Допустимая гипотензия или гипотензивная реанимация [1] — это использование ограничительной инфузионной терапии, особенно у пациентов с травмой, которая повышает системное артериальное давление без достижения нормотензии (нормального артериального давления). Целевым артериальным давлением для этих пациентов является среднее артериальное давление 40–50 мм рт. ст. или систолическое артериальное давление менее или равное 80. Это соответствует определенным клиническим критериям. После травматического повреждения некоторые пациенты испытывают гипотензию (низкое артериальное давление), которая обычно возникает из-за потери крови ( кровоизлияния ), но может быть вызвана и другими причинами (например, утечкой крови вокруг аневризмы брюшной аорты ). В прошлом врачи были очень агрессивны с инфузионной терапией (введением жидкостей, таких как физиологический раствор или лактатный раствор Рингера, через вену), чтобы попытаться привести артериальное давление к нормальным значениям. Недавние исследования показали, что есть некоторая польза в том, чтобы позволить определенным пациентам испытывать некоторую степень гипотензии в определенных условиях. Эта концепция не исключает терапию с помощью внутривенного введения жидкости , инотропов или вазопрессоров , единственным ограничением является избежание полной нормализации артериального давления в контексте, когда кровопотеря может быть увеличена. [2] Когда у человека начинается кровотечение (большое или небольшое), организм запускает естественный процесс коагуляции , который в конечном итоге останавливает кровотечение. Проблемы с инфузионной терапией без контроля кровотечения считаются вторичными по отношению к смещению тромба ( сгустка крови), который помогает контролировать дальнейшее кровотечение. Было обнаружено, что смещение тромба происходит при систолическом давлении выше 80 мм рт. ст. Кроме того, инфузионная терапия разбавляет факторы коагуляции , которые помогают формировать и стабилизировать сгусток, тем самым затрудняя для организма использование его естественных механизмов для остановки кровотечения. Эти факторы усугубляются гипотермией (если жидкости вводятся без предварительного подогрева, это приведет к снижению температуры тела). [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Это становится обычным явлением у пациентов с кровотечением без черепно-мозговой травмы . Из-за отсутствия контролируемых клинических испытаний в этой области растущие доказательства того, что гипотензивная реанимация приводит к улучшению долгосрочной выживаемости, в основном исходят из экспериментальных исследований на животных. Многочисленные модели животных неконтролируемого геморрагического шока продемонстрировали улучшенные результаты, когда в качестве цели для введения жидкости во время активного кровотечения берется более низкое, чем обычно, артериальное давление ( среднее артериальное давление от 60 до 70 мм рт. ст.). [9] Первое опубликованное исследование на людях, у людей с проникающей травмой туловища, продемонстрировало значительное снижение смертности , когда инфузионная терапия была ограничена в догоспитальном периоде. [10] Однако важно отметить, что целью этого исследования было сравнение стандартной догоспитальной и травматологической инфузионной терапии с отсроченным началом инфузионной терапии (жидкость не вводилась, пока пациенты не попали в операционную). Более позднее исследование (2011 г.), проведенное Baylor Group на пациентах, которым требовалась экстренная операция вследствие геморрагического шока, было рандомизировано на среднее артериальное давление (САД) 50 мм рт. ст. по сравнению с 65 мм рт. ст. Было обнаружено, что группа с более низким САД нуждалась в меньшем общем количестве внутривенных жидкостей, использовала меньше продуктов крови, имела более низкую раннюю смертность (в течение первых 24 часов, что составляет большую часть смертности у пациентов с травмами) и имела тенденцию к более низкой 30-дневной смертности и меньшей послеоперационной коагуляции, что позволило сделать вывод о том, что допустимая гипотензия безопасна. [11] Было проведено два крупных испытания этой методики на людях, которые продемонстрировали безопасность этого подхода по сравнению с обычной целью (более 100 мм рт. ст.) и предположили различные преимущества, включая более короткую продолжительность кровотечения и снижение смертности. [12] [13] Группа из Университета Джонса Хопкинса провела ретроспективный когортный обзор Национального банка данных о травмах , который выявил статистически значимую разницу в смертности у пациентов, получавших догоспитальное внутривенное введение жидкостей. [14] Клинические данные из хорошо контролируемых проспективных исследований, применяющих концепцию допустимой гипотензии у пациентов с травмами, до сих пор отсутствуют.
