рамках диагностического или оценочного обследования, использование аноректальной манометрии может быть дополнено другими диагностическими тестами, такими как эндоанальное ультразвуковое исследование , дефекография или исследования транзита кишечника. [7] Высокоразрешающая аноректальная манометрия также испытывает дрейф давления, переменные линейные изменения показаний давления с течением времени, что может повлиять на клиническую ценность результатов манометрии в некоторых конкретных ситуациях. [6]