Субарахноидальное кровоизлияние ( САК ) — это кровотечение в субарахноидальное пространство — область между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой , окружающей мозг . [1] Симптомы могут включать сильную головную боль с быстрым началом , рвоту, снижение уровня сознания , лихорадку , слабость, онемение и иногда судороги . [1] Скованность или боль в шее также встречаются относительно часто. [2] Примерно у четверти людей небольшое кровотечение с исчезающими симптомами возникает в течение месяца после сильного кровотечения. [1]
САК может возникнуть в результате травмы головы или спонтанно, обычно в результате разрыва аневризмы головного мозга . [1] Факторы риска спонтанных случаев включают высокое кровяное давление , курение, семейный анамнез, алкоголизм и употребление кокаина . [1] Как правило, диагноз можно установить с помощью компьютерной томографии головы, если она выполнена в течение шести часов после появления симптомов. [2] Иногда также требуется люмбальная пункция . [2] После подтверждения обычно проводятся дополнительные тесты для определения основной причины. [2]
Лечение заключается в срочном нейрохирургическом вмешательстве или эндоваскулярном наложении спиральных электродов . [1] Для снижения артериального давления до тех пор, пока не произойдет восстановление, могут потребоваться такие лекарства, как лабеталол . [1] Также рекомендуется лечить лихорадку. [1] Нимодипин , блокатор кальциевых каналов , часто используется для предотвращения вазоспазма . [1] Польза рутинного использования лекарств для предотвращения дальнейших судорог неясна. [1] Почти половина людей с САК из-за аневризмы умирают в течение 30 дней, а около трети выживших имеют постоянные проблемы. [1] От десяти до пятнадцати процентов умирают, не дойдя до больницы. [4]
Спонтанное САК встречается примерно у одного человека на 10 000 человек в год. [1] Женщины болеют чаще, чем мужчины. [1] Хотя с возрастом это заболевание становится более распространенным, около 50% людей моложе 55 лет. [4] Это форма инсульта , на которую приходится около 5 процентов всех инсультов. [4] Хирургия аневризм была введена в 1930-х годах. [5] С 1990-х годов многие аневризмы лечат с помощью менее инвазивной процедуры, называемой эндоваскулярной спиральной намоткой , которая проводится через крупный кровеносный сосуд. [6]
Истинное субарахноидальное кровоизлияние можно спутать с псевдосубарахноидальным кровоизлиянием — кажущимся повышенным затуханием на КТ в базальных цистернах , которое имитирует истинное субарахноидальное кровоизлияние. [7] Это происходит в случаях тяжелого отека мозга , например, при гипоксии мозга . Это также может произойти из-за интратекально введенного контрастного вещества , [8] утечки высоких доз внутривенного контрастного вещества в субарахноидальные пространства или у пациентов с тромбозом венозного синуса головного мозга , тяжелым менингитом , лептоменингеальным карциноматозом , [9] внутричерепной гипотензией , инфарктами мозжечка . или двусторонние субдуральные гематомы . [10]
Классическим симптомом субарахноидального кровоизлияния является грозовая головная боль (головная боль, описываемая как «как от удара ногой по голове» [3] или «самая сильная из когда-либо существовавших», развивающаяся в течение секунд или минут). Эта головная боль часто пульсирует в направлении затылка (затылка). [11] Около трети людей не имеют никаких симптомов, кроме характерной головной боли, и примерно у одного из десяти человек, обращающихся за медицинской помощью с этим симптомом, позже диагностируется субарахноидальное кровоизлияние. [4] Может присутствовать рвота, а у 1 из 14 наблюдаются судороги . [4] Могут присутствовать спутанность сознания , снижение уровня сознания или кома , а также ригидность шеи и другие признаки менингизма . [4]
Скованность шеи обычно проявляется через шесть часов после начала САК. [12] Изолированное расширение зрачка и потеря зрачкового светового рефлекса могут отражать грыжу головного мозга в результате повышения внутричерепного давления (давления внутри черепа). [4] Внутриглазное кровоизлияние (кровотечение в глазное яблоко) может возникнуть в ответ на повышенное давление: субгиалоидное кровоизлияние (кровотечение под гиалоидную мембрану , которая окутывает стекловидное тело глаза) и кровоизлияние в стекловидное тело могут быть видны при фундоскопии . Это известно как синдром Терсона (встречается в 3–13 процентах случаев) и чаще встречается при более тяжелом САК. [13]
Аномалии глазодвигательного нерва (пораженный глаз смотрит вниз и наружу и неспособность поднять веко на той же стороне ) или паралич (потеря движения) могут указывать на кровотечение из задней соединительной артерии . [4] [11] Судороги чаще встречаются, если кровотечение вызвано аневризмой; в противном случае трудно предсказать место и происхождение кровотечения по симптомам. [4] САК у человека с судорогами часто является диагностическим признаком церебральной артериовенозной мальформации . [11]
