Болезнь минимальных изменений ( БМИ ), также известная как липоидный нефроз или нулевая болезнь , среди прочих, является заболеванием, поражающим почки , которое вызывает нефротический синдром . [1] Нефротический синдром приводит к потере значительного количества белка с мочой ( протеинурия ), что вызывает распространенный отек (отек мягких тканей) и нарушение функции почек, обычно испытываемое людьми, страдающими от этого заболевания. [1] Это наиболее распространено у детей и имеет пик заболеваемости в возрасте от 2 до 6 лет. [2] БМИ является причиной 10–25% случаев нефротического синдрома у взрослых. [3] Это также самая распространенная причина нефротического синдрома неясной причины ( идиопатического ) у детей. [3]
Клиническими признаками болезни минимальных изменений являются протеинурия (аномальное выделение белков, в основном альбумина , в мочу), отек (опухоль мягких тканей вследствие задержки воды), увеличение веса и гипоальбуминемия (низкий уровень сывороточного альбумина). [1] Эти признаки в совокупности называются нефротическим синдромом . [1]
Первым клиническим признаком болезни минимальных изменений обычно является отек с сопутствующим увеличением веса. [1] Отек может быть легким, но у пациентов может наблюдаться отек нижней половины тела, периорбитальный отек , отек в области мошонки/губ и анасарка в более тяжелых случаях. [1] У пожилых пациентов также может наблюдаться острое повреждение почек (20–25% пораженных взрослых) и высокое кровяное давление . [4] Из-за процесса заболевания у пациентов с болезнью минимальных изменений также существует риск образования тромбов и инфекций. [4]
В течение многих лет патологи не находили никаких изменений при просмотре образцов биопсии почек под световым микроскопом , отсюда и название «болезнь минимальных изменений». Хотя в некоторых случаях можно увидеть мезангиальное расширение, других патогномоничных повреждений самого клубочка не наблюдается . [1]
При иммунофлюоресценции не обнаруживается иммуноглобулинов или отложений комплемента, связанных с почечной тканью. [1]
С появлением электронной микроскопии были обнаружены изменения, которые сейчас называют отличительными признаками заболевания. Это диффузная потеря отростков висцеральных эпителиальных клеток ( т. е. стирание подоцитов), вакуолизация и рост микроворсинок на висцеральных эпителиальных клетках, что приводит к избыточной потере белка с мочой. [5]
Причина и патогенез патологии неясны, и в настоящее время она считается идиопатической . Однако, по-видимому, она не связана с отложением комплемента или иммунных комплексов. Скорее, измененный иммунологический ответ, опосредованный Т-клетками, с аномальной секрецией лимфокинов Т -клетками, как полагают, изменяет базальную мембрану клубочков , в частности подоциты, увеличивая проницаемость. [1] Это позволяет альбумину и другим сывороточным белкам просачиваться в мочу. Кроме того, точный ответственный цитокин еще не выяснен, при этом IL-12 , IL-18 и IL-13 были наиболее изучены в этом отношении, но никогда не были окончательно установлены. [4] Данные продольного исследования (Сеть изучения нефротического синдрома – NEPTUNE), опубликованные в 2022 году, свидетельствуют о том, что до 29% случаев заболевания с минимальными изменениями у детей и взрослых, подтвержденных биопсией, демонстрируют наличие сывороточных аутоантител к нефрину, структурному белку, расположенному в щелевой диафрагме подоцитов. [6]
Обсуждалось участие В-клеток в нефротическом синдроме, особенно при болезни минимальных изменений, в связи с успехом иммунотерапии, нацеленной как на В-, так и на Т-клетки, повышенными маркерами активации В-клеток во время рецидива болезни минимальных изменений и изменениями в подклассах В-клеток во время ремиссии болезни минимальных изменений. [4] Эта гипотеза подтверждается недавними открытиями антител к нефрину, выделенных при болезни минимальных изменений.
Когда альбумин выделяется с мочой, его концентрация в сыворотке (крови) уменьшается. Следовательно, онкотическое давление плазмы уменьшается относительно интерстициальной ткани. Последующее перемещение жидкости из сосудистого отсека в интерстициальный отсек проявляется как отек мягких тканей, называемый отеком. Эта жидкость чаще всего собирается в ступнях и ногах под действием силы тяжести, особенно у людей с плохо функционирующими клапанами. В тяжелых случаях жидкость может перемещаться в брюшную полость (живот) и вызывать асцит . В результате избытка жидкости люди с болезнью минимальных изменений часто набирают вес, так как они выделяют меньше воды с мочой и испытывают усталость. [1]
Поскольку болезнь минимальных изменений является подвидом нефротического синдрома, диагностика включает поиск комбинации отеков, большого количества белка в моче, низкого уровня альбумина и высокого уровня холестерина в сыворотке. Первичное обследование может включать анализ мочи , тесты на функцию почек , уровень сывороточного альбумина и липидную панель . [7] Микроскопические количества крови присутствуют в моче 10-30% взрослых с MCD. [3]
Поскольку MCD является наиболее распространенным типом нефротического синдрома у детей, биопсия почек обычно не проводится у детей младше 10 лет, если только нет тревожных признаков, которые нетипичны для этого заболевания ( высокое кровяное давление , кровавая моча , почечная дисфункция ), и если они не реагируют на терапию кортикостероидами. [1] Это предполагает, что это может быть не болезнь минимальных изменений. У взрослых требуется биопсия почек, поскольку существует гораздо более широкий дифференциальный диагноз нефротического синдрома. [1] Как следует из названия, биопсия почек у пациента с болезнью минимальных изменений покажет минимальные или вообще не покажет никаких признаков заболевания при световой микроскопии , что является уникальной среди причин нефротического синдрома. [1]
Терапией первой линии при болезни минимальных изменений является преднизон , кортикостероид , 60 мг/м2/день или 2 мг/кг/день. [1] Для тех детей, которые не могут переносить лечение кортикостероидами или не реагируют на него (обычно после 8 недель испытания), альтернативой является другой иммунодепрессант циклоспорин ; также использовались другие иммунодепрессанты, такие как ингибитор кальциневрина , микофенолата мофетил и ритуксимаб , хотя исследования их эффективности довольно ограничены. [1] [4] Не существует единого мнения о том, как долго должна длиться терапия кортикостероидами, при этом продолжительность лечения составляет от 4 до 12 недель. [1] Наряду с терапией кортикостероидами острое симптоматическое лечение включает ограничение соли и жидкости для контроля отека. [1]
Руководства по лечению для взрослых довольно ограничены и в значительной степени основаны на исследованиях, проведенных на детях. [1] Основная терапия также включает кортикостероидную терапию преднизолоном 1 мг/кг/день с другими иммунодепрессантами в качестве возможных альтернатив, хотя данных об эффективности этих альтернатив очень мало. [1] Другие лекарства, такие как ингибиторы АПФ для снижения количества белка в моче или статины для снижения высокого уровня холестерина, наблюдаемого при нефротическом синдроме, как правило, не нужны. [3] Ингибиторы АПФ могут быть рассмотрены у людей с МКБ, у которых также высокое кровяное давление . [3]
Болезнь минимальных изменений обычно хорошо поддается первоначальному лечению терапией первой линии: кортикостероидами, с 95% ответов. [1] Дети младшего возраста, у которых вероятность развития болезни минимальных изменений выше, обычно реагируют быстрее, чем взрослые, при этом у 50% детей наблюдается полная ремиссия через 8 дней терапии кортикостероидами, а большинство других пациентов реагируют к 4-й неделе. [1] Немногие не реагируют на кортикостероиды и вынуждены полагаться на альтернативную терапию. Однако, несмотря на положительный ответ на кортикостероиды, рецидивы случаются часто, требуя повторного лечения кортикостероидами. Около 25% никогда не рецидивируют, еще 25% рецидивируют нечасто (один рецидив в течение 6 месяцев после первоначального ответа или 1–3 рецидива в течение 12 месяцев), а 50% рецидивируют часто (>2 рецидивов в течение 6 месяцев после первоначального ответа или >4 рецидивов в течение 12 месяцев). [1] Частота рецидивов является причиной обсуждения продолжения лечения преднизоном даже более 12 недель, чтобы, возможно, снизить частоту рецидивов; несколько исследований, пытавшихся сделать это, не смогли показать значительного улучшения. [1] Большинство рецидивов, по-видимому, вызваны респираторными инфекциями. [1] В долгосрочной перспективе дети могут рецидивировать через несколько лет после исчезновения симптомов; хотя через 2 года риск значительно ниже. [4]
У большинства детей с болезнью минимальных изменений, особенно среди тех, кто реагирует типично, наблюдается минимальное или не наблюдается никакого постоянного повреждения почек. [1] Осложнения в основном возникают из-за побочных эффектов терапии. Длительное применение кортикостероидов может привести к иммуносупрессии (ведущей к инфекции), осложнениям роста, увеличению веса. [7]
В то время как большинство взрослых с диагнозом болезнь минимальных изменений реагируют на кортикостероиды, 25% не реагируют после 3–4 месяцев терапии кортикостероидами; возможно, что этим пациентам был поставлен неправильный диагноз, и у них нет болезни минимальных изменений. [1] Взрослые с МКИ, как правило, медленнее реагируют на лечение кортикостероидами, занимая до 3 или 4 месяцев, чем дети. [3] Данные по взрослым менее полны, чем по детям, но рецидивы случаются довольно часто: у 56–76% пациентов случаются рецидивы, и им требуется дальнейшее лечение иммунодепрессантами, такими как циклоспорин , такролимус , микофенолят и ритуксимаб . [3] [4] Существует мало доказательств в поддержку использования азатиоприна при МКИ. [3] Осложнения в основном возникают из-за побочных эффектов терапии.
Болезнь минимальных изменений чаще всего встречается у очень маленьких детей, но может встречаться у детей старшего возраста и взрослых. [ необходима цитата ]
Это, безусловно, самая распространенная причина нефротического синдрома у детей, на которую приходится 70–90% детей старше 1 года. [4] После полового созревания примерно в половине случаев его причиной является болезнь минимальных изменений. [4] Среди маленьких детей мальчики, по-видимому, более склонны к развитию болезни минимальных изменений, чем девочки (примерно 2:1). [1] Болезнь минимальных изменений наблюдается примерно у 16 из 100 000 детей, причем чаще встречается у выходцев из Южной Азии и коренных американцев, но реже у афроамериканцев. [1]
У взрослых на его долю приходится менее 15% случаев нефротического синдрома. [4]
В медицинской литературе болезнь минимальных изменений имеет много других названий, включая нефропатию с минимальными изменениями, нефроз с минимальными изменениями, нефротический синдром с минимальными изменениями, гломерулопатию с минимальными изменениями, болезнь отростков стопы (имея в виду отростки подоцитов стопы ), нулевая болезнь (имея в виду отсутствие патологических изменений при световой микроскопии), нулевые поражения, липидный нефроз и липоидный нефроз.
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )