Дентальная анестезия (или стоматологическая анестезия ) — это применение анестезии в стоматологии . Она включает местные анестетики , седацию и общую анестезию.
В стоматологии местные анестетики (МА) часто используются для контроля любой потенциальной боли, которая может возникнуть во время процедур. [1] Местные анестетики вводятся в определенные области рта, а не во все тело. Хотя доступно несколько различных лекарств, наиболее часто используемым местным анестетиком для предотвращения боли в области вокруг зуба является лидокаин (также называемый ксилокаином или лигнокаином ). Период полувыведения лидокаина из организма составляет около 1,5–2 часов. [2] Время, необходимое для того, чтобы анестетик предотвратил боль в этой области (скорость наступления) и продолжительность времени, в течение которого в этой области не будет болезненных ощущений, являются соображениями при выборе подходящего подхода к стоматологическому лечению. Другие соображения включают процедурные соображения, наличие воспаления, методы, используемые для введения анестетика, и побочные эффекты. [1] Например, при лечении корневых каналов требуется больше лидокаина, чем для простого пломбирования. [2]
Другие местные анестетики, используемые в настоящее время, включают артикаин (также называемый септокаином или убистезином), бупивакаин (анестетик длительного действия), прилокаин (также называемый цитанестой) и мепивакаин (также называемый карбокаином или полокаином). Различные типы местных анестетиков различаются по своей силе и продолжительности действия. В зависимости от ситуации может использоваться их комбинация. Некоторые агенты выпускаются в двух формах: с эпинефрином (адреналином) и без него или другим вазоконстриктором, что позволяет агенту действовать дольше. Это контролирует кровотечение в тканях во время процедур. Обычно случай классифицируется с использованием системы классификации физического состояния ASA до того, как будет дана какая-либо анестезия. [ необходима цитата ]
Препараты с короткой продолжительностью действия (приблизительно 30 минут анестезии пульпы) включают Мепивакаин HCl 3% и Прилокаин HCl 4% без вазоконстриктора. [3]
Препараты со средней продолжительностью действия (обеспечивающие анестезию пульпы примерно на 60 минут) включают Артикаин HCl 4% + эпинефрин 1:100 000, Артикаин HCl 4% + эпинефрин 1:200 000, Лидокаин HCl 2% + эпинефрин 1:50 000, Лидокаин HCl 2% + эпинефрин 1:80 000; Лидокаин HCl 2% + эпинефрин 1:100 000 и Прилокаин HCl 4% + эпинефрин 1:200 000. [3]
Бупивакаин HCl 0,5% + адреналин 1:200 000 обеспечивает длительное действие анестезии пульпы — более 90 минут. [3]
На глубину и продолжительность действия местных анестетиков влияет множество факторов. Примерами таких факторов являются индивидуальная реакция пациента на препарат, васкуляризация и pH тканей в месте введения препарата, тип вводимой инъекции и т. д. [3] Поэтому цифры, указывающие на продолжительность действия местных анестетиков, являются приблизительными, поскольку у разных пациентов могут наблюдаться экстремальные различия.
Коммерчески используемый в стоматологической практике LA имеет низкий pH 3–4, что выгодно, так как продлевает срок годности продукта и предотвращает раннее окисление. Однако LA с низким pH могут вызывать ощущение жжения, иметь более медленное начало и снижать клиническую эффективность. pH местного анестетика можно увеличить для повышения щелочности с помощью бикарбоната натрия, что уменьшает боль в месте инъекции и обеспечивает более быстрое начало. Буферизированные местные анестетики имеют в 2,29 раза более высокий показатель успеха по сравнению с небуферизированными растворами. [4]
Местная анестезия наносится на щечную сторону альвеолы верхней челюсти и может распространяться через тонкую кортикальную пластинку верхней челюсти , а затем далее в пульпу зуба, достигая эффекта стоматологической анестезии.
Методы региональной блокады и инфильтрации считаются инъекциями первого выбора для анестезии зубов нижней челюсти .