Сочетание внутримозгового кровоизлияния и повышенного внутричерепного давления (при его наличии) приводит к «симпатическому всплеску», т. е. к чрезмерной активации симпатической системы. Считается, что это происходит посредством двух механизмов: прямого воздействия на продолговатый мозг , что приводит к активации нисходящей симпатической нервной системы , и местного высвобождения медиаторов воспаления, которые циркулируют в периферическом кровообращении, где активируют симпатическую систему. В результате симпатического всплеска происходит внезапное повышение кровяного давления ; опосредовано усилением сократимости желудочков и усилением вазоконстрикции , что приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления . Последствия этого симпатического всплеска могут быть внезапными, серьезными и часто опасными для жизни. Высокие концентрации адреналина в плазме также могут вызывать сердечные аритмии (нарушения частоты и ритма сердечных сокращений), электрокардиографические изменения (в 27 процентах случаев) [14] и остановку сердца (в 3 процентах случаев), которые могут произойти быстро после начала кровоизлияние. [4] [15] Еще одним последствием этого процесса является нейрогенный отек легких [16] , при котором процесс повышенного давления в малом круге кровообращения вызывает утечку жидкости из легочных капилляров в воздушные пространства, альвеолы легких. [17] [18]
Субарахноидальное кровоизлияние может также возникнуть у людей, перенесших травму головы. Симптомы могут включать головную боль, снижение уровня сознания и гемипарез (слабость одной стороны тела). САК является частым явлением при черепно-мозговой травме и имеет плохой прогноз, если связано с ухудшением уровня сознания. [19]
Хотя грозовая головная боль является характерным симптомом субарахноидального кровоизлияния, менее 10% пациентов с соответствующими симптомами при обследовании имеют САК. [2] Возможно, потребуется рассмотреть ряд других причин. [20]
В большинстве случаев САК возникает в результате травмы , например удара по голове. [1] [21] Травматическое САК обычно возникает вблизи места перелома черепа или внутримозгового ушиба . [22] Это часто случается на фоне других форм черепно-мозговой травмы. В этих случаях прогноз хуже; однако неясно, является ли это прямым результатом САК или наличие субарахноидальной крови является просто показателем более тяжелой травмы головы. [23]
В 85 процентах спонтанных случаев причиной является церебральная аневризма — слабость стенки одной из артерий головного мозга, которая увеличивается. Они, как правило, располагаются в круге Уиллиса и его филиалах. Хотя большинство случаев происходит из-за кровотечения из небольших аневризм, более крупные аневризмы (которые встречаются реже) с большей вероятностью разорвутся. [4] Аспирин также увеличивает риск. [24]
В 15–20% случаев спонтанного САК аневризму на первой ангиограмме не выявляют . [22] Около половины из них связаны с неаневризматическим перимезенцефалическим кровоизлиянием, при котором кровь ограничивается субарахноидальными пространствами вокруг среднего мозга (т.е. средним мозгом). В них происхождение крови неясно. [4] Остальные обусловлены другими заболеваниями, поражающими кровеносные сосуды (например, церебральные артериовенозные мальформации ), нарушениями кровеносных сосудов спинного мозга и кровотечениями в различные опухоли . [4]
Злоупотребление кокаином и серповидно-клеточная анемия (обычно у детей) и, реже, антикоагулянтная терапия, проблемы со свертываемостью крови и апоплексия гипофиза также могут привести к САК. [12] [22] Расслоение позвоночной артерии , обычно вызванное травмой, может привести к субарахноидальному кровоизлиянию, если расслоение затрагивает часть сосуда внутри черепа. [25]
Одним из осложнений субарахноидального кровоизлияния является церебральный вазоспазм. Обычно это происходит на третий день после события аневризмы и достигает своего пика на 5-7-й день. [26] Предлагается несколько механизмов возникновения этого осложнения. Продукты крови, выделяющиеся при субарахноидальном кровоизлиянии, стимулируют тирозинкиназный путь, вызывая высвобождение ионов кальция из внутриклеточных хранилищ, что приводит к сокращению гладких мышц церебральных артерий. Оксигемоглобин в спинномозговой жидкости (СМЖ) вызывает вазоконстрикцию за счет увеличения количества свободных радикалов , эндотелина-1 , простагландина и снижения уровня оксида азота и простациклина . Кроме того, считается, что причиной вазоспазма являются нарушения вегетативной нервной системы , иннервирующей мозговые артерии. [27]
Поскольку только у 10 процентов людей, поступивших в отделение неотложной помощи с грозовой головной болью, наблюдается САК, одновременно рассматриваются и другие возможные причины, такие как менингит , мигрень и тромбоз венозного синуса головного мозга . [3] Внутримозговое кровоизлияние , при котором кровотечение происходит внутри самого мозга, встречается в два раза чаще, чем САК, и часто ошибочно диагностируется как последнее. [28] САК нередко ошибочно принимают за мигрень или головную боль напряжения , что может привести к задержке прохождения КТ. По данным исследования 2004 года, это произошло в 12 процентах всех случаев и было более вероятно у людей, у которых были небольшие кровоизлияния и не было нарушений психического статуса. Задержка в диагностике привела к худшему исходу. [29] У некоторых людей головная боль проходит сама по себе, и никаких других симптомов нет. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку предполагается, что он возникает в результате небольшой утечки («предупреждающая утечка») из аневризмы. Дозорная головная боль по-прежнему требует проведения компьютерной томографии и люмбальной пункции, поскольку в последующие три недели может возникнуть дальнейшее кровотечение. [30]
