Гранулема представляет собой скопление макрофагов (наряду с другими клетками), образующееся в ответ на хроническое воспаление . Это происходит, когда иммунная система пытается изолировать чужеродные вещества, которые иначе она не может устранить. [1] К таким веществам относятся инфекционные организмы , включая бактерии и грибки , а также другие материалы, такие как инородные предметы , кератин и фрагменты шовных материалов . [2] [3] [4] [5]
В патологии гранулема представляет собой организованное скопление макрофагов. [1] [6]
В медицинской практике врачи иногда используют термин гранулема в более буквальном значении: «небольшой узелок». Поскольку небольшой узелок может представлять собой любую ткань от безобидного невуса до злокачественной опухоли , такое использование термина не очень конкретно. Примерами такого использования термина «гранулема» являются поражения , известные как гранулема голосовых связок (известная как контактная гранулема ), пиогенная гранулема и интубационная гранулема , все из которых являются примерами грануляционной ткани , а не гранулем. «Легочная гиалинизирующая гранулема» представляет собой поражение, характеризующееся келоидным фиброзом в легких и не являющееся гранулематозным. Точно так же рентгенологи часто используют термин «гранулема» , когда видят кальцинированный узел на рентгенограмме или компьютерной томографии грудной клетки. Они делают такое предположение, поскольку гранулемы обычно содержат кальций, хотя клетки, образующие гранулему, слишком малы, чтобы их мог увидеть рентгенолог. Наиболее точное использование термина «гранулема» требует, чтобы патологоанатом исследовал хирургически удаленную и специально окрашенную (окрашенную) ткань под микроскопом.
Макрофаги (в частности, гистиоциты ) — это клетки, которые определяют гранулему. Они часто сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки ( гигантские клетки Лангханса ). [7] Макрофаги в гранулемах часто называют « эпителиоидными ». Этот термин относится к отдаленному сходству этих макрофагов с эпителиальными клетками . Эпителиоидные макрофаги отличаются от обычных макрофагов тем, что имеют удлиненные ядра, часто напоминающие подошву тапочек или туфлей. Они также имеют более крупные ядра, чем обычные макрофаги, а их цитоплазма обычно становится более розовой при окрашивании эозином . Считается, что эти изменения являются следствием «активации» макрофага повреждающим антигеном . [ нужна цитата ]
Другим ключевым термином в приведенном выше определении является слово «организованный», которое относится к плотному, похожему на шар формированию. Макрофаги в этих образованиях обычно сгруппированы настолько плотно, что границы отдельных клеток трудно оценить. Рыхло рассеянные макрофаги не считаются гранулемами.
Все гранулемы, независимо от причины, могут содержать дополнительные клетки и матрикс . К ним относятся лимфоциты , нейтрофилы , эозинофилы , многоядерные гигантские клетки , фибробласты и коллаген ( фиброз ). Дополнительные клетки иногда являются ключом к разгадке причины гранулемы. Например, гранулемы с многочисленными эозинофилами могут быть признаком кокцидиоидомикоза или аллергического бронхолегочного грибкового заболевания, а гранулемы с многочисленными нейтрофилами предполагают бластомикоз , гранулематоз с полиангиитом , аспирационную пневмонию или болезнь кошачьих царапин .
Что касается основной причины, разница между гранулемами и другими типами воспаления заключается в том, что гранулемы образуются в ответ на антигены, устойчивые к воспалительным клеткам «первого ответа», таким как нейтрофилы и эозинофилы . Антиген, вызывающий образование гранулемы, чаще всего является инфекционным патогеном или чужеродным для организма веществом, но иногда антиген-возбудитель неизвестен (как при саркоидозе ). [ нужна цитата ]
Гранулемы наблюдаются при самых разных заболеваниях, как инфекционных, так и неинфекционных. [2] [3] Инфекции, характеризующиеся гранулемами, включают туберкулез , проказу , гистоплазмоз , криптококкоз , кокцидиоидомикоз , бластомикоз и болезнь кошачьих царапин. Примерами неинфекционных [ необходимо разъяснение ] гранулематозных заболеваний являются саркоидоз, болезнь Крона , бериллиоз , гранулематоз с полиангиитом , эозинофильный гранулематоз с полиангиитом , легочные ревматоидные узелки , а также аспирация пищи и других твердых частиц в легкие. [ нужна цитата ]
Важная особенность гранулем заключается в том, содержат ли они некроз , который относится к мертвым клеткам, которые под микроскопом выглядят как масса бесформенных остатков без ядер. Родственный термин « казеоз» (буквально: превращение в сыр ) относится к форме некроза, который невооруженному глазу кажется сыроподобным («казеозным») и обычно является признаком гранулем туберкулеза. Выявление некроза в гранулемах важно, поскольку гранулемы с некрозом, как правило, имеют инфекционную природу. [2] Существует несколько исключений из этого общего правила, но оно, тем не менее, остается полезным при повседневной диагностике патологии.
Микобактерии туберкулеза могут вызывать туберкулезные гранулемы, которые имеют тенденцию к некрозу («казеозные туберкулы»), но могут также присутствовать ненекротические гранулемы. [8] Часто присутствуютмногоядерные гигантские клетки с ядрами, расположенными в виде подковы (гигантские клетки Лангханса), а также гигантские клетки инородных тел [9] , но они неспецифичны для туберкулеза. Окончательный диагноз туберкулеза требует идентификации возбудителя с помощью микробиологических культур. [10]
При проказе гранулемы обнаруживаются на коже и имеют тенденцию поражать нервы. Внешний вид гранулем различается в зависимости от конкретного типа проказы.
Другой вид Mycobacterium, Mycobacterium marinum , может вызывать редкую инфекцию, известную как « аквариумная гранулема ». [11]
Некоторые яйцеклетки шистосом , отложенные в кишечных и мочевых венулах, попадают в печень через воротную вену, вызывая образование гранулем в печени.
Гранулемы наблюдаются при большинстве форм гистоплазмоза (острый гистоплазмоз, гистоплазмома, хронический гистоплазмоз). Гистоплазменные организмы иногда можно обнаружить внутри гранулем с помощью биопсии или микробиологических культур. [2]
Когда инфекция Cryptococcus возникает у людей с интактной иммунной системой, обычно возникает гранулематозное воспаление. Гранулемы могут быть некротизирующими и ненекротизирующими. С помощью микроскопа и соответствующих красителей внутри гранулем можно увидеть микроорганизмы. [10]
Болезнь кошачьих царапин — это инфекция, вызываемая бактериальным организмом Bartonella henselae , обычно приобретаемая через царапину котенка, инфицированного этим организмом. Гранулемы при этом заболевании обнаруживаются в лимфатических узлах, дренирующих место царапины. Они характерно «гнойные», т. е. образующие гной и содержащие большое количество нейтрофилов. Организмы обычно трудно обнаружить в гранулемах методами, обычно используемыми в патологоанатомических лабораториях.
Ревматическая лихорадка — системное заболевание, поражающее периартериолярную соединительную ткань, которое может возникать после нелеченной инфекции глотки , вызванной бета - гемолитическим стрептококком группы А. Считается, что это вызвано перекрестной реактивностью антител.
Саркоидоз - заболевание неизвестной причины, характеризующееся ненекротическими («неказеозными») гранулемами во многих органах и участках тела, [12] чаще всего в легких и лимфатических узлах грудной полости. Другие распространенные места поражения включают печень, селезенку, кожу и глаза. Гранулемы саркоидоза подобны гранулемам туберкулеза и других инфекционных гранулематозных заболеваний. Однако в большинстве случаев саркоидоза гранулемы не содержат некроза и окружены концентрической рубцовой тканью ( фиброз ). Саркоидные гранулемы часто содержат звездообразные структуры, называемые астероидными телами , или пластинчатые структуры, называемые тельцами Шаумана , но эти структуры не специфичны для саркоидоза. [10] Саркоидные гранулемы могут разрешиться спонтанно без осложнений или зажить с остаточным рубцеванием. В легких эти рубцы могут вызвать состояние, известное как фиброз легких , которое нарушает дыхание. В сердце это может привести к нарушениям ритма, сердечной недостаточности и даже смерти.
Болезнь Крона — воспалительное состояние неизвестной причины, характеризующееся тяжелым воспалением стенки кишечника и других частей брюшной полости. Внутри воспаления стенки кишечника часто обнаруживаются гранулемы, которые являются ключом к постановке диагноза. [13]
Инфекция Listeria monocytogenes у младенцев может вызвать потенциально смертельные диссеминированные гранулемы, называемые инфантисептическим гранулематозом , после внутриутробного инфицирования.
Лейшманиозы — это группа заболеваний человека, вызываемых родом Leishmania и передаваемых через укус москитов , которые могут привести к гранулематозному воспалению [14] в коже ( кожная форма заболевания ) и печени ( висцеральная форма), при этом исследования показывают, что желательно эффективное образование гранулем. в разрешении заболевания. [15]
Пневмоцистная инфекция легких обычно не связана с гранулемами, но документально подтверждены редкие случаи, вызывающие гранулематозное воспаление. Диагноз устанавливается путем обнаружения дрожжей Pneumocystis в гранулемах при биопсии легких. [16]
Аспирационная пневмония обычно вызывается аспирацией бактерий из полости рта в легкие и не приводит к образованию гранулем. Однако гранулемы могут образовываться, когда частицы пищи или другие твердые вещества, такие как фрагменты таблеток, попадают в легкие. Пациенты обычно аспирируют пищу, потому что у них есть проблемы с пищеводом, желудком или неврологические проблемы. Прием препаратов, угнетающих неврологические функции, также может привести к аспирации. Возникающие в результате гранулемы обычно обнаруживаются вокруг дыхательных путей (бронхиол) и часто сопровождаются многоядерными гигантскими клетками типа инородных тел, острым воспалением или организующейся пневмонией. Обнаружение частиц пищи в биоптатах легких имеет диагностическое значение. [17]
Некротизирующие гранулемы могут развиваться у пациентов с ревматоидным артритом , обычно проявляясь в виде шишек в мягких тканях вокруг суставов (так называемые ревматоидные узелки) или в легких. [10]
Кольцевая гранулема — это кожное заболевание неизвестной причины, при котором гранулемы обнаруживаются в дерме кожи, но это не настоящая гранулема. Обычно видна центральная зона некробиотической генерации коллагена с окружающим воспалением и отложением муцина при патологии.
Гранулема инородного тела возникает, когда инородное тело (например, деревянная заноза, кусок металла, стекло и т. д.) проникает в мягкие ткани организма с последующим острым воспалением и образованием гранулемы. [18] В некоторых случаях инородное тело можно найти и удалить даже спустя годы после вызвавшего его события. [19]
Детский гранулематозный периорифициальный дерматит — редкое гранулематозное заболевание кожи неизвестной причины. Это временное явление и, как правило, поражает детей, обычно африканского происхождения.
Для некоторых воспалительных заболеваний характерно сочетание гранулематозного воспаления и васкулита (воспаления сосудов). Как гранулемы, так и васкулит имеют тенденцию возникать в сочетании с некрозом . Классическими примерами таких заболеваний являются гранулематоз с полиангиитом и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом .
Этот термин происходит от латинского grānulum «мелкое зерно» и -oma , суффикса, используемого для обозначения опухолей или образований. Множественное число – гранулемы или гранулемы. Прилагательное гранулематозный означает «характеризующийся гранулемами».
