Трагедия Бандаберга (или катастрофа Бандаберга ) была медицинской катастрофой, которая произошла в январе 1928 года, в результате которой погибло 12 детей в Бандаберге , Квинсленд , Австралия. Королевская комиссия пришла к выводу, что причиной смерти стало заражение вакцины от дифтерии бактерией Staphylococcus aureus .
В начале 20 века в австралийском штате Квинсленд наблюдались частые вспышки дифтерии , при этом ежегодно регистрировалось до 2000 случаев. [1] В городе Бандаберг в 1926 году было зарегистрировано 130 случаев, а в 1927 году — 89 случаев. [2] Заболевание имело высокий уровень смертности и в течение ряда лет было основной причиной детской смертности в Австралии. [3]
Федеральное правительство рекомендовало иммунизацию против дифтерии еще в 1921 году, но внедрение вакцины против дифтерии было медленным. [1] Некоторые медицинские власти считали, что эффективность массовой иммунизации еще не доказана, в то время как децентрализованный характер австралийской системы здравоохранения означал, что решения об иммунизации принимались местными советами по здравоохранению и медицинскими работниками . [4]
К концу 1920-х годов Департамент здравоохранения Квинсленда инициировал политику бесплатной иммунизации против дифтерии, при этом департамент закупал вакцины, производимые федеральными лабораториями сывороток Commonwealth Serum Laboratories (CSL) и распределял их среди местных органов власти. [5] В 1928 году объединенный совет по здравоохранению, охватывающий город Бандаберг , графство Вунгарра и графство Губуррум, проголосовал за одобрение программы иммунизации. Программу должен был возглавить главный врач Бандаберга Юинг Томсон. [6]
Томсон начал программу иммунизации 17 января 1928 года, при этом каждый реципиент должен был получить три прививки с интервалом в одну неделю. [7] Программа проходила без инцидентов до 27 января, когда в общей сложности 21 ребенок в возрасте от одного до девяти лет был привит. [8] В течение семи часов 18 детей серьезно заболели с симптомами, которые начались с рвоты и диареи и переросли в лихорадку, цианоз , судороги и потерю сознания. [9] Одиннадцать детей умерли в течение 24 часов после прививок, а еще один умер на следующий день; многие умерли всего через несколько часов после поступления в больницу. [6] Трое были из одной семьи, Робинсонов, [10] в то время как две другие семьи потеряли двух детей. Сын Томсона был среди тех, кому сделали прививку, но выжил. [6]
Массовый инцидент с жертвами захлестнул две больницы города, Bundaberg General Hospital и St Vincent's Hospital, в которых не было ни персонала, ни возможностей для лечения многочисленных детских чрезвычайных ситуаций. [11] Погребальные помещения больниц также были неадекватны для лечения многочисленных жертв, и проблема усугублялась продолжающейся волной тепла. За одним исключением, посмертные исследования проводились Эгмонтом Шмидтом, государственным медицинским работником Мэриборо , который пришел к выводу, что дети умерли из-за «острой токсемии » неизвестной причины. У Шмидта было мало опыта в судебно-медицинской экспертизе, он также не имел доступа к экспертным консультациям и сталкивался с давлением со стороны семей, требующих засвидетельствовать смерть, чтобы можно было продолжить захоронение. [12]
Программа вакцинации в Бандаберге была приостановлена сразу после смерти детей, вскоре за ней последовали программы в крупных городах Брисбен и Мельбурн . По мере распространения новостей о смертях программы были также приостановлены в Новой Зеландии и Кейптауне , Южная Африка. [13] Все флаконы сыворотки токсин-антитоксин (ТАТ), использованные в Бандаберге, были отозваны в течение двух дней. [10] Однако вскоре было обнаружено, что партия из Бандаберга использовалась в других местах без происшествий. Ранний консенсус был достигнут в отношении того, что смерти были вызваны не ошибкой производства, а скорее обработкой сыворотки после того, как она покинула объекты CSL в Мельбурне. [14]
31 января, в день похорон последней жертвы, премьер-министр С. М. Брюс объявил о создании королевской комиссии по расследованию смертей. [14] Он также отправил федерального казначея Эрла Пейджа , бывшего хирурга, в Бандаберг в качестве своего личного представителя. [11] Ответ федерального правительства координировал Джон Кампстон , генеральный директор Департамента здравоохранения , ярый сторонник массовой иммунизации, который стремился защитить репутацию своего департамента и CSL. [13] По словам Эйкерса и Портера (2008), «быстрое объявление о предстоящем создании Королевской комиссии, ее открытый круг полномочий и визит Пейджа породили научную и политическую уверенность». [14]
Федеральное правительство созвало королевскую комиссию по расследованию смертей 31 января, в день похорон последней жертвы. [14] Слушания начались 13 февраля. [15] Производителем токсина-антитоксина была компания Commonwealth Serum Laboratories (CSL), принадлежащая федеральному правительству. В результате ответственность за смерти была возложена на федеральное правительство, а не на правительство штата Квинсленд (администраторы программы иммунизации), и федеральное правительство провело расследования.
Тремя комиссарами были Чарльз Келлавэй , директор Института Уолтера и Элизы Холл ; Питер Маккаллум , профессор патологии в Мельбурнском университете ; и Артур Теббатт, бактериолог в Королевской больнице принца Альфреда в Сиднее . Келлавэй был назначен председателем комиссии. Была некоторая критика назначения трех медицинских специалистов. Комиссары заслушали показания в Бандаберге, Станторпе , Тувумбе , Брисбене, Сиднее и Мельбурне. Сессии были открыты для прессы и широко освещались. Келлавэй делегировал большую часть работы комиссии Макфарлейну Бернету , своему помощнику директора в Институте Холла и будущему лауреату Нобелевской премии . Бернет смог выделить золотистый стафилококк как в смеси токсина и антитоксина, так и в гное, взятом у выживших детей. [16]
Отчет комиссии был представлен Палате представителей Невиллом Хаусом 13 июня 1928 года. Было проведено четырехмесячное расследование. [17] Медицинский журнал Австралии и Британский медицинский журнал согласились с выводами комиссии. [17] Комиссия пришла к выводу, что смерть детей была результатом заражения сыворотки бактерией Staphylococcus aureus . Комиссия пришла к выводу, что производитель, CSL, способствовал смерти, распространяя бутылки с сывороткой, которые не содержали антисептика. [18]
В отчете было дано пять основных рекомендаций. Он был немедленно направлен в государственные департаменты здравоохранения. На следующий день после публикации отчета премьер-министр Стэнли Брюс объявил, что федеральное правительство выплатит компенсационные выплаты семьям погибших и покроет медицинские расходы выживших детей. [19]