Первоначальными шагами при обследовании человека с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние являются сбор анамнеза и проведение медицинского осмотра . Диагноз не может быть поставлен только на основании клинических данных и общих медицинских изображений , и, возможно, для подтверждения или исключения кровотечения потребуется люмбальная пункция. [2]
Методом выбора является компьютерная томография (КТ) головного мозга без контрастирования . Он имеет высокую чувствительность и позволяет правильно выявить 98,7% случаев в течение шести часов после появления симптомов. [31] КТ может исключить диагноз у человека с нормальным неврологическим обследованием, если оно будет проведено в течение шести часов. [32] После этого его эффективность снижается, [1] и через несколько дней магнитно-резонансная томография (МРТ) становится более чувствительной, чем КТ. [4]
После подтверждения субарахноидального кровоизлияния необходимо определить его причину. Если кровотечение, скорее всего, возникло из-за аневризмы (что определяется по данным компьютерной томографии), выбор делается между церебральной ангиографией (введение рентгеноконтрастного вещества через катетер в артерии головного мозга) и КТ-ангиографией (визуализация кровеносных сосудов с помощью рентгеноконтрастного изображения на компьютерной томографии). сканирование) для выявления аневризм. Катетерная ангиография также дает возможность сверлить аневризму (см. ниже). [4] [30]
Данные свидетельствуют о том, что у пациентов отделений неотложной помощи, жалующихся на острую головную боль без существенных факторов риска САК, КТ-сканирование головы с последующей КТ-ангиографией может надежно исключить САК без необходимости люмбальной пункции. [33] При таком подходе риск пропуска аневризматического кровотечения как причины САК составляет менее 1%. [33]
Люмбальная пункция , при которой спинномозговая жидкость (СМЖ) удаляется из субарахноидального пространства позвоночного канала с помощью иглы для подкожных инъекций , обнаруживает признаки кровотечения у трех процентов людей, у которых неконтрастная КТ оказалась нормальной. [4] Таким образом, люмбальная пункция или КТ с контрастом считаются обязательными у людей с подозрением на САК, если визуализация задерживается до шести часов с момента появления симптомов и дает отрицательный результат. [4] [32] Собирают не менее трех пробирок со спинномозговой жидкостью. [12] Если повышенное количество эритроцитов присутствует одинаково во всех флаконах, это указывает на субарахноидальное кровоизлияние. Если количество клеток уменьшается на флакон, скорее всего, это связано с повреждением небольшого кровеносного сосуда во время процедуры (известной как «травматический кран»). [30] Несмотря на то, что не существует официального ограничения на содержание эритроцитов в спинномозговой жидкости, не было зарегистрировано случаев с количеством менее «нескольких сотен клеток» в поле зрения при большом увеличении. [34]
Образец спинномозговой жидкости также исследуют на наличие ксантохромии — желтого цвета центрифугированной жидкости. Это можно определить с помощью спектрофотометрии (измерение поглощения света определенной длины) или визуального осмотра. Неясно, какой метод лучше. [35] Ксантохромия остается надежным способом выявления САК через несколько дней после появления головной боли. [36] Между появлением головной боли и люмбальной пункцией необходим интервал не менее 12 часов, поскольку для превращения гемоглобина из эритроцитов в билирубин требуется несколько часов . [4] [36]
Электрокардиографические изменения относительно часто встречаются при субарахноидальном кровоизлиянии и встречаются в 40–70% случаев. Они могут включать удлинение интервала QT , зубцы Q , сердечную аритмию и подъем ST , что имитирует сердечный приступ . [37]
Также одним из характерных изменений ЭКГ , которое можно обнаружить у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, являются зубцы J или волны Осборна, которые представляют собой положительные отклонения, возникающие в месте соединения комплексов QRS и сегментов ST , где находится точка S, также известная как Точка J имеет возвышение, напоминающее инфаркт миокарда. [38] Зубцы J или волны Осборна, которые представляют собой раннюю реполяризацию и отсроченную деполяризацию желудочков сердца, как полагают, вызваны высоким выбросом катехоламинов , высвобождаемых у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием или повреждением головного мозга, проблемой, которая может привести к фибрилляции желудочков . и остановка сердца у неуправляемых пациентов. [39] [40]
Существует несколько шкал оценок SAH. Для оценки сознания повсеместно используется шкала комы Глазго (GCS ) . Три его специализированных показателя используются для оценки SAH; в каждом случае большее число связано с худшим результатом. [41] Эти шкалы были получены путем ретроспективного сопоставления характеристик людей с их результатами.
