Замена жидкости или реанимация жидкостью — это медицинская практика восполнения жидкости, потерянной организмом через потоотделение, кровотечение, сдвиги жидкости или другие патологические процессы. Жидкости можно восполнять с помощью пероральной регидратационной терапии (питья), внутривенной терапии , ректально, например, с помощью капельницы Мерфи , или путем гиподермоклиза , прямой инъекции жидкости в подкожную ткань. Жидкости, вводимые пероральным и подкожным путем, всасываются медленнее, чем те, которые вводятся внутривенно.
Оральная регидратационная терапия (ОРТ) — это простое лечение обезвоживания , связанного с диареей , в частности, гастроэнтеритом/гастроэнтеропатией, например, вызванной холерой или ротавирусом. ОРТ состоит из раствора солей и сахаров , который принимается внутрь . Для большинства случаев легкой и средней степени обезвоживания у детей предпочтительным лечением в отделении неотложной помощи является ОРТ, а не внутривенное замещение жидкости. [1]
Его используют во всем мире, но наиболее важно оно в развивающихся странах , где оно спасает миллионы детей в год от смерти из-за диареи — второй по значимости причины смерти среди детей в возрасте до пяти лет. [2]
Аналогичные меры предосторожности следует соблюдать при назначении реанимационной жидкости, как и при назначении лекарств. Замещение жидкости следует рассматривать как часть сложных физиологических процессов в организме человека. Поэтому потребности в жидкости следует время от времени корректировать у тех, кто тяжело болен. [3]
При тяжелом обезвоживании предпочтительно внутривенное замещение жидкости, которое может спасти жизнь. Это особенно полезно , когда есть истощение жидкости как во внутриклеточном пространстве , так и в сосудистых пространствах . [ необходима цитата ]
Возмещение жидкости также показано при ее истощении из-за кровотечения, обширных ожогов и чрезмерного потоотделения (например, при длительной лихорадке), а также при длительной диарее (холере). [ необходима ссылка ]
Во время хирургических операций потребность в жидкости увеличивается из-за повышенного испарения, смещения жидкости или чрезмерного производства мочи, среди других возможных причин. Даже небольшая операция может вызвать потерю приблизительно 4 мл/кг/час, а большая операция приблизительно 8 мл/кг/час, в дополнение к потребности в базальной жидкости. [ необходима цитата ]
Таблица справа показывает ежедневные потребности в некоторых основных компонентах жидкости. Если их нельзя вводить энтерально, их может потребоваться вводить полностью внутривенно. Если продолжать в течение длительного времени (более 2 дней), может потребоваться более полный режим полного парентерального питания . [ необходима цитата ]
Реанимационные жидкости можно в целом классифицировать на: раствор альбумина, полусинтетические коллоиды и кристаллоиды. [3]
Типы внутривенных жидкостей, используемых для замены жидкости, обычно относятся к классу расширителей объема . Физиологический солевой раствор или 0,9% раствор хлорида натрия часто используется, поскольку он изотоничен и, следовательно, не вызывает потенциально опасных сдвигов жидкости . Кроме того, если предполагается переливание крови, используется нормальный физиологический раствор, поскольку это единственная жидкость, совместимая с переливанием крови. [ необходима цитата ]
Переливание крови является единственным одобренным заменителем жидкости, способным переносить кислород; некоторые заменители крови , переносящие кислород, находятся в стадии разработки.
Раствор Рингера с лактатом — это еще один изотонический кристаллоидный раствор, и он разработан для наиболее точного соответствия плазме крови . При внутривенном введении изотонические кристаллоидные жидкости распределяются по внутрисосудистым и интерстициальным пространствам. [ необходима цитата ]
Плазмалит — еще один изотонический кристаллоид. [ необходима цитата ]
Для замены жидкости используются продукты крови, не содержащие кровь продукты и комбинации, включая коллоидные и кристаллоидные растворы. Коллоиды используются все чаще, но они дороже кристаллоидов. Систематический обзор не обнаружил никаких доказательств того, что реанимация коллоидами вместо кристаллоидов снижает риск смерти у пациентов с травмой или ожогами или после операции. [4]
Поддерживающие жидкости используются для тех, кто в настоящее время нормально гидратирован, но не может пить достаточно для поддержания этой гидратации. Детям обычно рекомендуются изотонические жидкости для поддержания гидратации. [5] [6] Следует включать хлорид калия и декстрозу . [6] Количество поддерживающей внутривенной жидкости, необходимое в течение 24 часов, основано на весе пациента с использованием формулы Холлидея-Сегара . [7] [8] Для веса от 0 до 10 кг расход калорий составляет 100 кал/кг/день; от 10 до 20 кг расход калорий составляет 1000 кал плюс 50 кал/кг на каждый килограмм веса тела свыше 10; свыше 20 кг расход калорий составляет 1500 кал плюс 20 кал/кг на каждый килограмм веса свыше 20. Более сложные расчеты (например, те, которые используют площадь поверхности тела) требуются редко. [9]
