Отчет Флекснера [1] — это знаменательный отчет длиной в книгу о медицинском образовании в Соединенных Штатах и Канаде, написанный Авраамом Флекснером и опубликованный в 1910 году под эгидой Фонда Карнеги . Флекснер не только описал состояние медицинского образования в Северной Америке, но и дал подробные описания медицинских школ, которые работали в то время. Он предоставил как критику, так и рекомендации по улучшению медицинского образования в Соединенных Штатах.
Многие аспекты современной американской медицинской профессии вытекают из отчета Флекснера и его последствий. Хотя он оказал много положительного влияния на американское медицинское образование, отчет Флекснера подвергся критике за введение политики, поощряющей системный расизм и сексизм . [2] [3] [4]
Отчет , также называемый Бюллетень Фонда Карнеги номер четыре, призвал американские медицинские школы принять более высокие стандарты приема и выпуска, а также строго придерживаться протоколов основных научных принципов в своем обучении и исследованиях. В отчете говорилось о необходимости модернизации и централизации медицинских учреждений. Многие американские медицинские школы не соответствовали стандарту, пропагандируемому в Отчете Флекснера , и после его публикации почти половина таких школ объединилась или была полностью закрыта.
Колледжи для обучения различным формам альтернативной медицины, таким как электротерапия , были закрыты. Гомеопатия , традиционная остеопатия , эклектичная медицина и физиомедицина (ботанические терапии, которые не были проверены научно) были высмеяны. [5]
В отчете также сделан вывод о том, что в Соединенных Штатах слишком много медицинских школ и что слишком много врачей обучается. Последствием отчета Флекснера , возникшего в результате закрытия или консолидации университетского обучения, стало закрытие всех, кроме двух, черных медицинских школ и возврат американских университетов к программам приема только для мужчин, чтобы разместить меньший контингент.
В главе 11 Флекснер подчеркнул, что успех реформы медицинского образования и профессионализации медицины в значительной степени зависит от эффективного правового и этического функционирования государственных медицинских советов. Однако он отметил, что эти советы не справляются со своей миссией, тормозят прогресс и позволяют продолжать некачественную медицинскую практику, тем самым подвергая риску общественное здравоохранение. Эта проблема остается существенной в текущей медицинской практике в Соединенных Штатах. [6] [7] [8] [9] [10] [11]
В девятнадцатом веке американская медицина не поддерживалась экономически и не регулировалась правительством. [12] Существовало мало государственных законов о лицензировании, [13] а когда они существовали, они слабо соблюдались. Существовало множество медицинских школ, все из которых различались по типу и качеству предоставляемого образования.
В 1904 году Американская медицинская ассоциация (AMA) создала Совет по медицинскому образованию (CME), [14] целью которого была реструктуризация американского медицинского образования. На своем первом ежегодном собрании CME принял два стандарта: один изложил минимальное предварительное образование, необходимое для поступления в медицинскую школу; другой определил медицинское образование как состоящее из двух лет обучения анатомии и физиологии человека , за которыми следовали два года клинической работы в учебной больнице . В целом, совет стремился улучшить качество студентов-медиков, стремясь привлечь из общества образованных студентов высшего класса. [15]
В 1908 году, стремясь продвинуть свою реформаторскую программу и ускорить ликвидацию школ, которые не соответствовали ее стандартам, CME заключил контракт с Фондом Карнеги по улучшению преподавания для проведения исследования американского медицинского образования. Генри Притчетт , президент Фонда Карнеги и убежденный сторонник реформы медицинских школ, выбрал Авраама Флекснера для проведения исследования. Флекснер, не будучи ни врачом, ни ученым, ни преподавателем медицины, имел степень бакалавра гуманитарных наук и управлял коммерческой школой в Луисвилле, штат Кентукки . [16] Он посетил каждую из 155 североамериканских медицинских школ, которые работали в то время, все из которых сильно различались по своим учебным программам, методам оценки и требованиям для поступления и окончания. Подводя итог своим выводам, он написал: [17]
«Каждый день студенты подвергались бесконечным лекциям и декламациям. После долгого утра, посвященного препарированию или серии контрольных работ, они могли устало просидеть днем три, четыре или даже пять лекций, которые методично читали преподаватели, работающие неполный рабочий день. Вечера посвящались чтению и подготовке к декламациям. Если им посчастливилось попасть в больницу, они больше наблюдали, чем участвовали».