Различные методы выбираются на основе различных факторов:
Блокада нижнего альвеолярного нерва, вероятно, является одним из наиболее распространенных методов, используемых стоматологами для анестезии нижних зубов у взрослых. Эта техника направлена на введение иглы и введение местного анестетика близко к нерву до того, как он войдет в нижнечелюстное отверстие , которое находится на медиальной стороне нижнечелюстной ветви. Это делается для того, чтобы заблокировать передачу нерва в нижнем альвеолярном нерве до того, как он войдет в кость через нижнечелюстное отверстие. [6]
[5] [7] [8]
Внутрикостная анестезия — это альтернативная техника инъекционной анестезии, которая была впервые опубликована в 1910 году. [9] Внутрикостная анестезирующая инъекция подразумевает введение анестезирующего раствора непосредственно в губчатую альвеолярную кость, прилегающую к верхушке корня зуба, который необходимо анестезировать через небольшое отверстие. Кроме того, более сложные стоматологические процедуры, такие как хирургия или эндодонтическая терапия (например, корневые каналы ), могут использовать ее.
Интралигаментарная или периодонтальная связочная анестезия — это метод, используемый в основном для эндодонтического лечения и для дополнения нижних зубных блоков, где они могли не сработать. Этот метод включает «введение не менее 0,2 мл раствора местного анестетика для каждого корня зуба» [10], диффундирующего в костномозговые пространства, окружающие зубы. Клиницисты могут использовать этот метод из-за некоторых преимуществ, таких как: отсутствие анестезии мягких тканей, использование меньшего количества анестетика и анестезия одного зуба, однако использование может быть противопоказано из-за заявлений о том, что пациенты сообщают о резкой боли при введении интерлигаментарной эстетики. Однако использование шприца высокого давления и сверхтонкой иглы обеспечивает как химическую анестезию (за счет действия анестетика), так и механическую анестезию (за счет давления от осаждения). Интерлигаментарная анестезия может быть осложнена плохой техникой оператора, когда используется быстрая инъекция и чрезмерный объем; это может привести к чувствительности к кусанию и перкуссии. [11]
Исследования показали, что скорость наступления анестезии у пациентов составляла от 15 до 20 секунд; это обеспечивает преимущество по сравнению с нижнеальвеолярной дентальной блокадой. [12] Другие преимущества включают в себя снижение общей травмы по сравнению с обычными блоками, поэтому это идеальная процедура для удаления зубов и эндодонтического лечения у детей.
Внутрипульпарная анестезия подразумевает прямое введение анестетика с помощью небольшой иглы (калибра 25 или 27) в пульпарную камеру ; он вводится под давлением, что приводит к кратковременному, но интенсивному дискомфорту. Эта конкретная техника обеспечивает эффективную анестезию пульпы, поскольку пульпарная ткань подвергается химическому воздействию анестетика и механическому стимулированию из-за приложенного давления. [11] Этот метод обычно применяется, когда все другие методы оказались безуспешными, и должен включать предоперационные предупреждения о резкой боли. Однако он может оказаться полезным для экстирпации пульпы или эндодонтического лечения любого зуба, где анестезия труднодостижима. Тем не менее, из-за дискомфорта пациента, связанного с этой техникой, она не должна быть основным используемым методом анестезии.
Внутрисосочковая анестезия используется как дополнительная техника к инфильтрации для повышения комфорта пациента и в первую очередь используется для замены небных или язычных инфильтраций. Это исключительно успешно у детей и работает для замены или повышения комфорта при особенно неприятных инфильтрациях, таких как небные или язычные инфильтрации. Техника включает прямое введение анестетика в сосочек с сопутствующим побледнением тканей в месте инъекции. Точка проникновения должна находиться в прикрепленной десне на 2 мм апикально от сосочка [13]
Надавливайте ватным тампоном на область, чтобы отвлечь нервное ощущение боли, когда игла входит в определенные области, такие как небные ткани. [14]
Технология, которая использует электрический ток для блокирования приема или генерации болевых сигналов; контроль боли может быть временным.
