Реакция на боевой стресс ( CSR ) — это острая поведенческая дезорганизация как прямой результат травмы войны. Также известная как «боевая усталость», «боевая усталость» или «боевой невроз», она имеет некоторое совпадение с диагнозом острой реакции на стресс, используемым в гражданской психиатрии . Она исторически связана с контузией и иногда может предшествовать посттравматическому стрессовому расстройству .
Реакция на боевой стресс — это острая реакция, которая включает в себя ряд поведенческих реакций, возникающих в результате стресса битвы, которые снижают боевую эффективность бойца. Наиболее распространенными симптомами являются усталость, замедленная реакция, нерешительность, отключение от своего окружения и неспособность расставлять приоритеты. Реакция на боевой стресс, как правило, кратковременна и ее не следует путать с острым стрессовым расстройством , посттравматическим стрессовым расстройством или другими долгосрочными расстройствами, связанными со стрессом в бою, хотя любое из них может начинаться как реакция на стресс в бою. Армия США использует термин/инициализм COSR (реакция на стресс в бою) в официальных медицинских отчетах. Этот термин может применяться к любой реакции на стресс в среде воинской части. Многие реакции выглядят как симптомы психического заболевания (такие как паника, сильная тревога, депрессия и галлюцинации), но они являются лишь временными реакциями на травматический стресс в бою и кумулятивные стрессы военных операций. [1]
В Первую мировую войну контузия считалась психическим заболеванием, вызванным повреждением нервов во время боя. Характер позиционной войны означал, что около 10% сражающихся солдат были убиты (по сравнению с 4,5% во время Второй мировой войны ), а общая доля войск, которые стали жертвами (убитыми или ранеными), составила около 57%. [2] То, считался ли человек с контузией «раненым» или «больным», зависело от обстоятельств. Солдаты были лично виноваты в своем психическом расстройстве, а не в своем военном опыте. Большая доля ветеранов Первой мировой войны среди европейского населения означала, что симптомы были общими для этой культуры.
Во время Второй мировой войны армия США определила, что время, необходимое солдату для того, чтобы испытать боевую усталость во время сражений на передовой, составляло от 60 до 240 дней, в зависимости от интенсивности и частоты боевых действий. Это состояние не является новым для солдат, и было чем-то, что солдаты испытывали также в Первую мировую войну, как упоминалось выше, но на этот раз военная медицина получила лучшее понимание того, что именно вызывает это. То, что было известно в предыдущих войнах как «ностальгия», «болезнь старого сержанта» и «контузия», стало известно как «боевая усталость». [3]
Симптомы реакции на боевой стресс совпадают с симптомами, которые также обнаруживаются при психологической травме , которая тесно связана с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). КСР отличается от ПТСР (помимо прочего) тем, что для диагностики ПТСР требуется длительность симптомов более одного месяца, [ необходима ссылка ] , чего не требуется для КСР.
Наиболее распространенные реакции на стресс включают в себя:
Соотношение потерь от стресса к потерям в бою меняется в зависимости от интенсивности боевых действий. При интенсивных боевых действиях оно может достигать 1:1. В конфликтах низкого уровня оно может снижаться до 1:10 (или меньше). Современная война воплощает принципы непрерывных операций с ожиданием более высоких потерь от боевого стресса. [4]
Показатель потерь от стресса в Европейской армии во время Второй мировой войны, составлявший 1 из 10 (101:1000) военнослужащих в год, отклоняется как от нормы, так и от пикового значения, согласно данным, из-за низких показателей в последние годы войны. [5]
Для случаев «еще не диагностированной нервной системы» (NYDN) применялись следующие принципы PIE:
Сотрудника медицинской службы США Томаса У. Салмона часто цитируют как создателя этих принципов PIE. Однако его настоящая сила заключалась в поездке в Европу и обучении у союзников, а затем внедрении уроков. К концу войны Салмон создал полную систему подразделений и процедур, которая тогда была «лучшей мировой практикой». [ требуется цитата ] После войны он продолжил свои усилия по просвещению общества и армии. За свой вклад он был награжден медалью «За выдающиеся заслуги» . [6]
Эффективность подхода PIE не была подтверждена исследованиями социальной ответственности бизнеса, и есть некоторые доказательства того, что он неэффективен в профилактике ПТСР. [7]
В настоящее время службы США используют недавно разработанные принципы BICEPS:
Британское правительство подготовило отчет Комитета по расследованию «контузии» при Военном министерстве , который был опубликован в 1922 году. Рекомендации, содержащиеся в нем, включали:
- В передовых районах
- Ни одному солдату не должно быть позволено думать, что потеря контроля над нервами или умственным состоянием дает почетный способ сбежать с поля боя, и следует приложить все усилия, чтобы не допустить выхода легкобольных за пределы батальона или дивизии, где лечение должно ограничиваться предоставлением отдыха и комфорта тем, кто в этом нуждается, и подбадриванием их к возвращению на передовую.
- В неврологических центрах
- Когда случаи достаточно серьезны и требуют более научного и сложного лечения, их следует отправлять в специальные неврологические центры как можно ближе к фронту, чтобы они находились под наблюдением эксперта по нервным расстройствам. Однако ни один такой случай не должен быть так обозначен при эвакуации, чтобы закрепить в сознании пациента идею нервного срыва.
- В базовых госпиталях
- Когда необходима эвакуация в базовый госпиталь, случаи должны лечиться в отдельном госпитале или отдельных отделениях госпиталя, а не вместе с обычными больными и ранеными пациентами. Только в исключительных обстоятельствах случаи должны отправляться в Соединенное Королевство, как, например, мужчины, которые, вероятно, не смогут продолжать службу любого рода в полевых войсках. Эта политика должна быть широко известна во всех Силах.
- Формы лечения
- Создание атмосферы лечения является основой любого успешного лечения, личность врача, таким образом, имеет первостепенное значение. Признавая, что каждый отдельный случай военного невроза должен лечиться по существу, Комитет придерживается мнения, что в большинстве случаев хорошие результаты будут получены с помощью самых простых форм психотерапии, т. е. объяснения, убеждения и внушения, подкрепленных такими физическими методами, как ванны, электричество и массаж. Отдых ума и тела необходим во всех случаях.
- Комитет придерживается мнения, что создание глубокого гипнотического сна, хотя и полезно как средство передачи внушений или извлечения забытых впечатлений, полезно в отдельных случаях, но в большинстве случаев оно не является необходимым и может даже на время усугубить симптомы.
- Они не рекомендуют психоанализ во фрейдистском смысле.
- В состоянии выздоровления большое значение имеют перевоспитание и подходящая, интересная работа. Если пациент не годен для дальнейшей военной службы, считается, что следует приложить все усилия, чтобы найти ему подходящую работу по возвращении к активной жизни.
- Возвращение на линию фронта
- Солдаты не должны возвращаться на линию фронта при следующих условиях:
- (1) Если симптомы невроза носят такой характер, что военнослужащий не может быть направлен на лечение за границу с целью его последующего полезного трудоустройства.
- (2) Если расстройство настолько серьезное, что требует длительного периода отдыха и лечения в Соединенном Королевстве.
- (3) Если инвалидность представляет собой тревожный невроз тяжелой степени.
- (4) Если инвалидность представляет собой психическое расстройство или психоз, требующий лечения в психиатрической больнице.
- Однако считается, что многие из таких случаев после выздоровления могли бы быть с пользой использованы в той или иной форме вспомогательной военной службы.
Частично беспокойство вызывал тот факт, что многие британские ветераны получали пенсии и имели длительную инвалидность.
К 1939 году около 120 000 британских бывших военнослужащих получили окончательные награды за первичную психиатрическую инвалидность или все еще получали пенсии — около 15% всех пенсионеров по инвалидности — и еще около 44 000 получали пенсии за «солдатское сердце» или синдром перенапряжения . Однако есть много того, чего статистика не показывает, потому что с точки зрения психиатрических последствий пенсионеры были лишь верхушкой огромного айсберга». [8]
Военный корреспондент Филип Гиббс писал:
Что-то было не так. Они снова надели гражданскую одежду и стали выглядеть для своих матерей и жен очень похожими на молодых людей, которые ушли на работу в мирные дни до августа 1914 года. Но они не вернулись теми же людьми. Что-то изменилось в них. Они были подвержены внезапным настроениям и странным вспыльчивым настроениям, приступам глубокой депрессии, сменявшимся беспокойным желанием удовольствий . Многие легко поддавались страсти , теряя контроль над собой, многие были резки в своих речах, агрессивны в своих суждениях, пугали. [8]
Один британский писатель в период между войнами писал:
Не должно быть никаких оправданий для установления убеждения, что функциональная нервная инвалидность представляет собой право на компенсацию. Это трудно сказать. Может показаться жестоким, что к тем, чьи страдания реальны, чья болезнь была вызвана действиями противника и, весьма вероятно, в ходе патриотической службы, следует относиться с такой очевидной бессердечностью. Но не может быть никаких сомнений в том, что в подавляющем большинстве случаев эти пациенты поддаются «шоку», потому что они что-то из этого получают. Давать им эту награду в конечном счете не является для них выгодой, потому что это поощряет более слабые тенденции в их характере. Нация не может призывать своих граждан к мужеству и жертвенности и в то же время косвенно заявлять, что бессознательная трусость или бессознательная нечестность будут вознаграждены. [8]
К началу Второй мировой войны большинство военнослужащих США забыли уроки лечения, полученные во время Первой мировой войны. Первоначально отбор кандидатов был строгим, но в конечном итоге опыт показал, что он не обладает большой предсказательной силой.
США вступили в войну в декабре 1941 года. Только в ноябре 1943 года в штат каждой дивизии был добавлен психиатр , и эта политика не применялась на Средиземноморском театре военных действий до марта 1944 года. К 1943 году армия США использовала термин «истощение» в качестве первоначального диагноза психиатрических случаев, и применялись общие принципы военной психиатрии . Инцидент с пощечиной генерала Паттона отчасти послужил толчком к введению передового лечения для итальянского вторжения в сентябре 1943 года . Возникла важность сплоченности подразделения и членства в группе как защитного фактора.
Джон Аппель обнаружил, что среднестатистический американский пехотинец в Италии «изнашивался» за 200–240 дней, и пришел к выводу, что американский солдат «сражается за своих товарищей или потому, что его самоуважение не позволяет ему сдаться». После нескольких месяцев боевых действий у солдата не было причин продолжать сражаться, потому что он доказал свою храбрость в бою и больше не был с большинством своих товарищей по оружию, с которыми он тренировался. [9] Аппель помог ввести 180-дневный лимит для солдат, находящихся в активных боевых действиях [10] и предложил сделать войну более значимой, подчеркивая планы их врагов по завоеванию Соединенных Штатов, поощряя солдат сражаться, чтобы предотвратить то, что они видели в других странах, случившееся с их семьями. Другие психиатры считали, что письма из дома обескураживают солдат, усиливая ностальгию и ненужно упоминая проблемы, которые солдаты не могли решить. Уильям Меннингер сказал после войны: «Возможно, было бы разумно ввести общенациональный образовательный курс по написанию писем солдатам», а Эдвард Стрекер критиковал «мам» (в отличие от матерей), которые, не сумев «отлучить» своих сыновей от груди, подрывали их моральный дух с помощью писем. [9]
Летчики летали гораздо чаще в юго-западной части Тихого океана, чем в Европе, и хотя время отдыха в Австралии было запланировано, не было фиксированного количества миссий, которые бы привели к переводу из боя, как это было в Европе. В сочетании с монотонной, жаркой, болезненной средой результатом был плохой моральный дух, который пресыщенные ветераны быстро передавали новичкам. Через несколько месяцев эпидемии боевой усталости резко снижали эффективность подразделений. Летные врачи сообщали, что люди, которые дольше всего находились на аэродромах в джунглях, были в плохой форме:
В отличие от американцев, британские лидеры твердо усвоили уроки Первой мировой войны. Было подсчитано, что воздушные бомбардировки будут убивать до 35 000 человек в день, но в результате Блица погибло всего 40 000 человек. Ожидаемого потока гражданских психических расстройств не произошло. Правительство обратилось к врачам Первой мировой войны за советом по поводу тех, у кого были проблемы. Принципы PIE в основном использовались. Однако в британской армии , поскольку большинство врачей Первой мировой войны были слишком стары для этой работы, были наняты молодые, аналитически подготовленные психиатры. Армейские врачи «казалось, не имели никакого представления о срывах на войне и их лечении, хотя многие из них служили в войне 1914–1918 годов». Первая психиатрическая больница на Ближнем Востоке была создана в 1942 году. С Днем Д в течение первого месяца существовала политика содержания раненых только в течение 48 часов, прежде чем их отправляли обратно через Ла-Манш . Это полностью противоречило принципу ожидания PIE. [8]
Аппель считал, что британские солдаты могли продолжать сражаться почти в два раза дольше, чем их американские коллеги, потому что у британцев были лучшие графики ротации и потому что они, в отличие от американцев, «боролись за выживание» — для британских солдат угроза со стороны стран Оси была гораздо более реальной, учитывая близость Британии к материковой Европе и тот факт, что Германия одновременно проводила воздушные налеты и бомбардировала британские промышленные города. Как и американцы, британские врачи считали, что письма из дома часто напрасно подрывали моральный дух солдат. [9]
Канадская армия признала реакцию на боевой стресс «боевым истощением» во время Второй мировой войны и классифицировала ее как отдельный тип боевых ранений. Историк Терри Копп много писал на эту тему. [12] В Нормандии «пехотные подразделения, участвовавшие в битве, также столкнулись с быстрым ростом числа случаев боевого истощения, и несколько сотен человек были эвакуированы из-за стресса боя. Полковые медицинские офицеры узнали, что ни сложные методы отбора, ни обширная подготовка не могут предотвратить срыв значительного числа боевых солдат». [13]
В своей истории донацистских военизированных организаций Фрайкора «Авангард нацизма » историк Роберт Г. Л. Уэйт описывает некоторые эмоциональные последствия Первой мировой войны для немецких солдат и ссылается на фразу, которую он приписывает Герингу : люди, которые не смогли «де-брутализироваться». [14]
В интервью доктор Рудольф Брикенштейн заявил, что:
... он считал, что не было никаких серьезных проблем из-за стрессового срыва, поскольку он был предотвращен высоким качеством руководства. Но, добавил он, если солдат сломался и не мог продолжать сражаться, это была проблема руководства, а не медицинского персонала или психиатров. Срыв (он сказал) обычно принимал форму нежелания сражаться или трусости. [15]
Однако по мере развития Второй мировой войны наблюдался резкий рост числа жертв стресса с 1% госпитализаций в 1935 году до 6% в 1942 году. [ необходима цитата ] Другой немецкий психиатр сообщил после войны, что за последние два года около трети всех госпитализаций в Энсене были вызваны военным неврозом. Вероятно, что было как меньше истинной проблемы, так и меньше восприятия проблемы. [15]
Особенно жестким было отношение финнов к «военному неврозу». Психиатр Гарри Федерли, который был главой военной медицины, считал контузию признаком слабого характера и отсутствия моральных устоев. Его лечение военного невроза было простым: пациентов запугивали и притесняли, пока они не возвращались на передовую. [ необходима цитата ]
Ранее, во время Зимней войны , несколько финских пулеметчиков на Карельском перешейке стали психически неуравновешенными после того, как отразили несколько безуспешных советских наступлений на укрепленные финские позиции.
Израильтяне добавили простоты принципам PIE : по их мнению, лечение должно быть кратковременным, поддерживающим и его могут проводить люди без специальной подготовки.
Миротворчество создает свои собственные стрессы, поскольку его акцент на правилах ведения боевых действий содержит роли, для которых готовятся солдаты. Причины включают наблюдение или переживание следующих событий:
Многие из симптомов, изначально испытываемых людьми с CSR, являются следствием расширенной активации реакции человеческого организма «бей или беги» . Реакция «бей или беги» включает в себя общую разрядку симпатической нервной системы в ответ на воспринимаемый стрессор и готовит организм к борьбе или бегству от угрозы, вызывающей стресс. Катехоламиновые гормоны, такие как адреналин или норадреналин , способствуют немедленным физическим реакциям, связанным с подготовкой к сильному мышечному действию. Хотя реакция «бей или беги» обычно заканчивается с устранением угрозы, постоянная смертельная опасность в зонах боевых действий также постоянно и остро напрягает солдат. [17]
Процесс, посредством которого организм человека реагирует на длительный стресс, известен как общий адаптационный синдром (GAS). После первоначальной реакции «бей или беги» организм становится более устойчивым к стрессу, пытаясь ослабить симпатическую нервную реакцию и вернуться к гомеостазу. В течение этого периода сопротивления физические и психические симптомы CSR могут быть резко снижены, поскольку организм пытается справиться со стрессом. Однако длительное участие в боевых действиях может удерживать организм от гомеостаза и, таким образом, истощать его ресурсы и делать его неспособным нормально функционировать, отправляя его в третью стадию GAS: истощение. Активация симпатической нервной системы остается в фазе истощения, и реакции на стресс заметно сенсибилизированы, поскольку симптомы «бей или беги» возвращаются. Если организм остается в состоянии стресса, то могут проявиться такие более серьезные симптомы CSR, как сердечно-сосудистые и пищеварительные проблемы. Длительное истощение может нанести непоправимый вред организму. [18]
Британская армия лечила реакцию на оперативный стресс в соответствии с 7 R: [19]
Исторически сложилось так, что программы скрининга, которые пытались исключить солдат, демонстрирующих черты характера, которые, как считалось, предрасполагают их к КСО, потерпели полный провал. Часть этого провала проистекает из неспособности обосновать заболеваемость КСО одной или двумя чертами характера. Полные психологические обследования дороги и неубедительны, в то время как тесты с помощью ручки и бумаги неэффективны и легко подделываются. Кроме того, исследования, проведенные после программ скрининга Второй мировой войны, показали, что психологические расстройства, присутствующие во время военной подготовки, не позволяли точно предсказать стрессовые расстройства во время боя. [20]
Хотя трудно измерить эффективность такого субъективного термина, солдаты, которые в исследовании Второй мировой войны сообщили, что у них было «выше среднего» чувство товарищества и гордости за свое подразделение, с большей вероятностью сообщали о своей готовности к бою и с меньшей вероятностью развивали CSR или другие стрессовые расстройства. Солдаты с «ниже среднего» чувством сплоченности со своим подразделением были более подвержены стрессовым заболеваниям. [21]
Тренировка по стрессовому воздействию или SET является общим компонентом большинства современных военных тренировок. Существует три шага к эффективной программе стрессового воздействия. [22]
Солдаты, знающие как эмоциональные, так и физические признаки и симптомы CSR, гораздо менее склонны к критическим событиям, которые снижают их боеспособность. Инструментальная информация, такая как дыхательные упражнения, которые могут снизить стресс, и предложения не смотреть на лица убитых врагов, также эффективны для снижения вероятности срыва. [23]
Стратегии когнитивного контроля можно преподавать солдатам, чтобы помочь им распознавать стрессовые и ситуативно вредные мысли и подавлять эти мысли в боевых ситуациях. Было показано, что такие навыки снижают тревожность и улучшают выполнение задач. [24] [25]
Солдаты, уверенные в своих силах и силах своего отряда, гораздо менее склонны к развитию реакции на боевой стресс. Тренировки в стрессовых условиях, имитирующих реальную боевую ситуацию, укрепляют уверенность в своих силах и силах отряда. Поскольку эти тренировки могут фактически вызывать некоторые симптомы стресса, которые они призваны предотвратить, уровни стресса следует увеличивать постепенно, чтобы дать солдатам время адаптироваться. [26] [27]
Наркосинтез
Метод, который использовался для лечения ПТСР во время Второй мировой войны с использованием пентотала натрия, был создан психиатрами Роем Гринкером и Джоном Шпигелем. Во время лечения они предлагали солдатам возможность отреагировать на свою травму, повторно пережив ее в больничной обстановке в присутствии поддерживающих, защищающих и понимающих терапевтов. Терапевты вызывали состояние сновидения или полусна, вводя пентотал натрия, после чего большинство солдат спонтанно начинали выражать свою тревогу. В то время как психиатр удовлетворял потребность солдата в защите, эго солдата подпитывалось, и солдата поощряли отреагировать на свою травму. [28]
Данные по Ливанской войне 1982 года показали, что при проксимальном лечении 90% жертв CSR возвращались в свои подразделения, как правило, в течение 72 часов. При лечении в тылу только 40% возвращались в свои подразделения. Также было обнаружено, что эффективность лечения повышалась при применении различных принципов лечения на передовой по сравнению с одним методом лечения. [5] В Корее наблюдалась похожая статистика: 85% американских солдат, потерявших боевую усталость, возвращались в строй в течение трех дней, а 10% возвращались к ограниченным обязанностям через несколько недель. [4]
Хотя эти цифры, по-видимому, подтверждают утверждения о том, что лечение проксимальным PIE или BICEPS в целом эффективно для снижения последствий реакции на боевой стресс, другие данные свидетельствуют о том, что долгосрочные эффекты ПТСР могут быть результатом поспешного возвращения пострадавших лиц в бой. Как PIE, так и BICEPS предназначены для возвращения как можно большего числа солдат в бой и могут фактически оказывать неблагоприятное воздействие на долгосрочное здоровье военнослужащих, которые быстро возвращаются на передовую после лечения контроля боевого стресса. Хотя принципы PIE широко использовались во время войны во Вьетнаме, пожизненный уровень посттравматического стрессового расстройства у ветеранов Вьетнама составил 30% в исследовании США 1989 года и 21% в австралийском исследовании 1996 года. В исследовании израильских ветеранов войны Судного дня 1973 года 37% ветеранов, у которых во время боя был диагностирован CSR, позже были диагностированы ПТСР , по сравнению с 14% ветеранов контрольной группы. [29]
Существуют значительные разногласия относительно принципов PIE и BICEPS. На протяжении ряда войн, но особенно во время войны во Вьетнаме, среди врачей возник конфликт по поводу отправки солдат, находящихся в тяжелом состоянии, обратно в бой. Во время войны во Вьетнаме это достигло пика, и возникло много дискуссий об этичности этого процесса. Сторонники принципов PIE и BICEPS утверждают, что это приводит к снижению долгосрочной инвалидности, но противники утверждают, что реакции на боевой стресс приводят к долгосрочным проблемам, таким как посттравматическое стрессовое расстройство.
Использование психиатрических препаратов для лечения людей с CSR также вызвало критику, поскольку некоторые военные психиатры стали сомневаться в эффективности таких препаратов для долгосрочного здоровья ветеранов. Выражались опасения относительно влияния фармацевтического лечения на уже повышенный уровень злоупотребления психоактивными веществами среди бывших людей с CSR. [30]
Недавние [ когда? ] исследования заставили все большее число ученых поверить в то, что у травмы от взрыва может быть физическая (т. е. нейроцеребральное повреждение), а не психологическая основа. Поскольку травматическое повреждение мозга и реакция на боевой стресс имеют очень разные причины, но приводят к схожим неврологическим симптомам, исследователи подчеркивают необходимость более тщательной диагностики. [31]
Американская психиатрическая ассоциация. (2013) Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, (5-е изд.). Вашингтон, округ Колумбия:
