Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ( ДВС ) — это состояние, при котором по всему телу образуются тромбы , блокирующие мелкие кровеносные сосуды . [1] Симптомы могут включать боль в груди , одышку , боль в ногах, проблемы с речью или проблемы с движением частей тела. [1] Поскольку факторы свертывания крови и тромбоциты израсходованы, может возникнуть кровотечение . [1] Это может включать кровь в моче , кровь в стуле или кровотечение на коже. [1] Осложнения могут включать органную недостаточность . [2]
Относительно распространенные причины включают сепсис , хирургическое вмешательство , серьезную травму , рак и осложнения беременности . [1] Менее распространенные причины включают укусы змей , обморожения и ожоги . [1] Существует два основных типа: острый (быстрое начало) и хронический (медленное начало). [1] Диагноз обычно ставится на основании анализов крови . [2] Результаты могут включать низкий уровень тромбоцитов , низкий уровень фибриногена , высокий МНО или высокий уровень D-димера . [2]
Лечение в основном направлено на основное заболевание. [2] [3] Другие меры могут включать введение тромбоцитов , криопреципитата или свежезамороженной плазмы . [2] Однако доказательства в поддержку этих методов лечения недостаточны. [2] Гепарин может быть полезен в медленно развивающейся форме. [2] Около 1% людей, поступивших в больницу, страдают этим заболеванием. [4] У больных сепсисом этот показатель составляет от 20% до 50%. [4] Риск смерти среди пострадавших варьируется от 20% до 50%. [4]
При ДВС-синдроме основная причина обычно приводит к появлению симптомов и признаков, а ДВС-синдром обнаруживается при лабораторных исследованиях. Начало ДВС-синдрома может быть внезапным, как при эндотоксическом шоке или эмболии околоплодными водами , или же оно может быть коварным и хроническим, как при раке. ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и обширному кровотечению. [5]
ДВС-синдром может возникнуть при следующих состояниях: [5] [6] [7] [8]
Заболевания печени , HELLP-синдром , тромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром и злокачественная гипертензия могут имитировать ДВС-синдром, но возникают другими путями. [9] Это не то же самое, что состояния, при которых происходит утечка кровеносных сосудов, например, синдром утечки капилляров . [ нужна цитата ]
В гомеостатических условиях в организме поддерживается тонко настроенный баланс коагуляции и фибринолиза . Активация каскада свертывания крови приводит к образованию тромбина , который превращает фибриноген в фибрин ; стабильный сгусток фибрина является конечным продуктом гемостаза . Затем фибринолитическая система расщепляет фибриноген и фибрин. Активация фибринолитической системы генерирует плазмин (в присутствии тромбина), который отвечает за лизис сгустков фибрина. Распад фибриногена и фибрина приводит к образованию полипептидов, называемых продуктами деградации фибрина (FDP) или продуктами расщепления фибрина (FSP). В состоянии гомеостаза наличие плазмина имеет решающее значение, так как он является центральным протеолитическим ферментом свертывания крови, а также необходим для распада тромбов или фибринолиза. [ нужна цитата ]
При ДВС-синдроме процессы коагуляции и фибринолиза нарушаются, в результате чего возникает обширное тромбообразование с последующим кровотечением. Независимо от того, какое событие вызвало ДВС-синдром, патофизиология ДВС-синдрома одинакова при всех состояниях. Одним из важнейших медиаторов ДВС-синдрома является высвобождение трансмембранного гликопротеина, называемого тканевым фактором (ТФ). ТФ присутствует на поверхности многих типов клеток (включая эндотелиальные клетки, макрофаги и моноциты) и обычно не контактирует с общим кровообращением, но подвергается воздействию кровообращения после повреждения сосудов. Например, ТФ высвобождается в ответ на воздействие цитокинов (особенно интерлейкина 1 ), фактора некроза опухоли и эндотоксина . [10] Это играет важную роль в развитии ДВС-синдрома при септических состояниях. ТФ также присутствует в тканях легких, головного мозга и плаценты. Это помогает объяснить, почему ДВС-синдром легко развивается у пациентов с обширной травмой. При воздействии крови и тромбоцитов ТФ связывается с активированным фактором VIIa (обычно присутствующим в крови в следовых количествах), образуя внешний теназный комплекс. Этот комплекс дополнительно активирует факторы IX и X, превращая их в IXa и Xa соответственно, что приводит к общему пути свертывания крови и последующему образованию тромбина и фибрина. [7]
Выброс эндотоксина является механизмом, с помощью которого грамотрицательный сепсис провоцирует ДВС-синдром. При остром промиелоцитарном лейкозе лечение вызывает разрушение предшественников лейкемических гранулоцитов, что приводит к высвобождению большого количества протеолитических ферментов из их запасающих гранул, вызывая микрососудистое повреждение. Другие злокачественные новообразования могут усиливать экспрессию различных онкогенов, что приводит к высвобождению ТФ и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), что предотвращает фибринолиз. [11]
Избыток циркулирующего тромбина является результатом избыточной активации каскада свертывания крови. Избыток тромбина расщепляет фибриноген, что в конечном итоге оставляет в кровообращении множественные сгустки фибрина. Эти избыточные сгустки захватывают тромбоциты и превращаются в более крупные сгустки, что приводит к микрососудистым и макрососудистым тромбозам. Застревание тромбов в микроциркуляции, крупных сосудах и органах приводит к ишемии, нарушению перфузии органов и поражению органов-мишеней, возникающему при ДВС-синдроме. [12] [13]
Ингибиторы коагуляции также расходуются в этом процессе. Снижение уровня ингибитора приведет к усилению свертываемости, так что развивается петля положительной обратной связи , в которой повышенная свертываемость приводит к усилению свертывания крови. В то же время возникает тромбоцитопения, которую связывают с захватом и потреблением тромбоцитов. Факторы свертывания крови расходуются при образовании множественных тромбов, что способствует кровотечению, наблюдаемому при ДВС-синдроме. [12] [13]
Одновременно избыток циркулирующего тромбина способствует превращению плазминогена в плазмин, что приводит к фибринолизу. Распад тромбов приводит к избытку FDP, которые обладают мощными антикоагулянтными свойствами, что способствует кровотечению. Избыток плазмина также активирует системы комплемента и кинина. Активация этих систем приводит ко многим клиническим симптомам, которые проявляются у пациентов с ДВС-синдромом, таким как шок, гипотония и повышенная проницаемость сосудов. Острую форму ДВС-синдрома считают крайним проявлением процесса внутрисосудистого свертывания крови с полным нарушением нормальных гомеостатических границ. ДВС-синдром связан с плохим прогнозом и высоким уровнем смертности. [12] [13]
Однако в последнее время возникла проблема с основными предположениями и интерпретациями патофизиологии ДВС-синдрома. Исследование сепсиса и ДВС-синдрома на животных моделях показало, что высокоэкспрессированный рецептор на поверхности гепатоцитов, названный рецептором Эшвелла-Морелла, ответственен за тромбоцитопению при бактериемии и сепсисе, вызванных Streptococcus pneumoniae (SPN) и, возможно, другими патогенами. Тромбоцитопения , наблюдаемая при сепсисе SPN, не была связана с повышенным потреблением факторов свертывания крови, таких как тромбоциты, а была результатом активности этого рецептора, позволяющего гепатоцитам поглощать и быстро выводить тромбоциты из кровообращения. [14] Удаляя протромботические компоненты до того, как они начнут участвовать в коагулопатии ДВС-синдрома, рецептор Эшвелла-Морелла уменьшает тяжесть ДВС-синдрома, уменьшая тромбоз и некроз тканей, а также способствуя выживанию. Таким образом, кровоизлияние, наблюдаемое при ДВС-синдроме и в некоторых тканях, лишенных этого рецептора, может быть вторичным по отношению к повышенному тромбозу с потерей механического сосудистого барьера. [12] [13]
Активация внутренних и внешних путей свертывания крови вызывает избыточное образование тромбов в кровеносных сосудах. Потребление факторов свертывания крови из-за обширной коагуляции, в свою очередь, вызывает кровотечение. [12] [13]
Диагноз ДВС-синдрома ставится не на основании одного лабораторного показателя, а скорее на основании совокупности лабораторных маркеров и последовательного анамнеза заболевания, которое, как известно, вызывает ДВС. Лабораторные маркеры, соответствующие ДВС-синдрому, включают: [3] [7] [15]
Алгоритм диагностики предложен Международным обществом тромбозов и гемостаза. Этот алгоритм на 91% чувствителен и на 97% специфичен для диагностики явного ДВС-синдрома. Оценка 5 или выше совместима с ДВС-синдромом, и рекомендуется повторять оценку ежедневно, тогда как оценка ниже 5 указывает на ДВС-синдром, но не является утвердительной, и рекомендуется повторять ее только изредка: [15] [16] Было рекомендовано использовать систему баллов при диагностике и лечении ДВС-синдрома с точки зрения улучшения результатов. [17]
Лечение ДВС-синдрома сосредоточено на лечении основного заболевания. Переливание тромбоцитов или свежезамороженной плазмы можно рассматривать в случаях значительного кровотечения или при запланированной инвазивной процедуре. Целевая цель такого переливания зависит от клинической ситуации. Криопреципитат можно рассматривать у пациентов с низким уровнем фибриногена . Лечение тромбоза антикоагулянтами, такими как гепарин, применяется редко из-за риска кровотечения. [ нужна цитата ]
Рекомбинантный активированный белок С человека ранее рекомендовался пациентам с тяжелым сепсисом и ДВС-синдромом, но было показано, что дротрекогин альфа не дает никакой пользы и был снят с рынка в 2011 году. [19]
Рекомбинантный фактор VII был предложен в качестве «последнего средства» у пациентов с тяжелым кровотечением, вызванным акушерскими или другими причинами, но выводы о его использовании все еще недостаточны. [20]
Прогноз варьируется в зависимости от основного заболевания и степени внутрисосудистого тромбоза (свертывания крови). Прогноз для пациентов с ДВС-синдромом, независимо от причины, часто мрачный: от 20% до 50% пациентов умрут. [21] ДВС-синдром при сепсисе (инфекции) имеет значительно более высокий уровень смертности, чем ДВС-синдром, связанный с травмой. [21]
ДВС-синдром наблюдается примерно у 1% госпитализаций в академические больницы. [22] ДВС чаще встречается у людей с бактериальным сепсисом (83%), [23] тяжелой травмой (31%), [24] и раком (6,8%). [25]