Струйная инъекция направлена на создание достаточно сильного высвобождения давления, чтобы протолкнуть дозу жидкого лекарства через небольшое отверстие. Обычно это делается с помощью источника энергии, который является механическим. При этом создается тонкий столб жидкости, который имеет силу, чтобы проникнуть в мягкие ткани, поэтому игла не требуется. [15]
Преимущества:
Однако в стоматологии эффективность этого метода, как сообщается, ограничена. [15]
Примерами струйных инъекций являются: Syrijet, MED-JET H III и iCT injection SE от Dentium. [16]
Ссылки: [17] [18] [19] [20]
При рассмотрении использования местной анестезии следует учитывать множество факторов. С точки зрения противопоказаний, связанных с местным анестезией, существуют «абсолютные» и «относительные» противопоказания . Когда говорится, что что-то имеет «абсолютное» противопоказание, это подчеркивает, что ни при каких обстоятельствах этот местный анестезиолог не будет выбран для введения данному конкретному пациенту, поскольку он представляет потенциальный риск, угрожающий жизни, например, аллергию. Если местный анестезиолог имеет «относительное» противопоказание, введение местного анестезиолога не является предпочтительным и его следует избегать, но это не представляет риска, угрожающего жизни.
Как уже говорилось ранее, местная анестезия, используемая в стоматологии, может значительно различаться, поскольку существуют различные препараты с множеством качеств. Каждый препарат имеет небольшие различия в том, как анестетик воздействует на организм. Это связано с использованием различных компонентов. Местные анестетики, содержащие адреналин, такие как лидокаин (используется 1:80 000 адреналина) или артикаин (используется 1:100 000 адреналина), оказывают прямое влияние на сердечный выброс, увеличивая частоту и сокращение самого сердца. Из-за этих эффектов, если у пациента нестабильная стенокардия или тяжелая сердечная аритмия, эти препараты часто не рекомендуются, поскольку они могут предрасполагать к неблагоприятным побочным эффектам. [21] Исследования показали, что как артикаин, вводимый путем инфильтрации, так и лидокаин, вводимый путем нижней блокады, были одинаково эффективны при использовании для обычного стоматологического лечения у детей, однако инъекции артикаина вызывали меньшую послеоперационную боль. [22]
В качестве альтернативы можно использовать другие препараты, такие как гидрохлорид мепивикаина или прилокаин (содержащий фелипрессин). Прилокаин особенно подходит для пациентов, которые хотят избежать адреналина или могут иметь аллергию на латекс/консерванты. Основным противопоказанием прилокаина является то, что он имеет короткий период полураспада и обладает слабым цитотоксическим эффектом, поэтому его следует избегать во время беременности. Этот цитотоксический эффект может влиять на тонус матки и нарушать кровообращение, что может оказывать пагубное воздействие на беременность. Мепивикаин гидрохлорид рассматривается тогда, если прилокаин противопоказан. Мепивикаин является наименее сосудорасширяющим анестетиком, поскольку в него не добавлены вазоконстрикторы и консерванты. [23]
Доза местной анестезии часто уменьшается, когда у пациента есть какие-либо системные проблемы со здоровьем или привычки, которые могут вызвать помехи. Время от времени следует уменьшать саму местную анестезию (следовательно, уменьшая максимальную дозу). Это особенно важно, когда речь идет об алкоголизме , анемии (если используется прилокаин), анорексии , брадикардии или ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). В других случаях необходимо уменьшить используемое вазоконстрикторное средство (часто адреналин), если у человека стенокардия , брадикардия , хронический бронхит , сердечная аритмия , ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) или глаукома . Другие проблемы включают злоупотребление наркотиками , прием лекарств, содержащих блокаторы кальциевых каналов , бета-блокаторов или заболевания печени , поскольку они нарушают метаболизм анестетика.
Разнообразие методов, используемых при введении местной анестезии, может повлиять на успех и, если они выполнены неправильно, привести к возможному перелому кончика иглы. Крайне редко игла ломается при выполнении инъекции внутри ротовой полости, если только не применяется ненадлежащая техника. Чтобы предотвратить такое событие, особенно при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва, рекомендуется не сгибать иглу, использовать правильную длину иглы и не вводить иглу до ступицы.
Анестезия или блокада нижнего альвеолярного нерва или IANB (иногда называемая «нижней зубной блокадой» или ошибочно называемая «мандибулярной блокадой»), вероятно, анестезируется чаще, чем любой другой нерв в организме. Инъекция блокирует чувствительность в нижнем альвеолярном нерве , который проходит от угла нижней челюсти вниз по медиальной стороне нижней челюсти, иннервируя нижнечелюстные зубы, нижнюю губу, подбородок и части языка, что эффективно для стоматологических работ в нижней челюстной дуге. Чтобы анестезировать этот нерв, игла вводится несколько сзади от самого дистального нижнечелюстного моляра с одной стороны рта. Язычный нерв также анестезируется посредством диффузии агента, вызывая онемение языка , а также анестезируя ткани дна полости рта, включая ткани вокруг язычной стороны или язычной части зубов. [24]
Несколько незубных нервов обычно анестезируются во время нижней альвеолярной блокады. Подбородочный нерв , который обеспечивает кожную иннервацию передней губы и подбородка , является дистальной ветвью нижнего альвеолярного нерва. Когда нижний альвеолярный нерв блокируется, подбородочный нерв также блокируется, что приводит к онемению губы и подбородка. Нервы, лежащие вблизи точки, где нижний альвеолярный нерв входит в нижнюю челюсть, часто также анестезируются во время нижней альвеолярной анестезии, например, влияющие на слух (ушно-височный нерв). [24]
Лицевой нерв находится на некотором расстоянии от нижнего альвеолярного нерва в околоушной слюнной железе, но в редких случаях анестетик можно ввести достаточно далеко сзади, чтобы обезболить этот нерв. Результатом является временный паралич лица, при котором сторона лица, в которую была сделана инъекция, имеет временную потерю использования мышц выражения лица, что включает в себя неспособность закрыть веко и опущение губной спайки на пораженной стороне в течение нескольких часов, что исчезает, когда анестезия проходит . [14]
Напротив, верхние альвеолярные нервы обычно не анестезируются напрямую, поскольку к ним трудно подойти иглой . По этой причине верхнечелюстная дуга обычно анестезируется локально для стоматологических работ путем введения иглы под слизистую оболочку полости рта, окружающую зубы, чтобы анестезировать более мелкие ветви. [24]
Стоматологический шприц — это шприц для инъекции местного анестетика . [25] Он состоит из заряжаемого с казенной части шприца, снабженного герметичным картриджем, содержащим анестезирующий раствор.
В 1928 году компания Bayer Dental разработала, создала и выпустила герметичную картриджную систему под зарегистрированной торговой маркой Carpule ® . Текущим владельцем торговой марки является Kulzer Dental GmbH .
Карпулы долгое время использовались для анестезирующих средств для стоматологического применения. Это практически бездонная колба. Последняя заменена эластомерной пробкой, которая может скользить в корпусе картриджа. Эта пробка будет проталкиваться поршнем шприца. Горлышко закрывается резиновым колпачком. Стоматолог помещает картридж непосредственно в шприц из нержавеющей стали с двухсторонней (одноразовой) иглой. Наконечник, размещенный на боковой стороне картриджа, прокалывает капсулу, а поршень выталкивает продукт. Таким образом, во время использования нет контакта между продуктом и окружающим воздухом.
В Великобритании и Ирландии для введения лидокаина в десны пациента используются ручные шприцы . [26] [27] [25]
Местную анестезию также можно использовать для уменьшения дентофобии, особенно у детей, за счет уменьшения дискомфорта и боли.
При условии, что стоматолог выполнит надлежащую аспирацию, чтобы избежать внутривенных инъекций, местные анестетики, содержащие эпинефрин (адреналин), безопасны для использования во время беременности. Лидокаин и прилокаин имеют рейтинг категории B от FDA и, следовательно, безопасны для использования во время беременности. Лидокаин и прилокаин продаются в виде 2% и 4% формул соответственно. Поэтому безопаснее использовать лидокаин, чтобы вводить беременной пациентке более низкую концентрацию препарата. [28]
Мепивикаин, артикаин, бупивикаин имеют рейтинг категории C по классификации FDA, поэтому их следует избегать. Бензокаин, ингредиент большинства местных анестетиков, также имеет рейтинг категории C и его следует избегать. Вместо этого в качестве местного анестетика следует использовать лидокаин. [28]
Адреналин в высоких дозах вреден для беременной женщины, поскольку он влияет на маточный кровоток. Однако его использование в низких дозах с местным введением анестетика оправдано. Адреналин вызывает сужение сосудов, что в свою очередь снижает системное распределение анестетика, а также продлевает его действие в дополнение к уменьшению кровотечения в месте операции. Лидокаин 2% с адреналином 1:100 000 является местным анестетиком выбора при лечении беременных женщин. [28]
У некоторых пациентов были зарегистрированы аллергические реакции на местную анестезию. Однако это явление встречается редко даже у пациентов, у которых в анамнезе были побочные реакции на местную анестезию.
