Керниктер

Состояние здоровья

Ядерная желтуха – это вызванная билирубином дисфункция головного мозга . ^[1] Этот термин был придуман в 1904 году Кристианом Георгом Шморлем . Билирубин — это вещество, встречающееся в природе в организме человека и многих других животных, но оно нейротоксично , когда его концентрация в крови слишком высока (состояние, известное как гипербилирубинемия ) . Гипербилирубинемия может привести к накоплению билирубина в сером веществе центральной нервной системы , потенциально вызывая необратимые неврологические повреждения. В зависимости от уровня воздействия последствия варьируются от клинически незаметных до серьезных повреждений головного мозга и даже смерти.

Когда гипербилирубинемия превышает умеренный уровень, это приводит к желтухе , повышая риск развития ядерной желтухи. Когда это случается у взрослых, обычно это происходит из-за проблем с печенью . Новорожденные особенно уязвимы к неврологическим повреждениям, вызванным гипербилирубинемией, поскольку в первые дни жизни все еще развивающаяся печень подвергается интенсивному распаду фетального гемоглобина , поскольку он заменяется гемоглобином взрослого , а гематоэнцефалический барьер развит не так хорошо. . Слегка повышенный уровень билирубина в сыворотке часто встречается у новорожденных, и неонатальная желтуха не является чем-то необычным, но уровни билирубина необходимо тщательно контролировать на случай, если они начнут повышаться, и в этом случае необходима более агрессивная терапия , обычно с помощью световой терапии , но иногда даже с помощью обменного переливания крови. .

Классификация

Острая билирубиновая энцефалопатия (ОБЭ)

ОБЕ – острое состояние повышенного билирубина в центральной нервной системе. Клинически оно включает в себя широкий спектр симптомов. К ним относятся летаргия, снижение аппетита, гипотония или гипертония , пронзительный крик, спастическая кривошея , опистотонус , синдром заходящего солнца , лихорадка, судороги и даже смерть. Если уровень билирубина не снижается быстро, ОБЭ быстро прогрессирует до хронической билирубиновой энцефалопатии. ^{[ нужна цитата ]}

Хроническая билирубиновая энцефалопатия (ХБЭ)

CBE представляет собой хроническое состояние тяжелых неврологических поражений, вызванных билирубином. Снижение уровня билирубина в этом состоянии не устранит последствия. ^{Клинически проявления} CBE включают ^:

1. двигательные расстройства – дискинетический ДЦП с частой спастичностью. 60% имеют тяжелую двигательную инвалидность (не могут ходить).
2. слуховая дисфункция – слуховая нейропатия (НСН)
3. зрительные/глазодвигательные нарушения ( нистагм , косоглазие , нарушение взгляда вверх или вниз и/или корковые нарушения зрения). В редких случаях может наблюдаться снижение остроты зрения (слепота).
4. гипоплазия / дисплазия зубной эмали молочных зубов ,
5. гастроэзофагеальный рефлюкс ,
6. нарушение пищеварительной функции.
7. незначительное снижение интеллектуальных функций: хотя у большинства людей (приблизительно 85%) с ядерной желтухой показатели находятся в пределах нормы или тупо-нормального диапазона.
8. эпилепсия встречается редко.

Эти нарушения связаны с поражением базальных ганглиев , слуховых ядер ствола головного мозга и глазодвигательных ядер ствола головного мозга. Кора и белое вещество вовлечены в процесс неявно. Может быть вовлечен мозжечок. Тяжелое поражение коры встречается редко.

Тонкая билирубиновая энцефалопатия (СБЭ)

SBE — это хроническое состояние легкой неврологической дисфункции, вызванной билирубином (BIND). Клинически это может привести к неврологическим, обучающим и двигательным расстройствам, изолированной потере слуха и слуховой дисфункции. ^{[ нужна цитата ]}

• Раньше считалось, что ядерная желтуха (КИ) часто приводит к умственной отсталости. Предполагалось, что это связано с нарушением слуха, которое обычно не выявляется на нормальной аудиограмме, сопровождающимся нарушениями речи с хореоатетозом . С развитием технологий это оказалось не так, поскольку люди, живущие с КИ, неоднократно демонстрировали свой интеллект с помощью устройств дополнительной коммуникации. ^{[ нужна ссылка ]} Хотя большинство людей с ядерным церебральным параличом имеют нормальный интеллект, у некоторых детей с легким хореоатетозом развивается тупой нормальный интеллект или легкая умственная отсталость даже без слуховой дисфункции.

Причины

В подавляющем большинстве случаев ядерная желтуха связана с неконъюгированной гипербилирубинемией в период новорожденности. Гематоэнцефалический барьер у новорожденных не полностью функционален, поэтому билирубин может проникать в центральную нервную систему. Более того, у новорожденных наблюдается гораздо более высокий уровень билирубина в крови из-за:

1. Быстрое разрушение эритроцитов плода непосредственно перед рождением с последующей заменой нормальными эритроцитами взрослого человека. В результате распада эритроцитов плода выделяется большое количество билирубина.
2. Тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных . У многих выживших детей наблюдаются стойкие умственные нарушения или повреждения двигательных областей мозга из-за осаждения билирубина в нейронах.
3. Новорожденные имеют ограниченную способность метаболизировать и выводить билирубин. Единственный путь выведения билирубина — через фермент уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы изоформы 1А1 (UGT1A1), который осуществляет реакцию, называемую «глюкуронидированием». В результате этой реакции к билирубину добавляется большое количество сахара, что делает соединение более растворимым в воде, поэтому его легче вывести из организма через мочу и/или кал. Фермент UGT1A1 не активен в заметных количествах в течение нескольких месяцев после рождения. По-видимому, это компромисс развития, поскольку материнская печень и плацента осуществляют глюкуронидацию плода.
4. Назначение аспирина новорожденным и младенцам. Аспирин вытесняет билирубин из сывороточного альбумина, тем самым создавая повышенный уровень свободного билирубина, который может преодолевать развивающийся гематоэнцефалический барьер. Это может быть опасно для жизни. ^{[ нужна цитата ]}

Известно, что билирубин накапливается в сером веществе неврологической ткани, где оказывает прямое нейротоксическое действие. Похоже, что его нейротоксичность обусловлена ​​массовым разрушением нейронов путем апоптоза и некроза. ^{[ нужна цитата ]}

Факторы риска

• Преждевременные роды
• Резус-несовместимость
• Полицитемия – часто присутствует у новорожденных.
• Сульфонамиды (например, ко-тримоксазол ) – вытесняют билирубин из сывороточного альбумина.
• Синдром Криглера-Найяра, тип I.
• Дефицит G6PD
• Синяки

Синдром Жильбера и дефицит Г6ФД, возникающие вместе, особенно повышают риск ядерной желтухи. ^[2]

Диагностика

У новорожденных с ядерной желтухой рефлекс Моро может отсутствовать или симметрично снижаться. ^{[ нужна цитата ]}

Профилактика

Измерение уровня билирубина в сыворотке помогает оценить риск развития ядерной желтухи у ребенка. Эти цифры затем можно нанести на номограмму Бутани . У новорожденных с гипербилирубинемией светотерапия может быть эффективной для снижения уровня билирубина в сыворотке. В более тяжелых случаях может потребоваться использование обменного переливания крови . ^{[ нужна цитата ]}

Уход

В настоящее время не существует эффективного лечения ядерной желтухи. Будущие методы лечения могут включать нейрорегенерацию . Несколько пациентов прошли глубокую стимуляцию мозга и получили некоторую пользу. Такие препараты, как баклофен , клоназепам , габапентин и артан, часто используются для лечения двигательных расстройств, связанных с ядерной желтухой. Ингибиторы протонной помпы также используются для лечения рефлюкса. Также известно, что кохлеарные имплантаты и слуховые аппараты улучшают потерю слуха, которая может возникнуть при ядерной энцефалопатии (слуховой невропатии – ANSD). ^{[ нужна цитата ]}

Рекомендации

1. «Что такое желтуха и ядерная желтуха? | CDC» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . 11 декабря 2018 года . Проверено 23 февраля 2020 г.
2. Каппеллини, доктор медицины, Ди Монтемурос FM, Сампьетро М, Тавацци Д, Фиорелли Дж (1999). «Взаимодействие между синдромом Жильбера и дефицитом G6PD влияет на уровень билирубина». Британский журнал гематологии . 104 (4): 928–9. doi : 10.1111/j.1365-2141.1999.1331a.x . ПМИД  10192462.

Внешние ссылки