Внутрижелудочковое кровоизлияние ( ВЖК ), также известное как внутрижелудочковое кровотечение , представляет собой кровотечение в желудочковую систему головного мозга , где вырабатывается спинномозговая жидкость , которая циркулирует по направлению к субарахноидальному пространству . Это может быть результатом физической травмы или геморрагического инсульта .
30% внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) являются первичными, ограничены желудочковой системой и обычно вызваны внутрижелудочковой травмой, аневризмой, сосудистыми пороками развития или опухолями, особенно сосудистого сплетения. [2] Однако 70% ВЖК носят вторичный характер и возникают в результате расширения существующего внутрипаренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния. [2] Внутрижелудочковое кровоизлияние встречается в 35% случаев черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени . [3] Таким образом, кровотечение обычно не происходит без обширного сопутствующего повреждения, и поэтому исход редко бывает хорошим. [4] [5]
Симптомы ВЖК аналогичны другим внутримозговым кровоизлияниям и включают внезапное появление головной боли, тошноты и рвоты вместе с изменением психического состояния и/или уровня сознания. [6] Очаговые неврологические признаки либо минимальны, либо отсутствуют, но могут возникать фокальные и/или генерализованные судороги . [6] Ксантохромия, СМЖ с желтым оттенком, является правилом. [6]
У некоторых младенцев симптомы отсутствуют, а у других могут наблюдаться трудно выявляемые нарушения сознания, мышечного тонуса, дыхания, движений глаз и движений тела. [7]
Причины ВЖК у взрослых включают физическую травму или геморрагический инсульт. [2]
Недоношенные дети с очень низкой массой тела при рождении также подвергаются высокому риску. [8] ВЖК у недоношенных детей обычно возникает из зародышевого матрикса , тогда как ВЖК у доношенных детей возникает из сосудистого сплетения . Однако это особенно часто встречается у недоношенных детей или детей с очень низкой массой тела при рождении. [9] Причиной ВЖК у недоношенных детей, в отличие от младенцев старшего возраста, детей или взрослых, редко является травма. Вместо этого считается, что оно является результатом изменений перфузии тонких клеточных структур, присутствующих в растущем мозге, усугубляемых незрелостью системы мозгового кровообращения, которая особенно уязвима для гипоксически-ишемической энцефалопатии . Отсутствие кровотока приводит к гибели клеток и последующему разрушению стенок кровеносных сосудов, что приводит к кровотечению. Хотя это кровотечение может привести к дальнейшему повреждению, оно само по себе является маркером уже произошедшей травмы. Большинство внутрижелудочковых кровоизлияний происходит в первые 72 часа после рождения. [9] Риск увеличивается при использовании экстракорпоральной мембранной оксигенации у недоношенных детей. [10] Врожденная цитомегаловирусная инфекция может быть важной причиной. [11]
Диагноз может быть подтвержден наличием крови внутри желудочков на КТ. [7]
У доношенных и недоношенных детей с ВЖК объем кровотечения варьируется. IVH часто описывается в четырех степенях: [ нужна ссылка ]
Наиболее распространены I и II степени, и зачастую дальнейших осложнений не возникает. Степени III и IV являются наиболее серьезными и могут привести к долгосрочному повреждению головного мозга ребенка. После ВЖК III или IV степени могут образовываться тромбы, которые могут блокировать поток спинномозговой жидкости, что приводит к увеличению жидкости в головном мозге (гидроцефалия).
В пренатальном периоде в нескольких исследованиях было показано, что однократный курс кортикостероидов, назначаемый с гестационного возраста от 24 недель 0 дней до 33 недель 6 дней, снижает риск внутрижелудочковых кровоизлияний в неонатальном периоде. [12] Положение головы у глубоко недоношенных детей было предложено в качестве подхода к предотвращению кровотечения из зародышевого матрикса; однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эффективность снижения смертности и наиболее подходящую технику позиционирования. [13] Подходы включают наклон кровати, положение головы на спине по средней линии, поворот головы на спине на 90 градусов, положение головы на животе по средней линии, расположение головы черепицей. [13]
Лечение сосредоточено на мониторинге и должно проводиться в условиях стационара для лиц, реагирующих на команды, или неврологического наблюдения в отделении интенсивной терапии для лиц с нарушенным уровнем сознания. [14] Особое внимание следует уделять мониторингу внутричерепного давления (ВЧД) с помощью внутрижелудочкового катетера и препаратов для поддержания ВЧД, артериального давления и коагуляции. [2] В более тяжелых случаях может потребоваться наружное дренирование желудочка для поддержания ВЧД и эвакуации кровоизлияния, а в крайних случаях может потребоваться открытая краниотомия. [2] [14] В случаях одностороннего ВЖК с небольшими внутрипаренхиматозными кровоизлияниями комбинированный метод стереотаксии и открытой краниотомии дал многообещающие результаты. [15]
Для предотвращения высоких показателей заболеваемости и смертности использовались различные методы лечения, включая терапию диуретиками, [16] повторную люмбальную пункцию, [17] терапию стрептокиназой [18] и новое комбинированное вмешательство под названием DRIFT (дренаж, ирригация и фибринолитическая терапия). . [ нужна ссылка ] Требуются дополнительные исследования в форме высококачественных рандомизированных контролируемых исследований для определения безопасности, дозировки и эффективности профилактического лечения гепарином и антитромбином недоношенных новорожденных. [8] [19]
У младенцев кровоизлияние в зародышевый матрикс связано с церебральным параличом , проблемами познания и гидроцефалией . [7] Благодаря технологическим достижениям в науке и медицине выживаемость недоношенных детей с этим типом неврологического расстройства улучшилась, и у меньшего количества недоношенных детей с кровоизлиянием в зародышевый матрикс развивается тяжелый церебральный паралич. [7] По оценкам, у 15% выживших недоношенных детей развивается церебральный паралич, а у 27% выживших детей наблюдается умеренный или тяжелый нейросенсорный дефицит к моменту достижения 18–24 месяцев. [7]
Прогноз очень плохой, когда ВЖК возникает в результате внутримозгового кровоизлияния , связанного с высоким кровяным давлением , и еще хуже, когда за этим следует гидроцефалия . [1] Это может привести к опасному повышению ВЧД и потенциально смертельной грыже головного мозга . [1] Даже независимо от ВЖК может вызывать заболеваемость и смертность. Во-первых, внутрижелудочковая кровь может привести к образованию тромба в канальцах спинномозговой жидкости, блокируя ее ток и приводя к обструктивной гидроцефалии, которая может быстро привести к повышению внутричерепного давления и смерти. [14] Во-вторых, продукты распада тромба могут вызвать воспалительную реакцию, которая повреждает арахноидальные грануляции, подавляя регулярную реабсорбцию спинномозговой жидкости и приводя к постоянной сообщающейся гидроцефалии. [2] [14]
Ушибы головного мозга и субарахноидальные кровоизлияния часто связаны с ВЖК. [20] Кровотечение может поражать переднюю или заднюю соединительную артерию .
Как у взрослых, так и у младенцев ВЖК может вызвать опасное повышение ВЧД, повреждение ткани головного мозга и гидроцефалию. [9] [21]
Сообщается, что ВЖК встречается примерно у 25% детей, родившихся с очень низкой массой тела при рождении. [8] У недоношенных детей наиболее распространенными неврологическими расстройствами являются внутрижелудочковые кровоизлияния и кровоизлияния в зародышевый матрикс. [7] В США ежегодно примерно у 12 000 младенцев диагностируют кровоизлияние в зародышевый матрикс или внутрижелудочковое кровоизлияние. [7]
В 2002 году голландское ретроспективное исследование [22] проанализировало случаи, когда неонатологи вмешивались и дренировали спинномозговую жидкость посредством поясничной или желудочковой пункции, если ширина желудочка (по данным УЗИ) превышала 97-й центиль, а не 97-й центиль плюс 4 мм. [23] Оригинальный Кокрейновский обзор профессора Уайтлоу [16], опубликованный в 2001 году, а также данные предыдущих рандомизированных контролируемых исследований показали, что вмешательства должны основываться на клинических признаках и симптомах дилатации желудочков. Вместо этого в международном исследовании сравнивались ранние (97-й центиль) и поздние (97-й сантиль плюс 4 мм) вмешательства и дренирования спинномозговой жидкости. [24]
DRIFT был протестирован в международном рандомизированном клиническом исследовании; хотя это и не привело к значительному снижению потребности в шунтирующей хирургии, тяжелая когнитивная отсталость у Бэйли в течение двух лет (MDI <55) значительно уменьшилась. [25] Повторные люмбальные пункции широко используются для уменьшения последствий повышенного внутричерепного давления и являются альтернативой вентрикулоперитонеальному (ВП) шунтирующему вмешательству, которое невозможно выполнить в случае внутрижелудочкового кровоизлияния. Относительный риск повторной люмбальной пункции близок к 1,0, поэтому она не является статистически терапевтической по сравнению с консервативным лечением и повышает риск последующей инфекции ЦСЖ. [17]