В области фармации , компаундирование (выполняемое в аптеках по изготовлению рецептур ) представляет собой приготовление индивидуальных лекарств для удовлетворения уникальных потребностей пациентов, которые не могут быть удовлетворены с помощью продуктов массового производства. Это может быть сделано, например, для предоставления лекарства в форме, более удобной для приема пациентом (например, жидкость вместо таблетки), или для того, чтобы избежать неактивного ингредиента, на который у пациента аллергия, или для предоставления точной дозы, которая недоступна иным образом. Этот вид специфического для пациента приготовления, согласно спецификациям врача, называется «традиционным» компаундированием. [1] Характер потребности пациента в такой настройке может варьироваться от абсолютной необходимости (например, избежание аллергии) до индивидуальной оптимальности (например, идеальный уровень дозы) и даже предпочтения (например, вкус или текстура).
Больничные аптеки обычно занимаются приготовлением лекарств для внутривенного введения, тогда как амбулаторные или общественные аптеки обычно занимаются приготовлением лекарств для перорального или местного применения. Из-за растущей стоимости приготовления и нехватки лекарств некоторые больницы передают свои потребности в приготовлении на аутсорсинг крупным аптекам по изготовлению лекарств, особенно стерильных инъекционных препаратов.
Изготовление препаратов заданной формулы заранее партиями, в отличие от приготовления для конкретного пациента по требованию, известно как «нетрадиционное» изготовление и сродни мелкосерийному производству. Юрисдикции имеют различные правила, которые применяются к производителям лекарств и аптекам, которые делают предварительное изготовление больших партий.
Самые ранние химики были знакомы с различными природными веществами и их использованием. Они составляли различные препараты, такие как лекарства, красители, благовония, духи, церемониальные составы, консерванты и косметику. В средневековом исламском мире , в частности, мусульманские фармацевты и химики разработали передовые методы составления лекарств. Первые аптеки были открыты мусульманскими фармацевтами в Багдаде в 754 году. [2] [3] Современная эпоха составления фармацевтических препаратов началась в 19 веке с выделения различных соединений из каменноугольной смолы с целью получения синтетических красителей . Из этого произошли самые ранние антибактериальные сульфамидные препараты , фенольные соединения, прославившиеся благодаря Джозефу Листеру , и пластмассы .
В 1800-х годах фармацевты специализировались на выращивании, приготовлении и составлении сырых лекарств . Сырые лекарства, такие как опиум , происходят из природных источников и обычно содержат несколько химических соединений . Фармацевт извлекал эти лекарства с помощью растворителей, таких как вода или спирт, для формирования экстрактов , смесей и отваров . В конце концов они начали выделять и идентифицировать активные ингредиенты в этих смесях лекарств. Используя фракционирование или перекристаллизацию , они отделяли активный ингредиент от сырого препарата и составляли лекарство с использованием этого активного ингредиента.
С изоляцией лекарств из сырья или неочищенных лекарств родилась современная фармацевтическая компания. Фармацевты были обучены составлять препараты, производимые фармацевтическими компаниями, но они не могли делать это эффективно в малых масштабах. Таким образом, экономия масштаба , а не недостаток навыков или знаний, породили современную фармацевтическую промышленность . С началом 20-го века пришло большее государственное регулирование медицинской практики. Эти новые правила вынудили фармацевтические компании доказать, что любое новое лекарство, которое они выводили на рынок, было безопасным. С открытием пенициллина , современных методов маркетинга и продвижения бренда , фармацевтическая промышленность достигла зрелости. Фармацевты продолжали составлять большинство рецептов до начала 1950-х годов, когда большинство отпускаемых лекарств поступило напрямую от крупных фармацевтических компаний.