В зависимости от химической структуры различают в основном 2 класса местных анестетиков: амидные и эфирные. [29]
Настоящие аллергические реакции на амидные LA встречаются очень редко. Эфирные LA с большей вероятностью могут привести к аллергической реакции, поскольку соединение будет распадаться на парааминобензойную кислоту (PABA), которая является триггером аллергических реакций. [30] В общей стоматологии только местные аппликации LA содержат эфиры (бензокаин) при нанесении на область перед введением LA.
Если у кого-то аллергия на эфир LA, то следует избегать использования других типов эфир LA, так как распад всех эфиров приведет к образованию PABA. Однако пациенты с аллергией на эфир LA, как правило, не будут подвержены влиянию амида LA, так как PABA не образуется при распаде амида LA. В отличие от эфира LA, аллергия на амид LA не исключает использование других типов амида LA. [30]
Некоторые реакции вызваны введением слишком большого количества препарата, обычно из-за пути введения препарата (внутривенно) или быстрого всасывания препарата в систему, или последействия вазоконстриктора. [31] Неблагоприятные реакции на местный анестетик можно разделить на 3 группы: психогенные, аллергические, токсические.
Неблагоприятные реакции на LA обычно возникают из-за гиперэмоциональной реакции на воспринимаемую опасность в уме человека, и это может быть продемонстрировано несколькими способами. Примерами являются временная потеря сознания, потливость, приливы, изменение частоты сердечных сокращений или артериального давления, паническая атака, гипервентиляция, которые могут быть ошибочно приняты за аллергические реакции. При лечении таких пациентов обращайтесь с ними осторожно и принимайте во внимание их беспокойство. Если во время лечения пациенты чувствуют слабость или падение артериального давления, положите их на ровную поверхность и держите их ноги приподнятыми, чтобы попытаться восстановить артериальное давление. Ослабьте всю тесную одежду и не давайте пациентам сладкую пищу/напитки после того, как они придут в сознание. Успокойте пациента. [30]
Важно обеспечить, чтобы дети и подростки испытывали меньше беспокойства и страха, чтобы способствовать принятию будущего стоматологического лечения. Исследование сравнило различные методы повышения принятия доставки местных анестетиков пациентам в возрасте от 2 до 16 лет. Эти методы включали использование: аудиовизуального отвлечения (с использованием 3D-видеоочков), «палочки» (компьютеризированного инъекционного устройства), практику гипноза , электрической контрстимуляции (форма отвлечения) и видеомоделирования. Однако доказательств было недостаточно для поддержки их использования. [32]
Это может произойти, когда в их сосудистой системе находится большое количество анестетика, что может быть связано с повторным введением местного анестетика, внутривенным введением препарата или наличием системных заболеваний, которые не позволяют эффективно метаболизировать или использовать препарат. [30] Признаки и симптомы в основном связаны с нервной системой, например, агрессивное поведение, сонливость, изменение речи, дезориентация и т. д.
Симптомы обычно должны исчезнуть в течение нескольких часов, до 12 часов, поскольку организм постепенно избавится от препарата в крови. Убедите пациента, что его симптомы улучшатся через несколько часов и что такая реакция не должна повториться и что нет необходимости воздерживаться от этого препарата в дальнейшем.
Такие реакции можно свести к минимуму, применяя безопасные методы инъекций с использованием аспирационного шприца, чтобы не допустить попадания препарата в кровеносные сосуды, медленного введения препарата и избегания чрезмерного назначения местного анестетика, учитывая вес, возраст и историю болезни пациента.
Настоящая аллергия на LA проявляется как гиперчувствительность типа 1 или типа 4. Признаки и симптомы будут различаться в зависимости от типа аллергии. Реакции типа 1 имеют быстрое начало симптомов, которые включают отек, покраснение, сыпь, зуд, стеснение в груди, проблемы с дыханием. Реакция типа 4 имеет отсроченное начало симптомов и обычно локализуется в месте инъекции.
Если возникает настоящая аллергическая реакция на LA, пациента следует лечить как неотложную помощь при анафилаксии, согласно рекомендациям в соответствующих областях. Для Великобритании следует обратиться к разделу о неотложных состояниях в стоматологической практике в части «Назначение в стоматологической практике» в BNF. Пациента следует немедленно отправить в больницу, если его состояние ухудшается. [30]
Пациенту следует пройти дополнительные тесты для подтверждения наличия у него аллергии на местный аллергический препарат или других возможных причин неблагоприятной реакции.
Теория воротного контроля объясняет, что боль можно уменьшить, если стимулировать тактильные нервные волокна безвредными стимулами.
Достижения в области методов местной анестезии очень важны. Существуют типы местной анестезии, которые применяют вибрации к коже во время инъекции в кожу. Это использует теорию контроля ворот, чтобы минимизировать боль для пациента. Высокочастотные вибрации, исходящие от устройства, прикрепленного к шприцу, подавляют болевые ощущения, возникающие при введении иглы. Стимулируемые нервные волокна — это волокна Aβ , которые реагируют на давление или вибрацию. Также затрагиваются тельца Мейсснера , расположенные в более глубоких тканях и костях. Это закрывает «нервные ворота», что уменьшает чувство боли у пациента.
Методы, используемые стоматологами для уменьшения боли во время анестезии с использованием теории контроля ворот, включают: нагревание картриджа с местным анестетиком, растяжение слизистой оболочки полости рта, легкое растирание кожи вне полости рта. [33]
Хотя осложнения миотоксичности при стоматологической анестезии редки, миотоксические повреждения в первую очередь опосредованы нарушениями гомеостаза кальция. Начало миотоксического эпизода может произойти в течение нескольких часов или нескольких дней после введения местного анестетика (МА). Было обнаружено, что большая концентрация и более длительное воздействие МА имеют положительную корреляцию с миотоксическими эффектами. Человеческим мышцам может потребоваться от 4 дней до года, чтобы восстановиться после миотоксического инсульта. Местные анестетики, используемые в клинической практике, можно ранжировать в порядке возрастания их риска миотоксичности, сюда входят лидокаин, ропивакаин и бупивакаин. [34]
Стоматологическая анестезия может сопровождаться множеством осложнений, таких как окклюзионные осложнения. Существует множество форм стоматологической анестезии, которые могут вызывать эти проблемы, например, нижний дентальный блок (IDB). Чаще всего глазные осложнения проявляются на той же стороне лица, где была сделана инъекция. Симптомы включают двоение в глазах, за которым следует частичная или полная слабость глазной мышцы . Многие патофизиологические процессы обсуждались как причина этих осложнений, включая внутриартериальную инъекцию и автономную дисрегуляцию. Кроме того, после инцидента пациента следует успокоить, а глаз следует закрыть марлей для защиты глаза до тех пор, пока не восстановится роговичный (мигательный) рефлекс. Эти симптомы обычно проходят сами по себе, но в случае сохранения или ухудшения следует направить пациента к офтальмологу. [35]
Проблемы могут также возникнуть при использовании закиси азота у пациентов, перенесших пневматическую ретинопексию (отдельно или в сочетании с витрэктомией ), обычно используемую для лечения отслоения сетчатки . При этих процедурах газ вводится в полость стекловидного тела в качестве тампонады и для содействия повторному склеиванию отслоившейся сетчатки. Пузырь газа вызывает диффузию азота из кровотока в пузырек, заставляя его расширяться. Закись азота в 34 раза более растворима, чем азот, и вызывает сильное расширение, повышая внутриглазное давление до опасного уровня. Такое высокое внутриглазное давление вызывает ишемию центральной артерии сетчатки , что приводит к необратимой потере зрения. [36] [37]