Первая широко используемая шкала оценки неврологических состояний после САК была опубликована Боттереллом и Каннеллом в 1956 году и получила название «Шкала оценки Боттерелла». Это было изменено Хантом и Хессом [42] [43] [44] в 1968 году: [45]
По шкале Фишера классифицируется появление субарахноидального кровоизлияния на компьютерной томографии. [46]
Эта шкала была модифицирована Клаассеном и соавторами, отражая аддитивный риск от размера САК и сопутствующего внутрижелудочкового кровоизлияния (0 – нет; 1 – минимальное САК без ВЖК; 2 – минимальное САК с ВЖК; 3 – толстое САК без ВЖК). ; 4 – толстый САК с ВЖК). [47]
Классификация Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS) использует оценку комы Глазго и очаговый неврологический дефицит для оценки тяжести симптомов. [48]
Огилви и Картер предложили комплексную классификационную схему для прогнозирования результатов и оценки терапии. [49] Система состоит из пяти оценок и присваивает один балл за наличие или отсутствие каждого из пяти факторов: возраст старше 50 лет; Хант и Хесс 4 или 5 класс; шкала Фишера 3 или 4; размер аневризмы более 10 мм; и аневризма заднего кровообращения 25 мм и более. [49]
Скрининг аневризм не проводится на популяционном уровне; поскольку они относительно редки, это будет нерентабельно . Однако, если у кого-то есть двое или более родственников первой степени родства, у которых было аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, скрининг может оказаться целесообразным. [4] [50]
Известно , что аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП), наследственное заболевание почек, в 8 процентах случаев связано с церебральными аневризмами, но большинство таких аневризм имеют небольшие размеры и поэтому маловероятны для разрыва. В результате скрининг рекомендуется только в семьях с АДПБП, где у одного члена семьи был разрыв аневризмы. [51]
Аневризму можно обнаружить случайно при визуализации головного мозга; это представляет собой загадку, поскольку все методы лечения церебральных аневризм связаны с потенциальными осложнениями. Международное исследование неразорвавшихся внутричерепных аневризм (ISUIA) предоставило прогностические данные как для людей, ранее перенесших субарахноидальное кровоизлияние, так и для людей, у которых аневризмы были обнаружены другими методами. Те, у кого ранее было САК, чаще имели кровотечение из других аневризм. Напротив, у тех, у кого никогда не было кровотечения и были небольшие аневризмы (менее 10 мм), очень маловероятно, что у них будет САК, и они, скорее всего, понесут вред от попыток восстановления этих аневризм. [52] На основании исследований ISUIA и других исследований в настоящее время рекомендуется назначать профилактическое лечение людям только в том случае, если они имеют разумную продолжительность жизни и имеют аневризмы, которые с высокой вероятностью разорвутся. [50] Более того, существуют лишь ограниченные доказательства того, что эндоваскулярное лечение неразорвавшихся аневризм действительно полезно. [53]
Лечение включает в себя общие меры по стабилизации состояния человека, а также использование конкретных исследований и методов лечения. К ним относятся предотвращение повторного кровотечения путем уничтожения источника кровотечения, предотвращение явления, известного как вазоспазм , а также профилактика и лечение осложнений. [4]
Стабилизация личности является первоочередной задачей. Людям с депрессивным уровнем сознания, возможно, потребуется интубация и механическая вентиляция легких . Часто контролируются кровяное давление, пульс , частота дыхания и шкала комы Глазго. После подтверждения диагноза может быть предпочтительнее госпитализация в отделение интенсивной терапии , тем более что у 15 процентов вскоре после поступления может возникнуть новое кровотечение. Питание является первоочередной задачей, при этом кормление через рот или назогастральный зонд предпочтительнее парентерального . В целом, контроль боли ограничивается менее седативными средствами, такими как кодеин , поскольку седативный эффект может влиять на психическое состояние и, таким образом, мешать способности контролировать уровень сознания. Тромбоз глубоких вен можно предотвратить с помощью компрессионных чулок , периодической пневматической компрессии икр или того и другого. [4] Катетер мочевого пузыря обычно вводится для контроля баланса жидкости. Для облегчения дистресса могут быть назначены бензодиазепины . [12] Проснувшимся людям следует давать противорвотные препараты. [11]
Лица с плохой клинической степенью при поступлении, острым неврологическим ухудшением или прогрессирующим увеличением желудочков при КТ, как правило, являются показаниями для установки нейрохирургом наружного желудочкового дренажа . Наружный желудочковый дренаж может быть установлен у постели больного или в операционной. В любом случае во время введения необходимо соблюдать строгую асептическую технику . У людей с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием EVD используется для удаления спинномозговой жидкости , крови и побочных продуктов крови, которые повышают внутричерепное давление и могут увеличить риск церебрального вазоспазма . [54]
Обычно рекомендуются усилия по поддержанию систолического артериального давления человека на уровне между 140 и 160 мм рт. ст. [1] Лекарства для достижения этой цели могут включать лабеталол или никардипин . [1]
Людям, у которых на компьютерной томографии выявлена большая гематома , пониженный уровень сознания или очаговые неврологические признаки, может быть полезно срочное хирургическое удаление крови или окклюзия места кровотечения. Остальные стабилизируются более тщательно и позже подвергаются трансфеморальной ангиографии или КТ-ангиографии. Трудно предсказать, у кого произойдет повторное кровотечение, однако оно может произойти в любой момент и несет в себе мрачный прогноз. По прошествии первых 24 часов риск повторного кровотечения остается около 40 процентов в течение последующих четырех недель, что позволяет предположить, что вмешательства должны быть направлены на снижение этого риска как можно скорее. [4] Некоторыми предикторами раннего повторного кровотечения являются высокое систолическое артериальное давление, наличие гематомы в головном мозге или желудочках, плохая степень Ханта-Хесса (III-IV), аневризмы в заднем кровообращении и аневризма размером более 10 мм. . [55]
Если при ангиографии выявляется церебральная аневризма , доступны две меры для снижения риска дальнейшего кровотечения из той же аневризмы: клипирование [56] и наложение спиральной трубки . [57] Для клипирования требуется краниотомия (вскрытие черепа) для обнаружения аневризмы с последующим размещением зажимов на шейке аневризмы. Спираль проводится через крупные кровеносные сосуды (эндоваскулярно): катетер вводится в бедренную артерию в паху и продвигается через аорту к артериям (обе сонной артерии и обе позвоночные артерии ), кровоснабжающим головной мозг. Когда аневризма обнаружена, используются платиновые спирали, которые вызывают образование тромба в аневризме и ее уничтожение. Решение о том, какое лечение проводить, обычно принимается многопрофильной командой, состоящей из нейрохирурга , нейрорадиолога и часто других медицинских работников. [4]
В общем, решение между клипированием и наложением катушки принимается на основании местоположения аневризмы, ее размера и состояния человека. Аневризмы средней мозговой артерии и связанных с ней сосудов трудно обнаружить при ангиографии и, как правило, поддаются клипированию. Базилярная артерия и задняя мозговая артерия труднодоступны хирургическим путем и более доступны для эндоваскулярного лечения. [58] Эти подходы основаны на общем опыте, и единственное рандомизированное контролируемое исследование, непосредственно сравнивающее различные методы, было проведено у относительно здоровых людей с небольшими (менее 10 мм) аневризмами передней мозговой артерии и передней соединительной артерии (вместе « переднее кровообращение»), которые составляют около 20 процентов всех людей с аневризматическим САК. [58] [59] Это исследование, Международное исследование субарахноидальной аневризмы (ISAT), показало, что в этой группе вероятность смерти или зависимости от других в повседневной жизни была снижена ( снижение абсолютного риска на 7,4 процента, относительного риска на 23,5 процента). редукция), если вместо хирургического вмешательства использовалась эндоваскулярная спираль. [58] Основным недостатком спиральной намотки является вероятность рецидива аневризмы; этот риск чрезвычайно мал при хирургическом подходе. В ISAT 8,3 процента нуждались в дальнейшем лечении в долгосрочной перспективе. Следовательно, люди, перенесшие спиральную операцию, обычно в течение многих лет после этого подвергаются ангиографии или другим мерам, чтобы гарантировать раннее выявление рецидива аневризмы. [60] Другие исследования также выявили более высокую частоту рецидивов, требующих дальнейшего лечения. [61] [62]
Вазоспазм , при котором кровеносные сосуды сужаются и таким образом ограничивают кровоток , является серьезным осложнением САК. Это может вызвать ишемическое повреждение головного мозга (так называемое «отсроченная ишемия») и необратимое повреждение головного мозга из-за недостатка кислорода в его частях. [63] В тяжелой форме это может привести к летальному исходу. Отсроченная ишемия характеризуется новыми неврологическими симптомами и может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или церебральной ангиографией. Около трети людей, поступивших с субарахноидальным кровоизлиянием, будут иметь отсроченную ишемию, и в результате половина из них получит необратимые повреждения. [63] Скрининг на развитие вазоспазма можно проводить с помощью транскраниальной допплерографии каждые 24–48 часов. Скорость кровотока более 120 сантиметров в секунду свидетельствует о спазме сосудов. [30]