Врач может выбрать назначение комбинированного лекарства пациенту с необычной потребностью в здоровье, которую нельзя удовлетворить с помощью коммерчески производимых продуктов. Врач может выбрать назначение комбинированного лекарства по таким причинам, как
В больницах фармацевты и технические специалисты аптек часто готовят стерильные препараты (CSP) вручную. Уровень ошибок при приготовлении вручную стерильных препаратов для внутривенного вливания высок. [13] Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP) выразил обеспокоенность ручными методами, в частности, подверженным ошибкам методом оттягивания шприца для проверки стерильности препаратов. [14] Для повышения точности некоторые больницы США внедрили системы управления рабочим процессом внутривенного вливания и роботизированные системы приготовления смесей. Эти технологии используют сканирование штрихкодов для идентификации каждого ингредиента и гравиметрическое измерение веса для подтверждения правильного количества дозы. Системы управления рабочим процессом включают программное обеспечение для руководства техническими специалистами аптек в процессе приготовления препаратов для внутривенного вливания. Роботизированные системы готовят шприцы и пакеты для внутривенного вливания в среде класса 5 ISO и поддерживают стерильность и точность дозировки, исключая человеческие ошибки и загрязнение из процесса. [15] [16]
В Австралии Фармацевтический совет Австралии отвечает за регистрацию фармацевтов и профессиональную практику, включая приготовление лекарств. Хотя почти все аптеки умеют готовить по крайней мере простые приготовленные лекарства, некоторые сотрудники аптек проходят дополнительное обучение и образование, чтобы иметь возможность готовить более сложные продукты. Хотя фармацевты, прошедшие дополнительное обучение для выполнения сложного приготовления лекарств, пока нелегко идентифицировать, Совет работает над внедрением системы сертификации. В 2011 году Фармацевтический совет созвал Рабочую группу по приготовлению лекарств для консультаций по пересмотренным стандартам приготовления лекарств. [17] Проект руководящих принципов по приготовлению лекарств для комментариев был выпущен в апреле 2014 года. Фармацевты должны соблюдать текущие руководящие принципы, иначе Совет может наложить на них санкции. [18]
Как стерильное, так и нестерильное изготовление лекарственных средств является законным при условии, что изготовление лекарственных средств осуществляется для терапевтического использования у конкретного пациента, а приготовленный продукт поставляется в аптеку, где изготавливаются лекарственные средства, или из нее. [19] Существуют дополнительные требования к стерильному изготовлению лекарственных средств. Необходимо не только использовать ламинарный шкаф [ламинарный вытяжной шкаф], но и строго контролировать среду, в которой находится вытяжной шкаф, на предмет микробного и пылевого загрязнения, а все процедуры, оборудование и персонал должны быть проверены для обеспечения безопасного приготовления стерильных продуктов. При нестерильном изготовлении лекарственных средств требуется вытяжной шкаф для хранения порошка, когда готовятся какие-либо опасные материалы (например, гормоны) или когда существует риск перекрестного загрязнения приготовленного продукта. Фармацевты, готовящие приготовленные лекарственные средства, должны соблюдать эти и другие требования, опубликованные в Australian Pharmaceutical Formulary & Handbook. [ требуется ссылка ]
В Соединенных Штатах аптеки, занимающиеся изготовлением лекарств, лицензируются и регулируются штатами. Национальные стандарты были созданы Советом по аккредитации изготовления лекарств в аптеках (PCAB), [20] однако получение аккредитации не является обязательным, а проверки на соответствие проводятся только каждые три года. [21] Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) имеет полномочия регулировать «производство» фармацевтических продуктов — что применяется, когда лекарственные продукты не производятся или не модифицируются таким образом, чтобы быть адаптированными каким-либо образом к индивидуальному пациенту — независимо от того, делается ли это на заводе или в аптеке.
В Законе о качестве и безопасности лекарственных средств (DQSA) 2013 года (HR 3204) [22] Конгресс внес поправки в Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметических средствах (FFDCA), чтобы прояснить пределы юрисдикции FDA в отношении изготовления рецептур для пациентов и предоставить факультативный путь для работы «нетрадиционных» или производителей оптовых рецептур. Закон установил, что аптеки, изготавливающие только «специфичные для пациентов» препараты по рецепту (аптеки 503A), не могут быть обязаны получать одобрение FDA на такие продукты, поскольку они будут оставаться исключительно под государственным регулированием аптек. В то же время раздел 503B закона регулирует «аутсорсинговые объекты», которые проводят массовое изготовление рецептур или используются в качестве аутсорсинга для изготовления рецептур другими аптеками. Эти аутсорсинговые объекты могут быть явно разрешены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами при определенных обстоятельствах, при этом они освобождаются от определенных требований, которые в противном случае предъявляются к производителям массового производства. В любой аптеке не допускается изготовление рецептуры для лекарственного продукта, который является «по сути копией» лекарственного продукта массового производства, однако аутсорсинговые аптеки подпадают под более широкое определение «по сути копии». Для традиционного/специфического для пациента приготовления рецептур определение «копии» 503A сохраняет свой первоначальный акцент на лекарственных продуктах или конечных лекарственных формах, а не на лекарственных веществах или активных ингредиентах, [23] и в любом случае оно явно исключает из своего определения любой изготовленный рецептурный продукт, который, по мнению лечащего врача данного пациента, имеет «существенное значение» для пациента.
FDA учитывает следующие факторы при принятии решения о том, имеет ли оно право «использовать свое право усмотрения» для требования одобрения индивидуального лекарственного препарата: [24]
DQSA внесла поправки в FFDCA, чтобы создать новый класс регулируемых FDA организаций, известных как «аутсорсинговые учреждения», чья деятельность по изготовлению смесей «может или не может» быть специфичной для пациента на основе индивидуальных рецептов. [25] Зарегистрированные аутсорсинговые учреждения, в отличие от традиционных предприятий по изготовлению смесей, подлежат надзору FDA. Помимо того, что они подлежат проверкам Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами, регистрации, сборам и определенным требованиям к отчетности, другие требования к аутсорсинговым учреждениям включают:
Ненадлежащая практика со стороны составителей лекарств может привести к загрязнению продуктов или продуктам, которые не соответствуют заявленной силе, чистоте или качеству. Если жалоба не подана или пациенту не причинен вред, лекарства, изготовленные составителями, редко тестируются. В Техасе, одном из двух штатов, где проводятся выборочные испытания, были обнаружены значительные проблемы. Выборочные испытания, проведенные фармакологическим советом штата за последние несколько лет, показали, что примерно одно из четырех приготовленных лекарств было либо слишком слабым, либо слишком сильным. В Миссури, единственном другом штате, где проводятся испытания, сила действия варьировалась на целых 300 процентов. [26]
В 2002 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами , обеспокоенное ростом числа несчастных случаев, связанных с приготовлением лекарственных препаратов, определило «тревожные» факторы и выпустило руководство, посвященное приготовлению лекарственных препаратов для людей. К этим факторам относятся случаи, когда фармацевты: [27]
В октябре 2012 года появились сообщения о вспышке грибкового менингита, связанного с New England Compounding Center, аптекой, которая занималась массовым изготовлением лекарств. [28] В то же время было также раскрыто, что регулирующие органы здравоохранения США и Массачусетса в 2002 году знали, что стероидное лечение в New England Compounding Center может вызывать неблагоприятные реакции у пациентов. [29] Далее было раскрыто, что в 2001–2002 годах четыре человека умерли, более десятка получили ранения и сотни подверглись заражению после того, как им сделали инъекции от боли в спине, зараженные распространенным грибком, которые продавали две аптеки по изготовлению лекарств в Калифорнии и Южной Каролине. [30]
В августе 2013 года в дополнительных сообщениях, связанных с центром компаундирования Новой Англии, говорилось, что около 750 человек заболели, включая 63 случая смерти, и что инфекции были связаны с более чем 17 600 дозами инъекций стероида метилпреднизолона ацетата, используемого для лечения боли в спине и суставах , которые были отправлены в 23 штата. В то же время был зарегистрирован еще один инцидент после того, как по меньшей мере у 15 человек в двух больницах Техаса развились бактериальные инфекции. Все партии лекарств, выданных с 9 мая 2013 года, произведенные Specialty Compounding, LLC из Сидар-Парка, Техас , были отозваны. Больницы, о которых сообщалось, пострадали: Corpus Christi Medical Center Bay Area и Corpus Christi Medical Center Doctors Regional. Пациенты получали внутривенные вливания глюконата кальция , препарата, используемого для лечения дефицита кальция и слишком большого количества калия в крови. В этих случаях замешаны бактерии Rhodococcus , которые могут вызывать такие симптомы, как лихорадка и боль. [31]
FDA, среди прочего, утверждает, что более крупные аптеки, занимающиеся изготовлением рецептур, действуют как производители лекарств и при этом обходят правила FDA под вывеской изготовления рецептур. Лекарства из аптек, занимающихся изготовлением рецептур, могут быть дешевле или смягчать дефицит, но могут представлять больший риск заражения отчасти из-за отсутствия надзора. «Нетрадиционные» производители рецептур в некоторых случаях ведут себя как производители лекарств, имея отделы продаж, которые продают врачам неперсонализированные лекарственные продукты или производственные мощности, производя препараты, которые по сути идентичны коммерчески доступным лекарственным продуктам массового производства, или готовя большие партии данного лекарственного продукта в ожидании дополнительных рецептов до их фактического получения. [32] [33] Представитель FDA заявил: «Методы этих компаний кажутся гораздо более соответствующими методам производителей лекарств, чем методам розничных аптек. Некоторые фирмы производят большие объемы приготовленных лекарств, которые являются копиями или почти копиями одобренных FDA коммерчески доступных лекарств. Другие фирмы продают врачам и пациентам, с которыми у них только отдаленные профессиональные отношения». [27] Глава FDA недавно запросил у Конгресса следующие полномочия: [34]
Были предложены различные идеи по расширению федерального регулирования США в этой области, включая законы, облегчающие выявление неправильного использования или неправильного использования [35] и/или более строгое соблюдение давнего различия между составлением рецептур и производством . [36] [37] Некоторые штаты США также предприняли инициативы по усилению надзора за аптеками, занимающимися составлением рецептур. [38] Основным источником сопротивления новому постановлению Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами в отношении составления рецептур являются производители диетических добавок . [39]