Гинекологический осмотр — это физическое обследование внешних и внутренних женских органов малого таза . [1] Он часто используется в гинекологии для оценки симптомов, влияющих на женские репродуктивные и мочевыводящие пути , таких как боль, кровотечение, выделения, недержание мочи или травма (например, сексуальное насилие). [2] [3] Он также может использоваться для оценки анатомии женщины при подготовке к процедурам. [4] Осмотр можно проводить в состоянии бодрствования в клинике и отделении неотложной помощи или под наркозом в операционной. [5] Наиболее часто выполняемыми компонентами осмотра являются 1) внешний осмотр для оценки вульвы , 2) внутренний осмотр с пальпацией (обычно называемый бимануальным осмотром ) для осмотра матки, яичников и структур, прилегающих к матке (придатков), и 3) внутренний осмотр с использованием зеркала для визуализации стенок влагалища и шейки матки . [6] Во время гинекологического осмотра могут быть взяты образцы клеток и жидкостей для проверки на наличие инфекций, передающихся половым путем , или рака ( мазок Папаниколау ). [6]
Некоторые врачи проводят гинекологический осмотр в рамках плановой профилактической помощи . [3] Однако в 2014 году Американская коллегия врачей опубликовала рекомендации против планового гинекологического осмотра у взрослых женщин, которые не беременны и не имеют симптомов, за исключением гинекологических осмотров, проводимых в рамках скрининга рака шейки матки . [7] [8]
Традиционно в области гинекологии предполагались преимущества рутинных гинекологических осмотров, и осмотр был рекомендованной частью первоначального визита к гинекологу, ежегодных визитов и по мере необходимости для лечения. [9] В 2014 году Американская коллегия врачей (ACP) опубликовала обзор преимуществ и рисков осмотра и выпустила руководство, в котором рекомендовалось не проводить этот осмотр для скрининга состояний у бессимптомных, небеременных взрослых женщин, заключив, что потенциальный вред перевешивает продемонстрированную пользу и что скрининговые гинекологические осмотры у бессимптомных женщин не снижают показатели смертности или заболеваемости. [7] Руководство не рассматривало необходимость или частоту мазков Папаниколау . Руководство ACP пришло к выводу, что нет никаких доказательств того, что осмотр у бессимптомных взрослых женщин снижает заболеваемость или смертность, и что не было исследований, которые рассматривали бы диагностическую точность осмотра для выявления конкретных гинекологических состояний. [7] В руководстве сделан вывод о том, что имеются доказательства вреда, включая страх, смущение, боль, дискомфорт и ненужную операцию. [7] Это была сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества. [7] В 2018 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) вынес заключение комитета о том, что тазовые осмотры следует проводить для 1) симптомов гинекологического заболевания, 2) скрининга на дисплазию шейки матки или 3) лечения гинекологических расстройств или злокачественных новообразований с использованием совместного принятия решений с пациенткой. [10] ACOG признал, что с учетом изменений в рекомендациях по скринингу и оценки вреда и пользы, рассмотренных Целевой группой по профилактическим услугам США, была показана переоценка рутинного скринингового тазового осмотра для бессимптомных небеременных женщин со средним риском гинекологического заболевания. [10] В обновлении литературы, проведенном в 2020 году рабочей группой по профилактическим услугам США, сделан вывод о том, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда скрининговых гинекологических обследований у женщин без симптомов. [11]
Ежегодные «визиты к врачу» являются поводом для гинекологов определить риски для здоровья женщин; ACOG отметил, что эти визиты могут также включать клинические осмотры груди, иммунизацию, обсуждения контрацептивов и профилактические консультации по охране здоровья. [2] ACOG подчеркнул потенциальную ценность тазовых осмотров, позволяющих врачам объяснить анатомию пациентки, заверить ее в нормальности и ответить на конкретные вопросы, тем самым устанавливая открытое общение между пациенткой и врачом. [10]
