Болезнь фон Виллебранда ( БВ ) — наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови у человека. Приобретенная форма иногда может быть результатом других заболеваний. [1] Оно возникает из-за дефицита качества или количества фактора фон Виллебранда (ФВ), мультимерного белка, который необходим для адгезии тромбоцитов . Известно, что он поражает несколько пород собак, а также людей. Три формы БВ являются наследственными, приобретенными и псевдо- или тромбоцитарного типа. Тремя типами наследственной БВ являются тип 1, тип 2 и тип 3. Тип 2 содержит различные подтипы. [2] Тромбоцитарный тип БВ также является наследственным заболеванием. [3]
В 2008 году была предложена новая диагностическая категория «Низкий ФВ» для включения тех лиц, у которых уровни фактора фон Виллебранда были ниже нормального референсного диапазона, но недостаточно низкими, чтобы быть болезнью фон Виллебранда (уровни в диапазоне 30-50 МЕ/дл). [4] У пациентов с низким уровнем ФВ могут наблюдаться кровотечения, несмотря на небольшое снижение уровня ФВ. [5]
Тип БВ 1 является наиболее распространенным типом заболевания, с легкими симптомами кровотечения, такими как носовые кровотечения , хотя иногда могут возникать и более серьезные симптомы. Группа крови может влиять на проявление и тяжесть симптомов БВ. [6]
Тип 2 БВ является вторым наиболее распространенным типом заболевания и имеет симптомы от легкой до умеренной степени тяжести.
Фактор назван в честь финского врача Эрика Адольфа фон Виллебранда , который впервые описал это состояние в 1926 году. Рекомендации по диагностике и лечению БВ были обновлены в 2021 году. [7] [8]
Различные типы БВ проявляются различной степенью склонности к кровотечениям , обычно в виде легких синяков , носовых кровотечений и кровоточивости десен . [ нужна медицинская ссылка ] У женщин могут наблюдаться обильные менструации и кровопотеря во время родов. [9] [10]
Сильное внутреннее кровотечение и кровотечение в суставы наблюдаются редко, за исключением самого тяжелого типа — БВ 3-го типа.
Ген VWF расположен на коротком плече p хромосомы 12 (12p13.2). Он имеет 52 экзона размером 178 т.п.н. Типы 1 и 2 наследуются как аутосомно-доминантный признак. Иногда тип 2 также наследуется рецессивно. Тип 3 наследуется как аутосомно-рецессивный . Однако у некоторых людей, гетерозиготных по типу 3, может быть диагностирован тип БВ 1, что указывает на промежуточное наследование в этих случаях. БВ встречается примерно у 1% населения и в равной степени поражает мужчин и женщин. [11]
Генетическое тестирование обычно не является частью первоначального обследования при болезни фон Виллебранда и не требуется для людей с диагнозом БВ 1 типа на основании истории болезни и лабораторных исследований. [12] В основном это полезно для: [12]
Фактор фон Виллебранда преимущественно активен в условиях повышенного кровотока и напряжения сдвига . Таким образом, дефицит VWF проявляется преимущественно в органах с обширными мелкими сосудами , таких как кожа , желудочно-кишечный тракт и матка . При ангиодисплазии , форме телеангиэктазии толстой кишки , напряжение сдвига значительно выше, чем в средних капиллярах , и одновременно увеличивается риск кровотечения. [ нужна медицинская ссылка ]
В более тяжелых случаях БВ 1 типа генетические изменения распространены в гене ФВ и имеют высокую проникающую способность . В более легких случаях БВ 1 типа в дополнение к полиморфизму только гена ФВ может существовать сложный спектр молекулярной патологии . [13]
Группа крови человека по системе ABO может влиять на проявление и патологию БВ. У людей с группой крови O средний уровень ниже, чем у людей с другими группами крови. Если не используются референсные диапазоны VWF:антиген, специфичные для группы ABO, нормальным людям группы O может быть поставлен диагноз БВ I типа, а у некоторых людей с группой крови AB с генетическим дефектом VWF этот диагноз может быть пропущен, поскольку уровни VWF повышены из-за группа крови. [14]
Основными тестами, выполняемыми у любого пациента с проблемами кровотечения, являются общий анализ крови (особенно количество тромбоцитов ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время с международным нормализованным отношением (PTINR), тромбиновое время-ТВ и уровень фибриногена . Пациенты с отклонениями в результатах анализов обычно проходят дополнительное тестирование на гемофилию. Другие анализы факторов свертывания могут быть выполнены в зависимости от результатов скрининга коагуляции. У пациентов с болезнью фон Виллебранда обычно наблюдается нормальное протромбиновое время и вариабельное удлинение частичного тромбопластинового времени. [ нужна цитата ]
При подозрении на БВ необходимо исследовать плазму крови больного на предмет количественного и качественного дефицита ФВ. Это достигается путем измерения количества VWF в анализе антигена VWF и функциональности VWF с помощью анализа связывания гликопротеина (GP)Ib, анализа связывания коллагена или активности кофактора ристоцетина (RiCof) или ристоцетин-индуцированной агглютинации тромбоцитов (RIPA). ) анализы. Уровни фактора VIII также определяются, поскольку фактор VIII связан с VWF, который защищает фактор VIII от быстрого распада в крови. Дефицит VWF может затем привести к снижению уровня фактора VIII, что объясняет повышение ЧТВ. Нормальные уровни не исключают все формы БВ, особенно тип 2, который можно выявить только при исследовании взаимодействия тромбоцитов с субэндотелием под потоком — узкоспециализированном исследовании коагуляции, которое обычно не проводится в большинстве медицинских лабораторий . Анализ агрегации тромбоцитов покажет аномальную реакцию на ристоцетин при нормальных реакциях на другие используемые агонисты:
Анализ функции тромбоцитов может выявить аномальное время закрытия коллагена/ адреналина и в большинстве случаев нормальное время коллагена/ АДФ . Тип 2N можно рассмотреть, если уровни фактора VIII непропорционально низкие, но для подтверждения требуется анализ «связывания фактора VIII». Дополнительные лабораторные тесты, которые помогают классифицировать подтипы БВ, включают мультимерный анализ фон Виллебранда, модифицированный анализ агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, и соотношение пропептида ФВ к пропептидному антигену ФВ. В случаях подозрения на приобретенный синдром фон Виллебранда следует провести исследование смешивания (анализ плазмы пациента вместе с объединенной нормальной плазмой/ПНП и смесью двух анализируемых немедленно, через один час и через два часа). [16] Выявление БВ осложняется тем, что ФВ является реагентом острой фазы , уровни которого повышаются при инфекции, беременности и стрессе.
На тестирование на БВ могут влиять лабораторные процедуры. В процедуре тестирования существует множество переменных, которые могут повлиять на достоверность результатов теста и привести к пропущенному или ошибочному диагнозу. Вероятность процедурных ошибок, как правило, наиболее высока на преаналитическом этапе (во время сбора, хранения и транспортировки образца), особенно когда тестирование поручается сторонней организации, а образец замораживается и транспортируется на большие расстояния. [17] Диагностические ошибки не являются редкостью, и уровень квалификации тестирования варьируется в разных лабораториях: уровень ошибок варьируется от 7 до 22% в некоторых исследованиях до 60% в случаях неправильной классификации подтипа БВ. Для повышения вероятности постановки правильного диагноза тестирование следует проводить в учреждении с немедленной обработкой на месте в специализированной коагуляционной лаборатории. [18] [19]
Описаны четыре наследственных типа БВ: тип 1, тип 2, тип 3 и псевдо- или тромбоцитарный тип. Большинство случаев являются наследственными, но описаны приобретенные формы БВ. Классификация Международного общества тромбозов и гемостаза зависит от определения качественных и количественных дефектов. [21]
БВ 1 типа (40 [20] -80% [11] всех случаев БВ) представляет собой количественный дефект, гетерозиготный по дефектному гену. Это может возникнуть из-за неспособности секретировать ФВ в кровоток или из-за того, что ФВ выводится быстрее, чем обычно. Снижение уровня ФВ выявляется при 20-50% нормы, т.е. 20-50 МЕ. [11]
У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно или может иметь легкие симптомы и отсутствие явного нарушения свертываемости крови , что может указывать на нарушение свертываемости крови. Часто обнаружение БВ происходит случайно во время других медицинских процедур, требующих анализа крови. В большинстве случаев БВ типа 1 никогда не диагностируется из-за бессимптомного или легкого течения типа I, и большинство людей обычно в конечном итоге ведут нормальную жизнь без осложнений, причем многие не подозревают, что у них это заболевание.
Однако у некоторых пациентов могут возникнуть проблемы в виде кровотечений после хирургических операций (включая стоматологические процедуры), заметных легких синяков или меноррагии (обильных менструаций). В меньшинстве случаев типа 1 могут наблюдаться тяжелые геморрагические симптомы.
БВ 2 типа (15 [11] -50% [20] случаев) представляет собой качественный дефект, и склонность к кровотечениям может варьироваться у разных людей. Существует четыре подтипа: 2A, 2B, 2M и 2N. Эти подтипы зависят от присутствия и поведения основных мультимеров. [11]
Способность качественно дефектных факторов фон Виллебранда объединяться и образовывать большие мультимеры VWF нарушается, что приводит к уменьшению количества крупных мультимеров VWF и низкой активности RCoF. В кровообращении обнаруживаются только небольшие мультимерные единицы. Анализ антигена фактора фон Виллебранда (VWF:Ag) низкий или нормальный.
Это дефект « прироста функциональности ». Способность качественно дефектного ФВ связываться с рецептором гликопротеина Ib (GPIb) на мембране тромбоцитов аномально усиливается, что приводит к его спонтанному связыванию с тромбоцитами и последующему быстрому клиренсу связанных тромбоцитов и крупных мультимеров ФВ. Может возникнуть тромбоцитопения. Крупные мультимеры VWF уменьшены или отсутствуют в кровообращении.
Активность кофактора ристоцетина низкая, когда бедную тромбоцитами плазму пациента сравнивают с фиксированными формалином нормальными донорскими тромбоцитами. Однако когда анализ проводится с собственными тромбоцитами пациента (обогащенной тромбоцитами плазмой), меньшее, чем обычно, количество ристоцетина вызывает агрегацию. Это связано с тем, что крупные мультимеры ФВ остаются связанными с тромбоцитами пациента. Пациентам с этим подтипом нельзя применять десмопрессин для лечения кровотечений, поскольку это может привести к нежелательной агрегации тромбоцитов и усугублению тромбоцитопении.
БВ типа 2М представляет собой качественный дефект ФВ, характеризующийся сниженной способностью связываться с рецептором GPIb на мембране тромбоцитов и нормальной способностью к мультимеризации. Уровни антигена VWF в норме. Активность кофактора ристоцетина снижена, и в кровообращении присутствуют высокомолекулярные мультимеры VWF. [22]
Это дефицит связывания VWF с фактором свертывания крови VIII. Тест на антиген ФВ в норме, что указывает на нормальное количество ФВ. Анализ кофактора ристоцетина в норме. Анализ фактора свертывания крови VIII покажет заметное количественное снижение, эквивалентное уровням, наблюдаемым при гемофилии А. Это привело к тому, что некоторым пациентам с БВ типа 2N ошибочно диагностировали гемофилию А.
Тип 3 является наиболее тяжелой формой БВ (гомозиготный по дефектному гену) и характеризуется полным отсутствием продукции ФВ. Фактор фон Виллебранда не обнаруживается в тесте на антиген VWF. Поскольку ФВ защищает фактор VIII свертывания крови от протеолитической деградации, полное отсутствие ФВ приводит к чрезвычайно низкому уровню фактора VIII, эквивалентному тому, который наблюдается при тяжелой гемофилии А с ее клиническими проявлениями в виде опасных для жизни внешних и внутренних кровоизлияний. Тип наследования БВ 3-го типа является аутосомно-рецессивным, тогда как тип наследования гемофилии А является Х-сцепленным рецессивным .
БВ тромбоцитарного типа (также известный как псевдо-БВ) представляет собой аутосомно-доминантный генетический дефект тромбоцитов. ФВ качественно нормальный, а генетическое тестирование гена фон Виллебранда и белка ФВ не выявило мутационных изменений. Дефект заключается в качественно измененном рецепторе GPIb на мембране тромбоцитов, который увеличивает его сродство к связыванию с ФВ. Крупные агрегаты тромбоцитов и высокомолекулярные мультимеры ФВ выводятся из кровообращения, что приводит к тромбоцитопении и уменьшению или отсутствию крупных мультимеров ФВ. Активность кофактора ристоцетина и потеря крупных мультимеров ФВ аналогичны БВ типа 2В.
Приобретенный БВ может возникнуть у пациентов с аутоантителами . В этом случае функция ФВ не ингибируется, но комплекс ФВ-антитело быстро выводится из кровообращения. [ нужна медицинская ссылка ]
У пациентов со стенозом аортального клапана встречается форма БВ , приводящая к желудочно-кишечному кровотечению ( синдром Хейде ). Эта форма приобретенного БВ может быть более распространена, чем считается в настоящее время. В 2003 году Винсентелли и др. отметили, что у пациентов с приобретенным БВ и аортальным стенозом, перенесшим замену клапана, наблюдалась коррекция нарушений гемостаза, но нарушения гемостаза могут рецидивировать через 6 месяцев, когда протез клапана плохо подходит пациенту. [24] Аналогичным образом, приобретенный БВ способствует склонности к кровотечениям у людей с имплантатом вспомогательного устройства для левого желудочка (насоса, который перекачивает кровь из левого желудочка сердца в аорту). [25]
Для пациентов с БВ типа 1 и БВ типа 2А десмопрессин доступен в виде различных препаратов, рекомендуемых для использования в случаях незначительной травмы или при подготовке к стоматологическим или небольшим хирургическим процедурам. Десмопрессин стимулирует высвобождение ФВ из телец Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток , тем самым увеличивая уровни ФВ (а также коагулянтного фактора VIII ) в три-пять раз. Десмопрессин также доступен в виде препарата для интраназального введения (Стимейт) и препарата для внутривенного введения. Десмопрессин противопоказан при БВ типа 2b из-за риска усугубления тромбоцитопении и тромботических осложнений. Десмопрессин, вероятно, не эффективен при БВ типа 2М и редко эффективен при БВ типа 2N. Он совершенно неэффективен при БВ 3- го типа .
У женщин с обильными менструальными кровотечениями эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы эффективны для снижения частоты и продолжительности менструаций. Соединениями эстрогена и прогестерона, доступными для использования при коррекции меноррагии, являются этинилэстрадиол и левоноргестрел (Левона, Нордетт, Лютера, Тривора). Введение этинилэстрадиола уменьшает секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона гипофизом, что приводит к стабилизации поверхности эндометрия матки. [ нужна медицинская ссылка ]
Десмопрессин — синтетический аналог природного антидиуретического гормона вазопрессина . Его чрезмерное употребление может привести к задержке жидкости и дилюционной гипонатриемии с последующими судорогами. [ нужна медицинская ссылка ]
Для пациентов с БВ, которым назначено хирургическое вмешательство, и в случаях заболевания БВ, осложненного клинически значимым кровотечением, для профилактики и лечения доступны концентраты фактора VIII средней чистоты человеческого происхождения, которые также содержат факторы фон Виллебранда. Гумат P, Альфанат, Вилат и Коат HP коммерчески доступны для профилактики и лечения БВ. Моноклонально очищенные концентраты фактора VIII и концентраты рекомбинантного фактора VIII содержат незначительное количество ФВ, поэтому не являются клинически полезными. [ нужна медицинская ссылка ]
Развитие аллоантител происходит у 10-15% пациентов, получающих концентраты фактора VIII средней чистоты человеческого происхождения, и при назначении этих препаратов необходимо учитывать риск развития аллергических реакций, включая анафилаксию. Применение последнего также связано с повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений. [ нужна медицинская ссылка ]
Переливание крови проводится по мере необходимости для коррекции анемии и гипотонии, вторичной по отношению к гиповолемии. Для коррекции кровоизлияний, связанных с БВ тромбоцитарного типа, рекомендуется инфузия концентратов тромбоцитов. [ нужна медицинская ссылка ]
Вониког альфа представляет собой рекомбинантный фактор фон Виллебранда , который был одобрен для использования в США в декабре 2015 года и для использования в Европейском Союзе в августе 2018 года. [26] [27]
Распространенность БВ составляет примерно один из 100 человек . [28] Однако у большинства этих людей симптомы отсутствуют. Распространенность клинически значимых случаев составляет один на 10 000 человек. [28] Поскольку большинство форм довольно легкие, они чаще выявляются у женщин, у которых склонность к кровотечениям проявляется во время менструации . Это может быть более серьезным или очевидным у людей с группой крови O. [29]
В 1924 году 5-летнюю девочку из Фёглё , Аландские острова , Финляндия, привезли в госпиталь «Дьяконисса» в Хельсинки, где её осмотрел финский врач Эрик Адольф фон Виллебранд . В конечном итоге он обследовал 66 членов ее семьи и сообщил в статье на шведском языке 1926 года, что это ранее неописанное нарушение свертываемости крови, которое отличается от гемофилии. [30] В 1931 году он опубликовал еще одну статью о расстройстве на немецком языке, которая привлекла международное внимание к этой болезни. [31] Одноименное название было присвоено заболеванию в период с конца 1930-х по начало 1940-х годов в знак признания обширных исследований фон Виллебранда. [32]
В 1950-х годах стало ясно, что у этих людей снижен «плазменный фактор», фактор VIII , и что фракция Кона I-0 может корректировать как дефицит FVIII в плазме, так и удлинение времени кровотечения. С этого времени фактор, вызывающий длительное время кровотечения, был назван «фактором фон Виллебранда» в честь Эрика Адольфа фон Виллебранда.
Вариантные формы ФВ были признаны в 1970-х годах, и теперь эти вариации считаются результатом синтеза аномального белка. В 1980-е годы молекулярные и клеточные исследования позволили более точно различить гемофилию А и БВ. Лица, у которых был БВ, имели нормальный ген ФVIII на Х-хромосоме, а у некоторых был аномальный ген ФВ на хромосоме 12. Секвенирование генов выявило у многих из этих людей мутацию гена ФВ. Генетические причины более легких форм низкого ФВ все еще изучаются, и эти формы не всегда могут быть вызваны аномальным геном ФВ.
БВ может также поражать собак, свиней и мышей. Кроме того, случаи были зарегистрированы у кошек, лошадей, крупного рогатого скота и кроликов.
Причинная мутация БВ 1 типа выявлена у собак пород доберман-пинчер , немецкий пинчер , бернский зенненхунд , манчестерский терьер , керри-блю -терьер , кардиган вельш-корги , пудель , котон де тулеар , дренце патрийшонд , папийон и стабихун . Причинные мутации 2-го типа выявлены у собак пород немецкий жесткошерстный пойнтер , немецкий короткошерстный пойнтер и китайская хохлатая ; и для типа 3 у собак пород Койкерхондье , шотландский терьер и шотландская овчарка . У собак, страдающих БВ 1 типа, причинная мутация была одинаковой для всех пород, и та же мутация была также обнаружена у некоторых пациентов с БВ 1 типа у людей. Напротив, мутации, вызывающие БВ 3-го типа у собак, специфичны для каждой породы. Генетический скрининг предлагается для известных пород. [33] [34]
У свиней также была выявлена причинная мутация БВ типа 3. Это большая дупликация гена VWF, вызывающая серьезное повреждение функции гена, в результате чего белок VWF практически не вырабатывается. Клиническая картина у свиней наиболее схожа с таковой у людей с БВ 3 типа. Поэтому эти свиньи являются ценными моделями для клинических и фармакологических исследований. [35]
Мышей, страдающих болезнью БВ типа 3, выращивали с помощью генной инженерии, чтобы получить модель небольшого размера для человеческого заболевания. У этих штаммов ген VWF нокаутирован. [36]
У животных других видов, пораженных БВ, причинные мутации пока не выявлены.
В случае тяжелого дефицита могут возникнуть спонтанное кровотечение из десен, экхимозы и носовые кровотечения . Симптомы БВ включают послеоперационное кровотечение, кровотечение после удаления зуба, кровотечение из десен, носовое кровотечение и легкое образование синяков. Прием пероральных контрацептивов в качестве терапии первой линии меноррагии может привести к увеличению десен и кровотечению у женщин. [37]
Нарушения тромбоцитов или коагуляции с тяжелыми изменениями гемостаза могут вызывать спонтанное кровотечение десен, что наблюдается в сочетании с гиперпластическими гиперемическими расширениями десен у пациентов с лейкемией. Отложение гемосидерина и других продуктов распада крови на поверхности зубов, вызывающее их коричневую окраску, может происходить при продолжающемся кровотечении из ротовой полости в течение длительного времени. [38]
Локализация ротовых кровотечений была следующей: уздечка губ - 60%; язык - 23%; слизистая оболочка щеки - 17%, десна и небо - 0,5%. При тяжелой гемофилии наблюдаются наиболее частые кровотечения, за ней следует умеренная, а затем легкая гемофилия. Чаще всего они возникают в результате травматических повреждений. Кровотечение также может быть вызвано ятрогенными факторами и плохой гигиеной полости рта. Частота ротовых кровотечений по локализации у лиц с дефицитом F VIII и F IX составляет: десна - 64%; пульпа зуба - 13%; язык – 7,5%; губа — 7%; небо - 2% и слизистая оболочка щеки - 1%. [38]
Протоколы предполагают использование концентрата фактора наряду с применением местных гемостатических методов, таких как наложение швов, и местных мер, таких как использование окисленной целлюлозы, например, Surgicel или фибринового клея в сочетании с послеоперационно вводимыми антифибринолитическими средствами, где соответствующий. [39]
Использование любых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) необходимо заранее обсудить с гематологом пациента из-за их влияния на агрегацию тромбоцитов. Ограничений относительно типа используемого местного анестетика нет, хотя препараты с сосудосуживающими средствами могут обеспечить дополнительный местный гемостаз. [39]
{{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь ){{cite web}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Последнее обновление: июль 2020 г. Обзор контента: июнь 2020 г.