Отчет стал печально известен своим резким описанием некоторых учреждений. Например, Флекснер описал четырнадцать медицинских школ Чикаго как «позор для штата, законы которого допускают его существование... неописуемо грязные... чумное пятно нации». [1] Тем не менее, несколько школ получили похвалу за отличную работу, включая Western Reserve (теперь Case Western Reserve), Michigan , Wake Forest , McGill , Toronto и особенно Johns Hopkins , который был описан как «модель медицинского образования». [18]
Отчет в конечном итоге привел к множеству непреднамеренных последствий, и многие из последствий Отчета все еще видны в американской медицине сегодня. Группы меньшинств, такие как афроамериканцы и женщины, столкнулись с меньшим количеством возможностей в результате публикации Отчета Флекснера. [4] Кроме того, многие медицинские школы альтернативной медицины и остеопатической медицины в конечном итоге закрылись в результате Отчета . [19]
Чтобы помочь с переходом и изменить умы других врачей и ученых, Джон Д. Рокфеллер пожертвовал много миллионов колледжам, больницам и основал филантропическую группу под названием « Совет по общему образованию » (GEB). [20]
В девятнадцатом веке было относительно легко не только получить медицинское образование, но и открыть медицинскую школу. Когда Флекснер исследовал свой отчет, многие американские медицинские школы были небольшими «частными» профессиональными училищами, принадлежащими одному или нескольким врачам, не связанными с колледжем или университетом и работающими с целью получения прибыли . Степень обычно присуждалась всего после двух лет обучения с факультативными лабораторными работами и вскрытием . Многие из преподавателей были местными врачами, преподававшими неполный рабочий день. Было очень мало штатных профессоров, посвятивших себя медицинскому образованию. Медицинские школы не получали финансирования , и их единственными деньгами были деньги от платы за обучение студентов. Регулирование медицинской профессии правительствами штатов было минимальным или отсутствовало. Американские врачи сильно различались в своем научном понимании физиологии человека , и слово « шарлатан » было общеупотребительным.
Флекснер тщательно изучил ситуацию. Используя Школу медицины Джонса Хопкинса как идеальную медицинскую школу, [21] он выдал следующие рекомендации: [22]
Флекснер выразил, что он нашел Хопкинс «небольшой, но идеальной медицинской школой, воплощающей в новом, адаптированном к американским условиям, виде лучшие черты медицинского образования в Англии, Франции и Германии». По мнению Флекснера, Хопкинс включил в себя высокие стандарты немецкого медицинского образования, сохранив при этом американский стандарт высокого уважения к пациентам со стороны врачей. [23] В своих усилиях по обеспечению того, чтобы Хопкинс был стандартом, с которым сравнивались все другие медицинские школы в Соединенных Штатах, Флекснер продолжал утверждать, что все другие медицинские школы были подчинены по отношению к этому «одному яркому пятну». [24] Помимо Медицинской школы Джонса Хопкинса, Флекснер также считал сильными медицинскими школами Гарвард , Мичиганский университет и Пенсильванский университет . Он сказал, что медицинские школы, которые не соответствуют этим высоким стандартам, должны изменить свой подход к медицинскому образованию или закрыть свои двери.
Флекснер также считал, что для поступления в медицинскую школу необходимо, как минимум, иметь диплом средней школы и не менее двух лет обучения в колледже или университете, в первую очередь посвященных фундаментальным наукам . Когда Флекснер исследовал свой отчет, в девятнадцатом веке только 16 из 155 медицинских школ в Соединенных Штатах и Канаде требовали от абитуриентов завершения двух или более лет университетского образования. [25] К 1920 году 92 процента медицинских школ США требовали этого предварительного условия от абитуриентов. Флекснер также утверждал, что продолжительность медицинского образования должна составлять четыре года, а его содержание должно быть таким, как согласовано CME в 1905 году. Флекснер рекомендовал, чтобы частные медицинские школы были либо закрыты, либо включены в существующие университеты. Кроме того, он заявил, что медицинские школы должны быть частью более крупного университета, поскольку настоящая автономная медицинская школа должна будет взимать слишком много, чтобы быть финансово безубыточной.
Менее известна рекомендация Флекснера о том, чтобы медицинские школы назначали штатных клинических профессоров. В ходе исследования своего отчета Флекснер отметил нехватку преданных своему делу штатных профессоров. Американскому медицинскому образованию нужны были преданные своему делу профессора, чтобы обучать следующие поколения врачей. Обладатели этих должностей стали бы «настоящими университетскими преподавателями, которым было бы запрещено заниматься чем-либо, кроме благотворительной практики, в интересах преподавания». [1] Флекснер преследовал эту цель в течение многих лет, несмотря на широкое противодействие со стороны существующего медицинского факультета.
Флекснер был ребенком немецких иммигрантов, он много учился и путешествовал по Европе. Он прекрасно понимал, что невозможно заниматься медициной в континентальной Европе, не получив обширного специализированного университетского образования. Было много аспектов немецкого медицинского образования, которыми Флекснер, как и другие преподаватели медицины и врачи, побывавшие в Германии, восхищались, например, их национальные стандарты для студентов и университетов, академическая свобода и ожидание последипломного обучения. [23] [26] Кроме того, многие врачи, которые ездили в Европу для получения последипломного обучения, были впечатлены немецкой преданностью исследованиям, инновациям и преподаванию. [23] По сути, Флекснер требовал, чтобы американское медицинское образование соответствовало преобладающей практике в континентальной Европе.
В целом, медицинские школы в Канаде и США следовали многим рекомендациям Флекснера. Однако школы усилили акцент на вопросах общественного здравоохранения . [ необходима цитата ]
Глава 11 отчета Флекснера «Советы штатов» содержит уничтожающую критику медицинского нормативного ландшафта того времени, особенно акцентируя внимание на неэффективности и непоследовательности медицинских советов штатов. Флекснер определяет важную роль, которую эти советы должны были играть в поддержании стандартов медицинского образования, как в юридическом, так и в этическом плане, но утверждает, что они в значительной степени не справились с этой обязанностью.
«В 1906 году худшая из школ Чикаго, школа без вступительных требований, без лабораторного обучения, без связей с больницами, показала перед государственными советами лучший результат, достигнутый любой школой Чикаго в том году. Эта школа, по сути та же самая, что и тогда, только недавно была объявлена «не на хорошей репутации» государственным советом Иллинойса. Везде в Канаде и Соединенных Штатах жалкие учреждения опровергают критику, указывая на свои успешные результаты в государственных советах». [1]
Более широкий план реформы Флекснера, направленный на повышение уровня медицинского образования в Соединенных Штатах, в основе своей зависел от работы государственных медицинских советов в качестве эффективных привратников профессии. Он настаивал на том, что государственные советы должны строго следить за тем, чтобы только те, кто прошел надлежащую стандартизированную подготовку, могли заниматься медицинской практикой. С юридической точки зрения государственные советы должны были иметь полномочия лицензировать практикующих врачей, в то время как с этической точки зрения они несли ответственность за поддержание целостности профессии путем обеспечения соблюдения этих стандартов.
«Власть, которая подтверждает диплом своей лицензией, должна иметь силу защищать его выдачу от подделки или нарушения». [1]
Однако в отчете Флекснера критикуется широко распространенная коррупция и отсутствие единообразия среди государственных советов, что позволяло некачественным медицинским школам продолжать свою деятельность. Советы часто контролировались политическими силами, а не образовательными или профессиональными соображениями, что приводило к непоследовательности в обеспечении соблюдения ими стандартов лицензирования. Некоторые штаты поддерживали высокие стандарты, в то время как другие позволяли практически любому человеку с минимальной подготовкой заниматься медицинской практикой.
«Во многих штатах назначения рассматриваются как политическая добыча; учителя, как правило, не имеют права на назначение. Поэтому случается, что советы иногда слабы и либо не желают противодействовать школам, либо юридически неспособны это сделать; опять же, благонамеренные, но некомпетентные; в некоторых случаях, несомненно, не слабые и не благонамеренные, но хитрые, могущественные и тесно связанные с эгоистичными и вредными политическими интересами». [1]
Флекснер посетовал, что эта неоднородная система регулирования подрывает его видение единой, научной и этичной медицинской профессии на всей территории США. Его план основывался на том, что советы будут выступать в качестве этических наблюдателей за общественным здоровьем и безопасностью, но неспособность этих советов выполнять свою роль была отмечена как существенное препятствие на пути к проведению широкомасштабной реформы.
Многие аспекты медицинской профессии в Северной Америке изменились после доклада Флекснера . Медицинское образование стало более тесно связано с научным методом и стало основываться на физиологии и биохимии человека . Медицинские исследования стали более полно соответствовать протоколам научных исследований. [27] Среднее качество врачей значительно возросло. [22]
Флекснер хотел улучшить как стандарты приема в медицинские школы, так и качество самого медицинского образования. Он признавал, что многие медицинские школы имели неадекватные требования к поступающим и отсутствие адекватного образования. Следовательно, Флекснер стремился сократить количество медицинских школ в Соединенных Штатах. [28] Большинство американских учреждений, выдающих степени MD или DO на дату Отчета ( 1910), закрылись в течение двух-трех десятилетий. (В Канаде только медицинская школа в Western University была признана неадекватной, но ни одна из них не была закрыта или объединена после Отчета.) В 1904 году, до Отчета , было 160 учреждений, выдающих степени MD, с более чем 28 000 студентов. К 1920 году, после Отчета , было только 85 учреждений, выдающих степени MD, обучающих всего 13 800 студентов. К 1935 году в Соединенных Штатах работало всего 66 медицинских школ.