Важно достичь достаточно хорошего состояния жидкости, чтобы избежать низкого уровня выработки мочи . Низкий уровень выработки мочи имеет различные пределы и различается для детей, младенцев и взрослых (см. низкий уровень выработки мочи ). Формула Паркленда не идеальна, и терапию жидкостью необходимо титровать в соответствии с гемодинамическими показателями и уровнем выработки мочи. [ необходима цитата ]
Скорость замены жидкости может различаться в зависимости от процедуры. Например, планирование замены жидкости для пациентов с ожогами основано на формуле Паркленда (4 мл лактата Рингера X вес в кг X % от общей площади поверхности тела, подвергшегося ожогу = Количество жидкости (в мл), которое необходимо ввести за 24 часа). Формула Паркленда дает минимальное количество, которое необходимо ввести за 24 часа. Половина объема вводится в течение первых восьми часов после ожога (не с момента поступления в больницу), а другая половина — в течение следующих 16 часов. При обезвоживании 2/3 дефицита можно ввести за 4 часа, а остальное — примерно за 20 часов. [ требуется ссылка ]
Восполнение жидкости у пациентов с септическим шоком можно разделить на четыре этапа, как показано ниже:
Сепсис составляет 50% пациентов с острым повреждением почек в ( отделении интенсивной терапии ) (ОИТ). [11] Внутривенные кристаллоиды рекомендуются в качестве терапии первой линии для профилактики или лечения острого повреждения почек (ОПП) по сравнению с коллоидами , поскольку коллоиды увеличивают риск ОПН. [13] 4% человеческий альбумин может использоваться у пациентов с циррозом со спонтанным бактериальным перитонитом , поскольку он может снизить частоту почечной недостаточности и улучшить выживаемость. [11] Однако перегрузка жидкостью может усугубить острое повреждение почек. Использование диуретиков не предотвращает и не лечит ОПН даже с помощью заместительной почечной терапии . В рекомендациях KDIGO (Заболевания почек: улучшение глобальных результатов) 2012 года указано, что диуретики не следует использовать для лечения ОПН, за исключением управления перегрузкой объемом. [13] При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) консервативное регулирование жидкости связано с лучшей оксигенацией и функцией легких с меньшей распространенностью диализа в первые 60 дней госпитализации по сравнению с либеральным регулированием жидкости. [11]
Управление жидкостями во время крупных хирургических операций является важным аспектом хирургической помощи. [14] Целью инфузионной терапии является поддержание уровня жидкости и электролитов и восстановление уровней, которые могут быть истощены. [14] Внутривенная инфузионная терапия используется, когда человек не может контролировать собственное потребление жидкости, и она также может уменьшить тошноту и рвоту. [14] Целенаправленная инфузионная терапия представляет собой периоперационную стратегию, при которой человеку непрерывно вводят жидкости, а количество вводимых жидкостей основывается на физиологических и гемодинамических (кровоток) измерениях человека. [14] Второй подход к управлению жидкостями во время хирургических процедур называется периоперационной ограничительной инфузионной терапией, также известной как периоперационный жидкостный подход с близким к нулю или нулевым балансом; этот подход рекомендует меньшие количества жидкостей во время операции, заменяя жидкости, когда у человека низкий уровень (базальная потребность в жидкости) или он теряет жидкость из-за хирургической процедуры или кровотечения. [14] Эффективность целенаправленной жидкостной терапии по сравнению с ограничительной жидкостной терапией не ясна, поскольку доказательства, сравнивающие оба подхода, имеют очень низкую достоверность. [14]
Перегрузка жидкостью определяется как увеличение массы тела более чем на 10%. [11] Агрессивная реанимация жидкостью может привести к перегрузке жидкостью, что может привести к повреждению многих органов: отек мозга, который приводит к делирию ; отек легких и плевральный выпот , которые приводят к респираторному дистрессу; отек миокарда и перикардиальный выпот , которые приводят к нарушению сократительной способности сердца; отек желудочно-кишечного тракта, который приводит к мальабсорбции; застой в печени, который приводит к холестазу и острому повреждению почек ; и отек тканей, который приводит к плохому заживлению ран. Все эти эффекты могут привести к инвалидности и смерти, а также к увеличению расходов на госпитализацию. [10]
Перегрузка жидкостью вызывает расширение сердца, что приводит к увеличению напряжения стенки желудочка, митральной недостаточности и приводит к сердечной дисфункции. Легочная гипертензия может привести к трикуспидальной недостаточности. Избыточное введение жидкости вызывает накопление внеклеточной жидкости , что приводит к отеку легких и недостаточной доставке кислорода к тканям. Использование искусственной вентиляции легких в таком случае может вызвать баротравму , инфекцию и кислородную токсичность , что приводит к острому респираторному дистресс-синдрому. [11] Перегрузка жидкостью также растягивает артериальный эндотелий , что вызывает повреждение гликокаликса , что приводит к капиллярной утечке и ухудшает острое повреждение почек. [15]
Проктоклиз, клизма, представляет собой введение жидкости в прямую кишку в качестве гидратационной терапии. Иногда применяется для очень больных людей с раком. [16] Капельница Мерфи — это устройство, с помощью которого может быть выполнено это лечение.