Обследование может быть эмоционально и физически некомфортным для женщин. Подготовка, хорошее общение, продуманная техника и уход с учетом травм могут помочь смягчить этот дискомфорт. [12] [13]
Перед обследованием, прежде чем пациентка разденется и ляжет на смотровой стол или стул, экзаменаторы должны спросить пациентку, проходила ли она тазовое обследование в прошлом и есть ли у нее какие-либо вопросы или опасения по поводу обследования. Женщины могут быть обеспокоены болью или могут быть смущены обследованием чувствительных участков тела. Они могли подвергнуться сексуальному насилию или иметь негативный опыт тазового обследования в прошлом, что может привести к тому, что обследование вызовет сильные эмоциональные и физические симптомы. [6] [13] [14] Кроме того, пациентки могут беспокоиться о запахе или менструации во время обследования, ни одно из которых не должно влиять на способность экзаменатора провести тщательное, уважительное обследование. [15] Пациентки, как правило, предпочитают, чтобы их спрашивали о прошлом опыте, и часто помогают, предлагая способы смягчить дискомфорт во время обследования. [13] Перед обследованием экзаменатор должен предложить показать пациентке модели или схемы тазовой анатомии и любые инструменты, которые будут использоваться во время обследования. [6]
Тщательная подготовка полезна для эффективного и комфортного обследования. Прежде чем попросить пациентку занять положение на столе или кресле для обследования, экзаменатор должен собрать все инструменты, необходимые для обследования и любых запланированных процедур, включая зеркало , источник света, смазку, перчатки, простыни и среду для сбора образцов. Нагревание зеркала теплой водопроводной водой или хранение зеркала в нагревателе также повысит комфорт. Пациентке следует предоставить возможность находиться в комнате с сопровождающим или помощником во время обследования. Как правило, мужчин-экзаменаторов всегда должна сопровождать женщина-сопровождающая. [6]
Экзаменатор должен объяснить каждый шаг обследования и его цель, должен рассмотреть и нормализовать любые опасения, должен заявить, что пациентка полностью контролирует обследование, и должен спрашивать разрешения перед каждым шагом обследования. Экзаменатор должен держать как можно большую часть тела пациентки прикрытой во время обследования. Расслабление тазовых мышц может уменьшить дискомфорт во время обследования. Вместо того, чтобы говорить пациентке «расслабьтесь», что может вызвать сильные эмоции у женщин, переживших насилие, пациенткам можно сказать дышать медленно и глубоко животом, или, что является более поучительным способом описания того, как расслабить тазовые мышцы. [13] [16]
Пациентка должна быть проинформирована о том, что она может прекратить процедуру в любое время. [3] Если пациентка не хочет продолжать обследование, экзаменатор должен остановиться, поговорить с пациенткой о ее опасениях и способах их устранения и продолжить только тогда, когда пациентка будет готова к этому. [13] Однако во всех штатах США, за исключением семи, разрешено проводить тазовые обследования под анестезией без согласия пациентки . [17]
Гинекологический осмотр начинается с обсуждения, как описано выше, и объяснения процедуры. Пациентку просят надеть халат, лечь на смотровой стол и лечь на спину, положив ноги на подставки для ног. [3] Лучшей позицией для врача, чтобы провести визуальный осмотр, является скольжение вниз к концу стола. [18] Гинекологический осмотр начинается с оценки репродуктивных органов, которые можно увидеть без использования зеркала. [19] Многие женщины могут захотеть «подготовиться» к процедуре. [18] Одной из возможных причин отсрочки осмотра является необходимость его проведения во время менструации, но это предпочтение некоторых пациенток, а не требование врача. [18] Врач может захотеть провести гинекологический осмотр и оценку влагалища, поскольку есть необъяснимые симптомы выделений из влагалища , боли в области таза, неожиданного кровотечения или проблем с мочеиспусканием. [20] [18]
Типичный внешний осмотр начинается с того, что пациентке следует убедиться в том, что она находится в удобном положении и что соблюдается ее конфиденциальность.
Перед введением зеркала через стенку влагалища пальпируются стенка влагалища, уретра, железы Скина и бартолиновые железы. Во время внутреннего осмотра врач описывает процедуру, одновременно проводя оценку, давая пациентке возможность предвидеть, где она будет чувствовать пальпацию. [20]
На этом этапе гинекологического осмотра врач вводит зеркало для визуализации других внутренних структур: шейки матки , матки и яичников. [20] [21] Если это первый гинекологический осмотр пациентки, врач покажет ей зеркало, объяснит, как его использовать, и ответит на любые вопросы.
Бимануальный компонент тазового обследования позволяет врачу ощупывать («пальпировать» в медицинских терминах) структуры таза, включая влагалище, шейку матки, матку и придатки (структуры, прилегающие к матке, которые включают яичники и любые придаточные массы). [23] [24] Бимануальный осмотр традиционно проводится после удаления зеркала. Врач объясняет эту часть осмотра. Из положения стоя врач обычно наносит смазку на пальцы перчатки своей доминирующей руки, а указательный палец или указательный и средний пальцы осторожно вводятся во влагалище. Противоположная рука врача располагается на животе пациентки, чтобы обеспечить пальпацию тазовых структур; таким образом, осмотр называется «бимануальным: осмотром». Систематический осмотр тазовых структур позволяет оценить вход во влагалище (introitus), мышцы тазового дна, мочевой пузырь, прямую кишку, шейку матки и область позади матки; Эта часть обследования особенно полезна для лиц с тазовой болью, так как она позволяет оценить болезненность и анатомический источник боли. [23] При оценке матки поднятие шейки матки влагалищной рукой позволяет пальпировать матку над лобковым симфизом противоположной рукой, и можно определить размер, форму, подвижность, контур, консистенцию и положение матки. [23] Наблюдение за лицом пациентки во время этого обследования может предоставить информацию о дополнительных характеристиках болезненности матки, и пациентка также может дать словесную обратную связь. Аналогичным образом пальпируются придаточные структуры, отмечая любое увеличение яичников и, если они присутствуют, размер, форму, подвижность, консистенцию и болезненность масс яичников/придатков. [23] Обычно маточные трубы не пальпируются.
Дополнительным компонентом тазового обследования может быть ректовагинальное обследование. [20] Обследующий надевает чистую перчатку и, используя достаточное количество смазки, помещает указательный палец во влагалище, а средний палец — в прямую кишку. Этот компонент обследования оценивает тонус прямой кишки и поражения, такие как геморрой, анальные трещины, ректальные полипы или массы, включая карциному. Он также позволяет пальпировать ректовагинальную перегородку, внутрибрюшную область позади матки (тупой мешок или карман Дугласа) и придатки. [23] Узелки позади матки вдоль маточно-крестцовых связок связаны с тазовым эндометриозом, а также с имплантатами рака яичников. [23]
После завершения обследования врач снимает перчатки, моет руки, помогает пациенту сесть и описывает результаты обследования.
Дородовой уход включает в себя гинекологические осмотры во время беременности.
Гинекологический осмотр во время беременности аналогичен осмотру небеременных женщин, однако больше внимания уделяется матке и шейке матки. Размер матки оценивается при первом посещении, а рост матки оценивается при последующих посещениях. В первом триместре размер матки можно оценить при бимануальном исследовании. Впоследствии, после 12-й недели беременности, матку можно прощупать над лобковой костью, а абдоминальные исследования оценивают рост. [25] Внимание уделяется вульве для оценки любых аномалий промежности. [25] Осмотр в зеркалах обычно проводится при первом посещении; шейка матки обычно выглядит синеватой, что является признаком повышенного кровотока. [25] Пап-тест может быть выполнен в соответствии с рекомендациями, а тестирование на Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis может быть выполнено по показаниям. [25] Бимануальное исследование на ранних сроках беременности покажет, что матка увеличена, размягчена и имеет шаровидную форму; наружный зев может быть расширен, но внутренний зев обычно закрыт. [25] Будут оценены структуры, прилегающие к матке, а также размер и форма костного таза. [25] По мере приближения даты родов оценка шейки матки с помощью бимануального исследования покажет, начала ли шейка матки расширяться и размягчаться. [25]