Патогенез церебрального вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния объясняется более высокими уровнями эндотелина 1 , мощного вазоконстриктора, и более низкими уровнями эндотелиальной NOS (eNOS), мощного вазодилататора. Оба из них возникают в результате ряда событий, которые начинаются с воспалительной реакции, вызванной продуктами, высвобождаемыми в результате деградации эритроцитов. После субарахноидального кровоизлияния различные факторы свертывания крови и продукты крови высвобождаются в окружающие периваскулярные пространства, известные как ( пространства Вирхова-Робина ). Высвободившиеся факторы свертывания крови, такие как; фибринопептиды , тромбоксан А2 и др. приводят к микротромбозу окололежащих сосудов, что приводит к внешней вазоконстрикции этих сосудов. Помимо этой внешней вазоконстрикции, продукты деградации эритроцитов похожи; билирубин и оксигемоглобин приводят к нейровоспалению, которое, в свою очередь, увеличивает выработку активных форм кислорода (АФК), что увеличивает и уменьшает выработку эндотелина-1 и эндотелиальной NOS соответственно, проблема, которая приводит к внутренней вазоконстрикции соседних кровеносных сосудов и приводит к церебральным нарушениям. ишемия, если ее не лечить. [64] [65] [66] [67] [68]
Для профилактики было предложено использовать блокаторы кальциевых каналов , которые, как считается, способны предотвратить спазм кровеносных сосудов, предотвращая попадание кальция в гладкомышечные клетки. [23] Блокатор кальциевых каналов нимодипин при пероральном приеме улучшает результат, если его принимать между четвертым и двадцать первым днем после кровотечения, даже если он не уменьшает степень вазоспазма, обнаруженного при ангиографии. [69] Это единственный препарат, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения церебрального вазоспазма. [26] При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии нимодипин не влияет на отдаленные результаты и не рекомендуется. [70] Другие блокаторы кальциевых каналов и сульфат магния изучались, но в настоящее время не рекомендуются; также нет никаких доказательств пользы внутривенного введения нимодипина. [63]
Нимодипин разрешен к использованию в форме таблеток и раствора для инфузий для профилактики и лечения осложнений, вызванных спазмом сосудов после субарахноидального кровоизлияния. Также доступна другая форма нимодипина длительного действия, вводимая через наружный желудочковый дренаж (EVD), под названием EG-1962. В отличие от таблеток и раствора нимодипина, которые требуют введения каждые 4 часа в общей сложности в течение 21 дня, препарат замедленного действия EG-1962 необходимо вводить один раз непосредственно в желудочки. Однако концентрации в спинномозговой жидкости у EG-1962 были как минимум на 2 порядка выше, чем при пероральном приеме нимодипина. Эти результаты подтверждают исследование фазы 3, которое продемонстрировало благоприятный профиль безопасности EG-1962, но дало неубедительные результаты эффективности из-за заметных различий в клинических результатах в зависимости от исходной тяжести заболевания. [71] [72] [73]
Некоторые более ранние исследования предположили, что терапия статинами может уменьшить вазоспазм, но последующий метаанализ, включая дальнейшие исследования, не продемонстрировал пользы ни в отношении вазоспазма, ни в отношении исходов. [74] Хотя кортикостероиды с минералокортикоидной активностью могут помочь предотвратить вазоспазм, их использование, по-видимому, не меняет результаты. [75]
Протокол, называемый «тройной H», часто используется в качестве меры лечения вазоспазма, когда он вызывает симптомы; это использование внутривенных жидкостей для достижения состояния гипертонии (высокого кровяного давления), гиперволемии (избытка жидкости в кровообращении) и гемодилюции (легкого разжижения крови). [76] Доказательства этого подхода неубедительны; рандомизированных контролируемых исследований для демонстрации его эффекта не проводилось. [77]
Если симптомы отсроченной ишемии не улучшаются при медикаментозном лечении, можно попытаться провести ангиографию для выявления участков вазоспазмов и ввести сосудорасширяющие препараты (препараты, расслабляющие стенки кровеносных сосудов) непосредственно в артерию. Также может быть выполнена ангиопластика (вскрытие суженной области баллоном). [30]
Гидроцефалия (обструкция тока спинномозговой жидкости) может осложнить САК как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Выявляется при компьютерной томографии, на которой наблюдается увеличение боковых желудочков . При снижении уровня сознания дренирование избыточной жидкости осуществляется с помощью лечебной люмбальной пункции, экстравентрикулярного дренирования (временное устройство, вставляемое в один из желудочков) или иногда постоянного шунта . [4] [30] Облегчение гидроцефалии может привести к значительному улучшению состояния человека. [11] Колебания артериального давления и электролитный дисбаланс , а также пневмония и сердечная декомпенсация наблюдаются примерно у половины госпитализированных лиц с САК и могут ухудшать прогноз. [4] Примерно в трети случаев припадки возникают во время пребывания в больнице. [30]
Людей часто лечили профилактическими противоэпилептическими препаратами . [30] [78] Это противоречиво и не основано на убедительных доказательствах . [79] [80] В некоторых исследованиях использование этих препаратов было связано с худшим прогнозом; хотя неясно, может ли это быть связано с тем, что сами лекарства действительно причиняют вред, или с тем, что они чаще используются у людей с худшим прогнозом. [81] [82] Существует вероятность желудочного кровотечения из-за стрессовых язв. [83]
САК часто ассоциируется с плохим исходом. [84] Уровень смертности ( смертность ) при САК составляет от 40 до 50 процентов, [28] но тенденции к выживаемости улучшаются. [4] Из тех, кто выжил после госпитализации, более четверти имеют значительные ограничения в образе жизни, а менее пятой не имеют вообще остаточных симптомов. [58] Задержка в диагностике незначительного САК (принятие внезапной головной боли за мигрень) приводит к плохим результатам. [29] Факторы, обнаруженные при поступлении и связанные с худшим исходом, включают худшую неврологическую степень; систолическая гипертензия ; предыдущий диагноз сердечного приступа или САК; болезнь печени ; большее количество крови и большая аневризма на первоначальной компьютерной томографии; расположение аневризмы в заднем кровообращении ; и старшего возраста. [81] К факторам, ухудшающим прогноз во время пребывания в стационаре, относятся возникновение отсроченной ишемии вследствие вазоспазма , развитие внутримозговой гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния (кровотечение в желудочки головного мозга) и наличие лихорадки на восьмой день госпитализации. [81]
Так называемое «ангиограмотрицательное субарахноидальное кровоизлияние», САК, при котором при ангиографии четырех сосудов не выявляется аневризма, имеет лучший прогноз, чем САК с аневризмой, но все же связано с риском ишемии, повторного кровотечения и гидроцефалии . [22] Перимеэнцефалический САК (кровотечение вокруг среднего мозга в головном мозге), однако, имеет очень низкую частоту повторных кровотечений или отсроченной ишемии , и прогноз этого подтипа превосходен. [85]
Считается, что на прогноз травмы головы частично влияют локализация и объем субарахноидального кровотечения. [23] Трудно отделить эффекты САК от других аспектов черепно-мозговой травмы; неизвестно, действительно ли наличие субарахноидальной крови ухудшает прогноз или это просто признак того, что произошла серьезная травма. [23] Люди с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени, у которых имеется САК при поступлении в больницу, имеют в два раза больший риск смерти, чем те, у кого ее нет. [23] У них также более высокий риск тяжелой инвалидности и стойкого вегетативного состояния , а травматическое САК коррелирует с другими маркерами плохого исхода, такими как посттравматическая эпилепсия , гидроцефалия и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии. [23] Более 90 процентов людей с травматическим субарахноидальным кровотечением и показателем комы Глазго более 12 имеют хороший исход. [23]
Имеются также скромные доказательства того, что генетические факторы влияют на прогноз при САК. Например, наличие двух копий ApoE4 (вариант гена, кодирующего аполипопротеин E , который также играет роль в болезни Альцгеймера ), по-видимому, увеличивает риск отсроченной ишемии и худшего исхода. [86] Возникновение гипергликемии (высокого уровня сахара в крови) после эпизода САК повышает риск неблагоприятного исхода. [87]
Нейрокогнитивные симптомы, такие как усталость , расстройства настроения и другие сопутствующие симптомы, являются частыми последствиями . Даже у тех, кто добился хорошего неврологического выздоровления, часто наблюдаются тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и когнитивные нарушения; У 46 процентов людей, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, наблюдаются когнитивные нарушения, которые влияют на качество их жизни. [30] Более 60 процентов сообщают о частых головных болях. [88] Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза — двух областей мозга, которые играют центральную роль в гормональной регуляции и выработке гормонов. Более чем у четверти людей с предшествующим САК может развиться гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гипоталамо-гипофизарных гормонов , таких как гормон роста , лютеинизирующий гормон или фолликулостимулирующий гормон ). [89] САК также связан с SIADH и церебральной солевой потерей и является наиболее распространенной причиной последнего.
По данным обзора 51 исследования из 21 страны, средняя частота субарахноидальных кровоизлияний составляет 9,1 на 100 000 ежегодно. Исследования, проведенные в Японии и Финляндии, показывают более высокие показатели в этих странах (22,7 и 19,7 соответственно) по причинам, которые не совсем понятны. В Южной и Центральной Америке, напротив, этот показатель в среднем составляет 4,2 на 100 000 человек. [90]
Хотя группа людей, подверженных риску САК, моложе, чем население, обычно страдающее от инсульта, [84] риск все равно увеличивается с возрастом. Молодые люди гораздо реже, чем люди среднего возраста (коэффициент риска 0,1, или 10 процентов), страдают субарахноидальным кровоизлиянием. [90] Риск продолжает расти с возрастом и на 60 процентов выше у пожилых людей (старше 85 лет), чем у людей в возрасте от 45 до 55 лет. [90] Риск САК примерно на 25 процентов выше у женщин старше 55 лет по сравнению с мужчинами. того же возраста, что, вероятно, отражает гормональные изменения, возникающие в результате менопаузы , такие как снижение уровня эстрогена . [90]
Генетика может играть роль в предрасположенности человека к САК; риск увеличивается в три-пять раз у родственников первой степени родства людей, перенесших субарахноидальное кровоизлияние. [3] Однако факторы образа жизни более важны для определения общего риска. [84] Этими факторами риска являются курение , гипертония (высокое кровяное давление) и чрезмерное употребление алкоголя . [28] Курение в прошлом увеличивает риск САК в два раза по сравнению с теми, кто никогда не курил. [84] Некоторая защита неопределенного значения обеспечивается европеоидной этнической принадлежностью , заместительной гормональной терапией и сахарным диабетом . [84] Вероятно, существует обратная зависимость между общим уровнем холестерина в сыворотке и риском нетравматического САК, хотя подтверждению этой связи препятствует отсутствие исследований. [91] Примерно 4 процента аневризматических кровотечений происходят после полового акта , и 10 процентов людей с САК наклоняются или поднимают тяжелые предметы в начале появления симптомов. [11]
В целом около 1 процента всех людей имеют одну или несколько аневризм головного мозга. Большинство из них маленькие и вряд ли порвутся. [52]
Хотя клиническая картина субарахноидального кровоизлияния, возможно, была признана еще Гиппократом , существование церебральных аневризм и факт их разрыва не были установлены до 18 века. [92] Сопутствующие симптомы были более подробно описаны в 1886 году эдинбургским врачом доктором Байромом Брамвеллом . [93] В 1924 году лондонский невролог сэр Чарльз П. Саймондс (1890–1978) дал полное описание всех основных симптомов субарахноидального кровоизлияния и ввел термин «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние». [5] [92] [94] Саймондс также описал использование люмбальной пункции и ксантохромии в диагностике. [95]
Первое хирургическое вмешательство провел Норман Дотт, ученик Харви Кушинга, работавший тогда в Эдинбурге. Он представил перевязку аневризм в 1930-х годах и был пионером в использовании ангиограммы. [5] Американский нейрохирург доктор Уолтер Денди , работавший в Балтиморе , был первым, кто ввел клипсы в 1938 году. [56] Микрохирургия была применена для лечения аневризмы в 1972 году с целью дальнейшего улучшения результатов. [96] В 1980-е годы была введена терапия тройным H [76] для лечения отсроченной ишемии, вызванной вазоспазмом , а также были проведены испытания нимодипина [69] [97] в попытке предотвратить это осложнение. В 1983 году российский нейрохирург Зубков и его коллеги сообщили о первом использовании транслюминальной баллонной ангиопластики при вазоспазме после аневризматического САК. [98] [99] Итальянский нейрохирург доктор Гвидо Гульельми представил свой эндоваскулярный метод лечения катушками в 1991 году. [6] [57]
{{cite journal}}
: CS1 maint: переопределенная настройка ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}
: |journal=
игнорируется ( помощь )CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )