Хирургия глоточного лоскута — это процедура, направленная на исправление воздушного потока во время речи. Процедура распространена среди людей с расщелиной неба и некоторыми типами дизартрии .
Хирургия заднего глоточного лоскута является наиболее часто используемой операцией для восстановления небно-глоточной компетенции (т. е. создания функционального уплотнения между голосовой и ротовой полостью), и, следовательно, исправления гиперназальности и выхода воздуха через нос (Ysunza et al. , 2002). Задние глоточные лоскуты могут быть основаны сверху или снизу, а небная занавеска может быть разделена поперечно или вдоль средней линии (Lideman-Boshki et al. , 2005). Расположенные в центре верхние базовые лоскуты продолжают оставаться наиболее популярным выбором глоточных лоскутов, хотя нижние базовые лоскуты хирургу выполнять легче . По сравнению с верхними базовыми лоскутами, нижние базовые лоскуты ограничены в отношении размера небно-глоточного отверстия, которое может быть закрыто (Peterson-Falzone et al. , 2001).
Фаринголастии, исправляющие гиперназальную речь, можно проследить вплоть до 19 века, когда Пассаван впервые исследовал палатопексию у 23-летней женщины (Hall et al. , 1991). В 1876 году Шенборн также попытался уменьшить количество воздуха, поступающего в носовую полость, разработав первую настоящую операцию нижнего глоточного лоскута, при которой лоскут ткани вшивали в нёбную занавеску и прикрепляли к нижнему концу задней стенки глотки. Изменив свою технику, Шенборн опубликовал операцию верхнего глоточного лоскута в 1886 году, при которой лоскут ткани, прикрепленный к верхнему концу задней стенки глотки, образовывал полуостров вместе. В 1928 году Розенталь использовал нижний базирующийся задний глоточный лоскут в сочетании с модифицированной палатопластикой фон Лангенбека в первичной хирургии для восстановления расщелины неба. Применяя другой подход, Паджетт (1930) использовал верхний базирующийся лоскут для пациентов с расщелиной неба , у которых первичное хирургическое восстановление было безуспешным (Sloan, 2000). К 1950-м годам операция с задним глоточным лоскутом стала широко применяться для коррекции VPI (Peterson-Falzone et al. , 2001).
В 1970-х годах Хоган и Шпринтцен усовершенствовали задние глоточные лоскуты, что привело к увеличению процента успеха в устранении VPI. Хоган (1973) предложил лоскут «латерального портального контроля» для модуляции размера послеоперационного порта. В этом лоскуте латеральные порты существуют по обе стороны глоточного лоскута для содействия дренажу, носовому дыханию и носовому резонансу. Используя исследования давления и потока Уоррена и его коллег в качестве основы для размера латерального порта, Хоган поместил катетер диаметром 4 мм через латеральные порты по обе стороны лоскута, чтобы адаптировать размер порта к восприятию носового резонанса (Sloan, 2000). В соответствии с аэродинамическими данными Уоррена, Хоган выступал за то, чтобы небно-глоточное отверстие не было больше 4 мм в диаметре, поскольку больший зазор, скорее всего, приведет к гиперназальной речи (Peterson-Falzone et al. , 2001).
В 1979 году Шпринтцен выступил за «сделанные на заказ» лоскуты, ширина которых определялась степенью предоперационного приведения боковой стенки глотки. По мнению Шпринтцена, основание лоскута глотки должно располагаться в месте с наибольшим уровнем движения боковой стенки глотки. Кроме того, Шпринтцен рекомендует использовать более узкий лоскут при выраженном движении боковой стенки глотки, в то время как более широкий лоскут следует использовать при ограниченном движении боковой стенки глотки. [1] (Sloan, 2000) Использование узкого лоскута у лиц с ограниченным предоперационным движением боковой стенки глотки может увеличить движение боковой стенки глотки в послеоперационном периоде (Karling et al. , 1999).
Хирургия глоточного лоскута может быть рекомендована для устранения небно-глоточной недостаточности после того, как пациенты не смогли добиться значительных улучшений речи с помощью одной лишь логопедии. Другие требования для соответствия требованиям для операции включают короткое и неподвижное или легко утомляемое небо (Mazaheri et al. , 1994).
Модель закрытия VP у пациента — это один из аспектов, который врачи принимают во внимание при принятии решения о том, является ли операция по формированию лоскута глотки подходящим методом лечения (Armour et al. , 2005). Было обнаружено множество моделей закрытия, и эта модель варьируется от человека к человеку. При планировании операции по формированию лоскута глотки врачу крайне важно сопоставить послеоперационную структуру с предоперационными движениями, чтобы достичь адекватного уплотнения (Ysunza et al. , 2002). Исследования показали, что операция по формированию лоскута глотки наиболее эффективна для пациентов с сагиттальной моделью закрытия (хорошее движение боковой стенки, но плохое движение велярной стенки (Armour et al. , 2005)).
Хирургия глоточного лоскута не рекомендуется для всех, и доступны альтернативные методы лечения. Одной из альтернатив является использование протеза . В некоторых случаях протез способен стимулировать движение стенки глотки, тем самым помогая закрытию VP. Чаще всего протезы рекомендуются для использования у маленьких детей (Mazaheri et al. , 1994). В настоящее время не существует точного метода, позволяющего определить, даст ли глоточный лоскут или альтернативный метод лучшие результаты для устранения небно-глоточной недостаточности.
Хирургия глоточного лоскута была выполнена как у детей, так и у взрослых. Когда операция проводится у детей младшего возраста, как правило, наблюдается меньше нарушений речи. Возможным объяснением является то, что чем раньше проводится операция, тем меньше вероятность того, что у ребенка разовьются компенсаторные стратегии для преодоления небно-глоточной некомпетентности (Armour et al. , 2005). Однако при тщательном предоперационном планировании операция глоточного лоскута может быть столь же эффективна для устранения VPI у взрослых, как и у детей (Hall et al. , 1991).
Наиболее распространенными осложнениями операции по удалению лоскута глотки являются обструкция дыхательных путей и обструктивное апноэ во сне (Pena, 2000). Храп также был отмечен как возможный негативный результат операции (Sloan, 2000). В результате операции по удалению лоскута дыхательные пути подвергаются нескольким нарушениям. Некоторые из проблем, связанных с этим нарушением, включают: сужение носовых и ротовых дыхательных путей вследствие отека , затруднение носоглотки самим лоскутом, анатомические изменения, при которых ротоглотка становится меньше, и снижение дыхательного драйва после общей анестезии . Существует также корреляция между людьми, которым сделана эта операция, и наличием других краниофациальных и неврологических заболеваний. Эти факторы в совокупности могут привести к вышеуказанным осложнениям (Pena, 2000).
Послеоперационная обструкция дыхательных путей может варьироваться от легких случаев стридора до тяжелой закупорки дыхательных путей, приводящей к интубации трахеи или трахеотомии . Все пациенты должны находиться под пристальным наблюдением после операции из-за возможного повреждения недавно восстановленного неба или даже риска смерти. В литературе обструкция дыхательных путей после операции по лоскутной пластике глотки с использованием методов Уордилла-Килнера и фон Лангенбека хорошо документирована. Был сделан вывод, что люди с синдромом Франческетти или последовательностью Пьера Робена подвергаются повышенному риску развития обструкции дыхательных путей после фарингопластики из-за их неглубоких носоглоточных дыхательных путей и недостаточного роста челюстно-лицевой области во время операции. Также считается, что длительная продолжительность хирургической процедуры может быть напрямую связана с повышенной частотой обструкции дыхательных путей. Возраст, по-видимому, не влияет на риск. Факторы, повышающие риск обструкции дыхательных путей, включают сопутствующие врожденные аномалии и проблемы с дыхательными путями в анамнезе (Энтони и Слоан, 2002).
Апноэ сна можно разделить на обструктивное апноэ сна (ОАС) или центральное апноэ сна. Потенциальные риски для здоровья от ОАС серьезны, поэтому даже небольшой процент случаев считается значительным. Симптомы обструктивного апноэ сна необходимо тщательно оценивать после операции по пересадке лоскута глотки (Ysunza). Было обнаружено, что это состояние чаще связано с операцией по пересадке лоскута заднего глотки, однако лоскуты глотки считаются более ценными для коррекции небно-глоточной функции, чем другие варианты лечения, особенно в тяжелых случаях VPI (Sloan, 2000). Также сообщалось, что в большом проценте случаев ОАС обнаруживаются большие миндалины . Большие миндалины могут быть смещены назад, под порты лоскута. В лоскутах глотки с верхним основанием миндалины являются вероятным фактором ОАС. Хирургические процедуры, такие как увулопалатофарингопластика и тонзиллэктомия, могут потребоваться для устранения OSA. Следовательно, тонзиллярная ткань является важной областью предоперационной оценки (Ysunza et al. , 1993).
Хирургия глоточного лоскута может улучшить речевые способности у детей или взрослых с расщелиной неба, у которых есть небно-глоточная недостаточность. Фактически, существует высокий уровень успеха в улучшении речи после операции глоточного лоскута. Однако операция не гарантирует идеальную или 100% понятную речь. В дополнение к улучшению речи, операция глоточного лоскута может помочь устранить гиперназальность, носовую турбулентность и гримасничанье лица (Tonz et al. , 2002). Часто улучшения речи не очевидны сразу после операции. Улучшения речи более заметны через год после операции и обычно продолжаются в течение нескольких лет. Результаты операции по формированию лоскута глотки различаются у каждого пациента в плане улучшения гипоназальности, гиперназальности, носовой турбулентности, качества голоса, артикуляции и разборчивости речи (Tonz et al. , 2002; Liedman-Boshki et al. , 2005).
Пациенты, перенесшие операцию по формированию лоскута глотки, сталкиваются с риском того, что они никогда больше не будут дышать через нос, что может привести к аномальной речи (например, деназальному резонансу) (Witt et al. , 1998). По оценкам, около 20-30% пациентов с расщелинами развивают гиперназальную речь после операции по формированию лоскута глотки (Heliovaara et al. , 2003). Исследователи обсуждают процент лиц, у которых развивается гиперназальная речь. Возможно, что гиперназальность может быть побочным эффектом операции по формированию лоскута глотки, однако гипоназальная речь встречается чаще после успешной операции (Liedman-Boshki et al. , 2005).
Также возможно, что операция по лоскутной фарингеальной хирургии будет неудачной. Некоторым пациентам может даже потребоваться вторичная операция по поводу небно-глоточной недостаточности. Часто бывает так, что у людей, которым предстоит повторная операция, могут развиться вторичные речевые проблемы, в частности, компенсаторные нарушения артикуляции и резонанса. Проблемы, возникающие после вторичной хирургии, часто сложнее устранить (Tonz et al. , 2002).
Как упоминалось ранее, одной из проблем, которая может возникнуть после операции, является гиперназальность. Она возникает, когда узкий лоскут и недостаточное движение боковой стенки глотки препятствуют закрытию бокового порта во время фонации. Существует несколько других причин, по которым операция может не увенчаться успехом в первый раз, включая плохо спроектированный лоскут, например, слишком узкий, послеоперационный рубец (контрактура лоскута) или неправильный выбор пациента. Кроме того, лоскут может быть слишком широким и перекрывать боковые порты. У детей с анамнезом перинатальной обструкции верхних дыхательных путей, например, с последовательностью Робина, наблюдаются более высокие показатели хирургической неудачи (Witt et al. , 1998).
Тип расщелины, а также тип используемого лоскута (верхний или нижний), по-видимому, не влияют на результаты послеоперационной речи. Сообщалось, что различные типы лоскутов дают разные конфигурации речи, однако результаты показали одинаково хорошие результаты для послеоперационной речи, независимо от типа используемого лоскута. Поэтому крайне важно, чтобы хирург выбирал правильный тип лоскута для каждого человека (Liedman-Boshki et al. , 2005).
В целом, речь должна улучшиться после операции по лоскутной пластике глотки. Важно помнить, что улучшение изменчиво, и люди по-разному реагируют на операцию. Изменения в речи не всегда происходят сразу после операции, но это не означает, что улучшения не будут. Наконец, проблемы с речью, такие как компенсаторные стратегии артикуляции, часто не исчезают сами по себе. Логопеда обычно привлекают как до, так и после операции по лоскутной пластике глотки, чтобы контролировать и помогать устранять трудности с речью.
Распространенной альтернативной операцией является аугментационная фарингопластика .