stringtranslate.com

отек Квинке

Отек Квинке – это область набухания ( отека ) нижнего слоя кожи и тканей непосредственно под кожей или слизистыми оболочками . [1] [3] Отек может возникнуть на лице, языке, гортани , животе, руках и ногах. [1] Часто это связано с крапивницей , которая опухает в верхней части кожи . [1] [3] Начало обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. [1]

Основной механизм обычно включает гистамин или брадикинин . [1] Версия, связанная с гистамином, связана с аллергической реакцией на такие агенты, как укусы насекомых, продукты питания или лекарства . [1] Версия, связанная с брадикинином, может возникнуть из-за наследственной проблемы, известной как дефицит ингибитора эстеразы C1 , приема лекарств, известных как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , или лимфопролиферативного заболевания . [1]

Лечение для защиты дыхательных путей может включать интубацию или крикотироидотомию . [1] Гистаминовый ангионевротический отек можно лечить антигистаминными препаратами , кортикостероидами и адреналином . [1] У пациентов с заболеванием, связанным с брадикинином, можно использовать ингибитор эстеразы C1 , экаллантид или икатибант . [1] Вместо этого можно использовать свежезамороженную плазму . [1] В Соединенных Штатах болезнь поражает около 100 000 человек в год. [1]

Признаки и симптомы

Отек Квинке половины языка
Отек Квинке на лице, особенно выраженный на верхней губе.

Кожа лица, обычно вокруг рта, а также слизистая оболочка рта и/или горла, а также язык опухают в течение периода от нескольких минут до нескольких часов. Отек также может возникать в других местах, обычно на руках. Отек может быть зудящим или болезненным. Также может быть небольшое снижение чувствительности в пораженных участках из-за сдавления нервов. Крапивница (крапивница) может развиваться одновременно.

В тяжелых случаях возникает стридор дыхательных путей с удушьем или свистящим дыханием при вдохе и снижением уровня кислорода . В таких ситуациях требуется интубация трахеи , чтобы предотвратить остановку дыхания и риск смерти.

Иногда причиной является недавнее воздействие аллергена ( например, арахиса ), но чаще всего она либо идиопатическая (неизвестная), либо слабо коррелирует с воздействием аллергена.

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) прямая причина часто не выявляется, хотя легкая травма , в том числе стоматологическая работа и другие раздражители, может вызвать приступы. [4] Обычно зуд или крапивница не сопровождаются этим заболеванием, поскольку это не аллергическая реакция. У пациентов с НАО также могут возникать повторяющиеся эпизоды (часто называемые «приступами») болей в животе , обычно сопровождающиеся интенсивной рвотой, слабостью, а в некоторых случаях водянистой диареей и невыпуклой, незудящей пятнистой/кружащейся сыпью. Эти приступы желудка могут длиться в среднем от одного до пяти дней и могут потребовать госпитализации для агрессивного обезболивания и гидратации. Также известно, что приступы в животе вызывают значительное увеличение количества лейкоцитов у пациента, обычно около 13 000–30 000. По мере того, как симптомы начинают уменьшаться, количество лейкоцитов начинает медленно уменьшаться, возвращаясь к норме, когда приступ утихает. Поскольку симптомы и диагностические тесты почти неотличимы от острого живота (например, перфоративного аппендицита ), невыявленным пациентам с НАО может быть проведена лапаротомия (операция на животе) или лапароскопия (операция замочной скважины), что оказывается ненужным.

НАО может также вызывать отеки в других местах, чаще всего на конечностях, половых органах, шее, горле и лице. Боль, связанная с этими опухолями, варьируется от легкой дискомфортной до мучительной, в зависимости от ее локализации и тяжести. Предсказать, где и когда произойдет следующий эпизод отека, невозможно. У большинства пациентов наблюдается в среднем один эпизод в месяц, но есть также пациенты, у которых эпизоды возникают еженедельно или только один или два эпизода в год. Триггеры могут быть разными и включать инфекции, легкие травмы, механическое раздражение, операции или стресс. В большинстве случаев отек развивается в течение 12–36 часов и затем спадает в течение 2–5 дней.

Патофизиология

Брадикинин играет решающую роль во всех формах наследственного ангионевротического отека. [5] Этот пептид является мощным сосудорасширяющим средством и увеличивает проницаемость сосудов, что приводит к быстрому накоплению жидкости в интерстиции. Это наиболее очевидно на лице, где кожа имеет относительно мало поддерживающей соединительной ткани и легко развиваются отеки. Брадикинин высвобождается различными типами клеток в ответ на множество различных стимулов; это также медиатор боли . Было показано, что ослабление или ингибирование брадикинина облегчает симптомы НАО.

Различные механизмы, которые препятствуют производству или деградации брадикинина, могут привести к ангионевротическому отеку. Ингибиторы АПФ блокируют АПФ , фермент, который, помимо прочего, разрушает брадикинин. При наследственном ангионевротическом отеке образование брадикинина вызвано постоянной активацией системы комплемента из-за дефицита одного из ее основных ингибиторов, C1-эстеразы (также известного как ингибитор C1 или C1INH), и постоянной выработкой калликреина , другого процесса, ингибируемого C1INH. . Этот ингибитор сериновой протеазы (серпин) обычно ингибирует ассоциацию C1r и C1 с C1q, предотвращая образование комплекса C1, который, в свою очередь, активирует другие белки системы комплемента. Кроме того, он ингибирует различные белки каскада свертывания крови , хотя влияние его дефицита на развитие кровотечений и тромбозов ограничено.

Три типа наследственного ангионевротического отека:

Отек Квинке может быть следствием образования антител против C1INH; это аутоиммунное заболевание . Приобретенный ангионевротический отек связан с развитием лимфомы .

Потребление продуктов, которые сами по себе являются сосудорасширяющими средствами, таких как алкогольные напитки или корица , может увеличить вероятность эпизода ангионевротического отека у восприимчивых пациентов. Если эпизод вообще возникает после употребления этих продуктов, его начало может быть отложено на ночь или на несколько часов, что несколько затрудняет корреляцию с их потреблением. Напротив, употребление бромелайна в сочетании с куркумой может быть полезным для облегчения симптомов. [8]

Использование ибупрофена или аспирина может увеличить вероятность эпизода у некоторых пациентов. Использование ацетаминофена обычно приводит к меньшему, но все же имеющемуся увеличению вероятности эпизода.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины. Обычно проводятся обычные анализы крови ( общий анализ крови , электролиты , функция почек , ферменты печени ). Уровни триптазы тучных клеток могут быть повышены, если приступ вызван острой аллергической (анафилактической) реакцией. Когда состояние пациента стабилизируется, конкретные исследования могут уточнить точную причину; уровни комплемента , особенно истощение факторов комплемента 2 и 4, могут указывать на дефицит ингибитора C1 . НАО типа III является диагнозом исключения, состоящим из наблюдаемого ангионевротического отека наряду с нормальными уровнями и функцией C1. [ нужна цитата ]

Наследственная форма (НАО) часто долгое время остается незамеченной, поскольку ее симптомы напоминают симптомы более распространенных заболеваний, таких как аллергия или кишечные колики. Важным ключом к разгадке является неспособность наследственного ангионевротического отека реагировать на антигистаминные препараты или стероиды , что отличает его от аллергических реакций. Особенно трудно диагностировать НАО у пациентов, эпизоды которых ограничены желудочно-кишечным трактом. Помимо семейного анамнеза заболевания, окончательное подтверждение может дать только лабораторный анализ. В этом анализе обычно обнаруживается сниженный фактор комплемента C4, а не сам дефицит C1-INH. Первый используется во время каскада реакций в системе иммунной защиты комплемента, которая постоянно гиперактивна из-за отсутствия регуляции C1-INH.

Отек Квинке классифицируется как наследственный или приобретенный.

Приобретенный ангионевротический отек

Приобретенный ангионевротический отек (ААЭ) может быть иммунологическим, неиммунологическим или идиопатическим. [9] Обычно оно вызвано аллергией и возникает вместе с другими аллергическими симптомами и крапивницей . Это также может возникнуть как побочный эффект некоторых лекарств, особенно ингибиторов АПФ . Он характеризуется повторяющимися эпизодами отека, чаще всего лица, губ, языка, конечностей и половых органов. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта обычно приводит к сильным болям в животе; в верхних дыхательных путях это может быть опасно для жизни. [10]

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек (НАО) существует в трех формах, каждая из которых вызвана генетической мутацией, наследуемой по аутосомно-доминантной форме. Их отличает лежащая в основе генетическая аномалия. Типы I и II вызваны мутациями в гене SERPING1 , которые приводят либо к снижению уровня белка -ингибитора C1 (НАЕ типа I), либо к дисфункциональным формам того же белка (НАЕ типа II). НАО типа III связано с мутациями в гене F12 , который кодирует фактор XII белка свертывания крови . Все формы НАО приводят к аномальной активации системы комплемента , и все формы могут вызывать отеки в других частях тела, например, в пищеварительном тракте . Если НАО поражает гортань , это может вызвать опасную для жизни асфиксию . [11] Предполагается, что патогенез этого заболевания связан с беспрепятственной активацией контактного пути путем первоначальной генерации калликреина и/или фактора свертывания крови XII поврежденными эндотелиальными клетками. Конечный продукт этого каскада, брадикинин, вырабатывается в больших количествах и считается преобладающим медиатором, приводящим к увеличению проницаемости сосудов и расширению сосудов, что вызывает типичные «приступы» ангионевротического отека. [12]

Управление

Аллергический

При аллергическом ангионевротическом отеке избегание контакта с аллергеном и использование антигистаминных препаратов может предотвратить будущие приступы. Цетиризин — обычно назначаемый антигистаминный препарат при ангионевротическом отеке. Некоторые пациенты сообщают об успехе при сочетании низкой дозы цетиризина на ночь для уменьшения частоты и тяжести приступов с последующим назначением гораздо более высокой дозы, когда приступ все-таки появляется. В тяжелых случаях ангионевротического отека может потребоваться десенсибилизация к предполагаемому аллергену, поскольку может возникнуть смертность. Хронические случаи требуют стероидной терапии, которая обычно приводит к хорошему ответу. В случаях, когда аллергический приступ прогрессирует до обструкции дыхательных путей, адреналин может спасти жизнь. [ нужна цитата ]

Индукция лекарствами

Ингибиторы АПФ могут вызывать ангионевротический отек. [13] [14] [15] Ингибиторы АПФ блокируют фермент АПФ , поэтому он больше не может расщеплять брадикинин; таким образом, брадикинин накапливается и может вызвать ангионевротический отек. [13] [14] Это осложнение чаще встречается у афроамериканцев . [16] У людей с ангионевротическим отеком, вызванным ингибитором АПФ, необходимо прекратить прием препарата и найти альтернативное лечение, например, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), [17] который имеет аналогичный механизм, но не влияет на брадикинин. Однако это спорно, поскольку небольшие исследования показали, что у некоторых пациентов с ангионевротическим отеком, вызванным ингибитором АПФ, он может развиться и при приеме БРА. [18] [19]

наследственный

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) в будущем, возможно, следует избегать специфических раздражителей, которые ранее приводили к приступам. Он не реагирует на антигистаминные препараты, кортикостероиды или адреналин. Лечение неотложной помощи состоит из концентрата C1-INH (ингибитора C1-эстеразы) из донорской крови, который необходимо вводить внутривенно. В экстренных случаях можно использовать свежезамороженную плазму крови, которая также содержит C1-INH. Однако в большинстве европейских стран концентрат C1-INH доступен только пациентам, участвующим в специальных программах. [ нужна цитация ] Препараты экаллантид и икатибант могут использоваться для лечения приступов. [1] В 2017 году эти лекарства стоили в США от 5700 до 14 000 долларов США за дозу, и за два года цены утроились. [20] [ нужна медицинская ссылка ] Тем, кто принимает икатибант, рекомендуется наблюдение специалистов. [21]

Приобретенный

При приобретенном ангионевротическом отеке, НАО типа I и II и негистаминэргическом ангионевротическом отеке могут быть эффективны антифибринолитики, такие как транексамовая кислота или ε-аминокапроновая кислота. Циннаризин также может быть полезен, поскольку он блокирует активацию С4 и может использоваться у пациентов с заболеваниями печени, тогда как андрогены не могут. [22]

Профилактика

Будущие приступы НАО можно предотвратить с помощью андрогенов, таких как даназол , оксандролон или метилтестостерон . Эти средства повышают уровень аминопептидазы Р — фермента, инактивирующего кинины ; [23] кинины (особенно брадикинин) ответственны за проявления ангионевротического отека.

В 2018 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило ланаделумаб , инъекционное моноклональное антитело , для предотвращения приступов НАО типов I и II у людей старше 12 лет. Ланаделумаб ингибирует плазменный фермент калликреин , который высвобождает кинины брадикинин и каллидин из их предшественников кининогена . и вырабатывается в избытке у лиц с НАО типов I и II. [24] [25]

Эпидемиология

В США ежегодно происходит от 80 000 до 112 000 посещений отделений неотложной помощи по поводу ангионевротического отека, и это заболевание считается самым частым аллергическим заболеванием, приводящим к госпитализации . [26]

История

Генрих Квинке впервые описал клиническую картину ангионевротического отека в 1882 году [27] , хотя описания этого состояния существовали и раньше. [28] [29] [30]

Уильям Ослер заметил в 1888 году, что некоторые случаи могут иметь наследственную основу; он ввел термин «наследственный ангионевротический отек». [31]

Связь с дефицитом ингибитора эстеразы С1 была доказана в 1963 г. [32].

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdefghijklmnopqrst Бернштейн, JA; Кремонези, П; Хоффманн, ТК; Холлингсворт, Дж. (декабрь 2017 г.). «Ангиодистрофия в отделении неотложной помощи: практическое руководство по дифференциальной диагностике и лечению». Международный журнал неотложной медицины . 10 (1): 15. дои : 10.1186/s12245-017-0141-z . ПМК  5389952 . ПМИД  28405953.
  2. ^ abc Катерино, Джеффри М.; Кахан, Скотт (2003). На странице: Неотложная медицина. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 133. ИСБН 9781405103572. Архивировано из оригинала 10 сентября 2017 г.
  3. ^ Аб Хабиф, Томас П. (2009). Электронная книга по клинической дерматологии (5-е изд.). Elsevier Науки о здоровье. п. 182. ИСБН 978-0323080378. Архивировано из оригинала 10 сентября 2017 г.
  4. ^ Борк К; Барнстедт Се (август 2003 г.). «Отек гортани и смерть от удушья после удаления зуба у четырех пациентов с наследственным ангионевротическим отеком». J Am Dent Assoc . 134 (8): 1088–94. дои : 10.14219/jada.archive.2003.0323. ПМИД  12956349.
  5. ^ Бас М., Адамс В., Суворава Т., Нихуес Т., Хоффманн Т.К., Койда Г. (2007). «Неаллергический ангионевротический отек: роль брадикинина». Аллергия . 62 (8): 842–56. дои : 10.1111/j.1398-9995.2007.01427.x . PMID  17620062. S2CID  22772933.
  6. ^ Борк К., Барнштедт С.Е., Кох П., Траупе Х (2000). «Наследственный ангионевротический отек с нормальной активностью ингибитора С1 у женщин». Ланцет . 356 (9225): 213–7. дои : 10.1016/S0140-6736(00)02483-1. PMID  10963200. S2CID  30105665.
  7. ^ Сичон С., Мартин Л., Хеннис Х.К. и др. (2006). «Повышенная активность фактора свертывания крови XII (фактор Хагемана) вызывает наследственный ангионевротический отек III типа». Являюсь. Дж. Хум. Жене . 79 (6): 1098–104. дои : 10.1086/509899. ПМК 1698720 . ПМИД  17186468. 
  8. ^ Медицинский центр Университета Мэриленда. Ангиодистрофия. «Страница больше не доступна». Архивировано из оригинала 12 октября 2007 г. Проверено 8 января 2008 г.
  9. ^ Аксельрод, С; Дэвис-Лортон, М (2011). «Крапивница и ангионевротический отек». Медицинский журнал Mount Sinai, Нью-Йорк . 78 (5): 784–802. дои : 10.1002/msj.20288. ПМИД  21913206.
  10. ^ Мун, Аманда Т.; Хейманн, Уоррен Р. «Приобретенный ангионевротический отек». МедСкейп . Архивировано из оригинала 5 сентября 2015 года . Проверено 1 октября 2015 г.
  11. ^ Зурав Б.Л. (сентябрь 2008 г.). «Клиническая практика. Наследственный ангионевротический отек». Н. англ. Дж. Мед . 359 (10): 1027–36. doi : 10.1056/NEJMcp0803977. ПМИД  18768946.
  12. ^ Лоу, Берр. «68-летняя женщина с периодическими болями в животе, тошнотой и рвотой». МедСкейп. Архивировано из оригинала 22 октября 2012 года . Проверено 19 октября 2012 г.
  13. ^ ab Sabroe RA, Black AK (февраль 1997 г.). «Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ангионевротический отек». Британский журнал дерматологии . 136 (2): 153–8. doi :10.1111/j.1365-2133.1997.tb14887.x. ПМИД  9068723.
  14. ^ аб Исраили З.Х., Холл WD (1 августа 1992 г.). «Кашель и ангионевротический отек, связанные с терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Обзор литературы и патофизиологии». Анналы внутренней медицины . 117 (3): 234–42. дои : 10.7326/0003-4819-117-3-234. PMID  1616218. S2CID  41952350.
  15. ↑ Костис Дж.Б., Ким Х.Дж., Руснак Дж., Казале Т., Каплан А., Коррен Дж., Леви Э. (25 июля 2005 г.). «Частота возникновения и характеристики ангионевротического отека, связанного с эналаприлом». Архив внутренней медицины . 165 (14): 1637–42. дои : 10.1001/archinte.165.14.1637 . ПМИД  16043683.
  16. ^ Браун, Нью-Джерси, Рэй В.А., Сноуден М., Гриффин М.Р. (июль 1996 г.). «У чернокожих американцев наблюдается повышенный уровень ангионевротического отека, связанного с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента». Клиническая фармакологическая терапия . 60 (1): 8–13. дои : 10.1016/S0009-9236(96)90161-7. PMID  8689816. S2CID  12030323.
  17. ^ Дикевич, MS (август 2004 г.). «Кашель и ангионевротический отек от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: новый взгляд на механизмы и лечение». Современное мнение в области аллергии и клинической иммунологии . 4 (4): 267–70. дои : 10.1097/01.all.0000136759.43571.7f. PMID  15238791. S2CID  13313000.
  18. ^ Мальде Б., Регаладо Дж., Гринбергер, Пенсильвания (январь 2007 г.). «Исследование ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина». Анналы аллергии, астмы и иммунологии . 98 (1): 57–63. дои : 10.1016/S1081-1206(10)60860-5. ПМИД  17225721.
  19. ↑ Чикарди М., Зингале LC, Бергамаскини Л., Агостони А. (26 апреля 2004 г.). «Ангиоотек, связанный с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: результат после перехода на другое лечение». Архив внутренней медицины . 164 (8): 910–3. дои : 10.1001/archinte.164.8.910 . ПМИД  15111379.
  20. ^ «Исследование: стоимость лекарств от редкого наследственного ангионевротического отека утроилась за два года» . PR Newswire (Пресс-релиз). Архивировано из оригинала 25 октября 2015 г.
  21. ^ «Ангиодистрофия». Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (ASCIA) . Проверено 24 марта 2020 г.
  22. ^ «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 28 сентября 2007 г. Проверено 26 января 2007 г.{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)
  23. ^ Друэ С., Дезормо А., Робийяр Дж., Понар Д., Булье Л., Мартин Л. и др. (2008). «Активность металлопептидазы при наследственном ангионевротическом отеке: влияние андрогенной профилактики на аминопептидазу P плазмы». Журнал аллергии и клинической иммунологии . 121 (2): 429–33. дои : 10.1016/j.jaci.2007.10.048. ПМК 4126900 . ПМИД  18158172. 
  24. ^ «FDA одобряет Тахзыро (ланаделумаб-флайо) для лечения наследственного ангионевротического отека» . Наркотики.com .
  25. ^ «FDA одобрило новый профилактический препарат от редкого наследственного ангионевротического отека» . Медскейп .
  26. ^ «Скорая медицинская помощь, врачи-аллергологи сотрудничают в создании новых стандартов» (3 июля 2014 г.). Академический центр здоровья Калифорнийского университета . Университет Цинциннати. http://healthnews.uc.edu/news/?/24791/ Архивировано 14 июля 2014 г. в Wayback Machine.
  27. ^ Квинке Х (1882). «Über akutes umschriebenes Hautödem». Монатш Практ Дерм . 1 : 129–131.
  28. ^ Synd/482 в Who Named It?
  29. ^ Марчелло Донати. Де медика история чудес. Мантуи, по словам о. Осанам, 1586 г.
  30. ^ Дж. Л. Милтон. О гигантской крапивнице. Эдинбургский медицинский журнал, 1876, 22: 513–526.
  31. ^ Ослер В. (1888). «Наследственный ангионевротический отек». Доктор медицинских наук . 95 (2): 362–67. дои : 10.1097/00000441-188804000-00004. S2CID  72808776.Перепечатка: PMID  20145434.
  32. ^ Дональдсон В.Х., Эванс Р.Р. (июль 1963 г.). «Биохимические отклонения при наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора C'1-эстеразы». Являюсь. Дж. Мед . 35 : 37–44. дои : 10.1016/0002-9343(63)90162-1. ПМИД  14046003.

Внешние ссылки