После травмы у здорового человека есть естественная способность сворачивать кровотечение. Чем выше давление в ваших сосудах, тем сложнее остановить кровотечение, так как жидкость по сути «выталкивает» сгусток, и, следовательно, кровотечение возобновляется. Говоря более техническими терминами: гипотония способствует коагуляции in vivo . Это особенно актуально для пациентов, у которых все еще есть активное кровотечение. Попытки нормализовать артериальное давление в случае неконтролируемого кровотечения, как у пациентов с проникающей травмой, могут привести к увеличению потери крови и худшим результатам. В этом контексте ограничение инфузионной терапии может фактически улучшить результаты. Эта концепция была поддержана исследованиями на животных, которые продемонстрировали, что агрессивная инфузионная терапия увеличивает объем кровоточащей жидкости до значительного уровня, а также увеличивает смертность. [15] [16]
Еще одной проблемой агрессивной инфузионной терапии является потенциальная гипотермия , если используются жидкости, хранящиеся при комнатной температуре . Если эти жидкости не подогреть перед инфузией (что иногда не позволяет время), это может привести к значительному снижению температуры тела . Гипотермия связана со многими проблемами, включая нарушение свертываемости крови, недостаточность органов и гипотонию, и является одним из трех компонентов « триады смерти », которой боятся все специалисты по травмам.
Кристаллоидная жидкость, используемая в начальных реанимационных мероприятиях, не содержит факторов свертывания или эритроцитов (красных кровяных телец). Ее использование может привести к разбавлению факторов свертывания и эритроцитов, а следовательно, к ухудшению контроля кровотечения и нарушению транспорта кислорода к тканям, что приводит к дальнейшему ишемическому повреждению. Кроме того, кристаллоиды имеют кислый pH , и введение больших количеств изотонических или слегка гипертонических кристаллоидных растворов, таких как 0,9% физиологический раствор или лактатный раствор Рингера, может вызвать или усугубить метаболический ацидоз , еще один компонент « триады смерти », приводящий к снижению функции миокарда (сердечной мышцы).
Допустимая гипотензия является временной мерой для улучшения результатов, пока источник кровотечения не будет взят под контроль. Существуют проблемы, связанные с длительной допустимой гипотензией (> 90 мин считается длительной, когда вредные эффекты перевешивают пользу согласно последним исследованиям на животных - на сегодняшний день нет данных по человеку) [17] , которые необходимо учитывать. Длительная допустимая гипотензия может привести к усугубленной посттравматической коагулопатии (нарушению коагуляции), ишемическому повреждению, вторичному по отношению к плохой перфузии тканей, включая мозг, митохондриальной дисфункции и лактацидозу среди других. Также возможно, что другие вещества, такие как эстроген (17 бета-эстрадиол), могут позволить более длительные модели допустимой гипотензии. В модели геморрагического шока у крыс эстроген смог уменьшить некоторые негативные эффекты длительной допустимой гипотензии, а также продлить долгосрочное выживание. [18]
Пациенты с уже существующей гипертонией подвержены более высокому риску смерти и заболеваемости при допустимой гипотонии. Это связано со сдвигом кривой ауторегуляции вправо у пациентов с гипертонией.
Допустимая гипотензия зависит от способности сердца эффективно перекачивать жидкость через тело. Меньшее количество внутрисосудистой жидкости приводит к меньшему заполнению сердца жидкостью (нижний конечный диастолический объем ), что приводит к меньшему объему, выкачиваемому из сердца ( ударному объему ). Это основано на законе сердца Франка-Старлинга . Здоровые пациенты должны быть в состоянии компенсировать меньшие объемы в некоторой степени, но пациенты с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ограничивающими функцию миокарда (например, стенокардией ), не могут. Применение допустимой гипотензии к последней категории пациентов может привести к снижению коронарной перфузии и вызвать ишемическое повреждение сердца и потенциально инфаркт миокарда (сердечный приступ). [2]
Допустимая гипотензия также может быть противопоказана пациентам с цереброваскулярными заболеваниями , стенозом сонной артерии и нарушенной функцией почек, где гипотензия может вызвать сладж (загустение крови) и привести к закупорке просвета сосуда. Также рекомендуется использовать нагрузку жидкостью вместо допустимой гипотензии для пациентов с синдромом сдавливания . [19]
Высокий процент пациентов с политравмой имеет черепно-мозговую травму . Результаты из банка данных травматической комы показывают влияние наличия или отсутствия гипотонии (определяемой как одна или несколько записей систолического артериального давления ≤90 мм рт. ст.) или гипоксии (PaO2 <60 мм рт. ст.) на момент поступления) на исход у пациентов с черепно-мозговой травмой и гипотонией при поступлении в больницу показали вдвое большую смертность и значительное увеличение заболеваемости по сравнению с пациентами, которые были нормотензивными. Сопутствующее наличие гипоксии и гипотонии при поступлении привело к 75% смертности. [20] Данные убедительно свидетельствуют о том, что предотвращение или минимизация гипотонии в острый и посттравматический период после черепно-мозговой травмы имели самую высокую вероятность улучшения результатов любого отдельного терапевтического маневра. [21] Таким образом, лечение пациента с черепно-мозговой травмой и продолжающимся кровотечением в другом месте становится вопросом баланса между удовлетворением потребностей мозга и потребностями тела, и этим должны заниматься опытный анестезиолог, хирург и врач неотложной помощи.