В период с 1910 по 1935 год более половины всех американских медицинских школ объединились или закрылись. Резкий спад был отчасти обусловлен реализацией рекомендации Доклада о закрытии всех «частных» школ и о том, что отныне все медицинские школы должны быть связаны с университетами. Из 66 сохранившихся учреждений, выдающих степени доктора медицины в 1935 году, 57 были частью университета. Важным фактором, повлиявшим на слияния и закрытия медицинских школ, было национальное регулирование и обеспечение соблюдения критериев медицинских школ: все государственные медицинские советы постепенно приняли и обеспечили соблюдение рекомендаций Доклада. В ответ на Доклад Флекснера некоторые школы уволили старших преподавателей в рамках процесса реформ и обновления. [29]
Видение медицинского образования, описанное в отчете Флекснера, сузило интересы медицинских школ до болезней, отойдя от интереса к системе здравоохранения или здоровью общества за пределами болезней. Профилактическая медицина и здоровье населения не считались обязанностью врачей, разделяя «здоровье» на две отдельные области: научную медицину и общественное здравоохранение . [30]
Отчет Флекснера подвергся критике за введение политики, поощряющей системный расизм . [2] [3] [4] [31] [32]
Флекснер выступал за закрытие всех, кроме двух исторически черных медицинских школ. В результате остались открытыми только медицинский колледж Университета Говарда и медицинский колледж Мехарри , а пять других школ были закрыты. Флекснер подчеркивал свою точку зрения, что черные врачи должны лечить только черных пациентов и играть подчиненную роль по отношению к белым врачам. Флекснер продвигал идею о том, что афроамериканские студенты-медики должны обучаться «гигиене, а не хирургии» и работать в качестве «санитаров», с основной ролью защищать белых американцев от болезней. [33] Флекснер заявил в отчете : [1]
«Хорошо обученный негр-санитар будет чрезвычайно полезен; по сути, необученный негр, имеющий степень доктора медицины, опасен».
Кроме того, наряду со своей приверженностью микробной теории , Флекснер утверждал, что, если афроамериканцы не будут должным образом обучены и подвергнуты лечению, они представляют угрозу здоровью для среднего и высшего класса белых. [34] Флекснер утверждал, что афроамериканские врачи должны быть обучены, чтобы остановить передачу болезней среди афроамериканцев и предотвратить заражение белых людей этими же болезнями. [1]
«Практика негритянского врача будет ограничена его собственной расой, о которой, в свою очередь, будут лучше заботиться хорошие негритянские врачи, чем бедные белые. Но физическое благополучие негра имеет значение не только для самого негра. Десять миллионов из них живут в тесном контакте с шестьюдесятью миллионами белых. Негр не только сам страдает от анкилостомы и туберкулеза; он заражает ими своих белых соседей, точно так же, как невежественные и несчастные белые заражают его. Самозащита не менее, чем гуманность, дает весомый совет в этом вопросе; личный интерес второй по значимости для филантропии . Негр должен быть образован не только ради себя, но и ради нас. Он, насколько может видеть человеческий глаз, постоянный фактор в нации». [34]
Результаты Флекснера также ограничили возможности для афроамериканских врачей в медицинской сфере. Даже школы Говарда и Мехарри боролись за то, чтобы оставаться открытыми после отчета Флекснера , поскольку им приходилось соответствовать институциональным требованиям белых медицинских школ, что отражало разрыв в доступе к медицинскому обслуживанию между белыми и афроамериканцами. После отчета Флекснера афроамериканские студенты подали в суд на университеты, оспаривая прецедент, созданный Плесси против Фергюсона . Однако эти студенты столкнулись с противодействием со стороны школ, которые оставались приверженными раздельному медицинскому образованию. Только через 15 лет после дела Браун против Совета по образованию в 1954 году AAMC обеспечил доступ к медицинскому образованию для афроамериканцев и меньшинств, поддержав диверсификацию медицинских школ. [35]
Закрытие пяти школ и тот факт, что чернокожие студенты не принимались во многие медицинские школы США в течение 50 лет после доклада Флекснера , способствовали низкому числу врачей-цветных американцев, последствия чего ощущаются до сих пор, более века спустя. [36] Десятки тысяч афроамериканских врачей исчезли в результате доклада Флекснера . [33] Что касается национальной переписи , врачи, принадлежащие к группам меньшинств, включая афроамериканцев, по-прежнему недостаточно представлены в медицине. [37]
В ответ на расистские статьи в отчете Флекснера AAMC решила переименовать престижную премию Авраама Флекснера в 2020 году. [4] Дэвид Акоста, доктор медицины, главный специалист AAMC по вопросам разнообразия и инклюзивности, заявил: «Мы не должны игнорировать расистскую историю медицины и приложить все усилия для возмещения ущерба, когда эта история будет выявлена». [4] Однако мнение о том, что Флекснер и отчет нанесли ущерб черным медицинским школам, в значительной степени опровергается Томасом Н. Боннером , ученым, которого AAMC называет «выдающимся историком» . Боннер утверждал, что Флекснер работал над тем, чтобы спасти две черные медицинские школы, которые в то время выпускали большинство черных врачей. [38]
Отчет Флекснера также подвергался критике за введение политики, поощряющей сексизм. [4] До публикации отчета Флекснера , в середине-конце девятнадцатого века, университеты только начали открывать и расширять прием женщин как в рамках женских, так и совместных образовательных учреждений с основанием совместного колледжа Оберлина в 1833 году и частных женских колледжей, таких как колледж Вассар и колледж Пембрук . Кроме того, многие женщины открыли свои собственные медицинские школы для женщин в ответ на то, что другие медицинские школы отказывались их принимать.
В отчете Флекснер отметил, что в медицинском образовании мало женщин. [1] Флекснер считал, что небольшое количество женщин-студенток-медиков и женщин-врачей не было связано с отсутствием возможностей, поскольку, по его мнению, у женщин было достаточно возможностей получить медицинское образование. Таким образом, он считал, что низкие цифры были связаны с уменьшением желания и тенденции поступать в медицинские вузы. [1]
«Теперь, когда женщины свободно допускаются в медицинскую профессию, очевидно, что они демонстрируют снижение склонности к этому занятию. Для них открыто больше учебных заведений во всех секциях; меньше посещают их и меньше заканчивают».
Флекснер также подчеркнул особую роль женщин в медицине на протяжении всего отчета : «Женщина играет столь очевидную роль в определенных медицинских специальностях…». [1] Хотя некоторые люди думали, что женщины интеллектуально равны мужчинам, больше людей думали, что женщины по своей природе заботливы и любящие, поэтому они должны продолжать медицинскую карьеру в области детского здоровья, гигиены труда и материнского здоровья. [39] Сегодня предполагается, что последствия отчета сказываются, поскольку многие женщины-врачи специализируются на педиатрии, акушерстве и гинекологии. [39]
Когда Флекснер исследовал свой отчет, «современная» медицина столкнулась с жесткой конкуренцией со стороны нескольких сторон, включая остеопатическую медицину , хиропрактику , электротерапию , эклектичную медицину , натуропатию и гомеопатию . [40] Флекснер явно сомневался в научной обоснованности всех форм медицины, кроме тех, которые основаны на научных исследованиях, считая любой подход к медицине, который не пропагандирует использование таких методов лечения, как вакцины, для профилактики и лечения болезней, равнозначным шарлатанству и знахарству. Медицинским школам, которые предлагали обучение по различным дисциплинам, включая терапию электромагнитным полем , фототерапию , эклектичную медицину , физиомедицину, натуропатию и гомеопатию , было приказано либо исключить эти курсы из своей учебной программы, либо лишиться аккредитации и андеррайтинговой поддержки. Несколько школ некоторое время сопротивлялись, но в конечном итоге большинство школ альтернативной медицины подчинились Отчету или закрылись. [19]
В то время как почти все альтернативные медицинские школы, перечисленные в отчете Флекснера, были закрыты, Американская остеопатическая ассоциация (АОА) привела ряд остеопатических медицинских школ в соответствие с рекомендациями Флекснера, чтобы обеспечить основанный на доказательствах подход и практику. [41] Сегодня учебные программы медицинских школ, присуждающих степени DO и MD, почти идентичны , главное отличие заключается в дополнительном обучении остеопатической манипулятивной медицине в остеопатических школах . [42]
Основанный в 1904 году, Совет по медицинскому образованию рекомендует образовательную политику Палате делегатов Американской медицинской ассоциации.