Заболевание щитовидной железы — это медицинское состояние, которое влияет на функцию щитовидной железы . Щитовидная железа расположена в передней части шеи и вырабатывает гормоны щитовидной железы [1] , которые перемещаются по крови, помогая регулировать работу многих других органов, что означает, что это эндокринный орган . Эти гормоны обычно действуют в организме, регулируя использование энергии, развитие младенцев и детей. [2]
Существует пять общих типов заболеваний щитовидной железы, каждый из которых имеет свои собственные симптомы. У человека может быть один или несколько различных типов одновременно. Пять групп:
В США гипотиреоз и гипертиреоз были обнаружены соответственно у 4,6 и 1,3% населения старше 12 лет (2002 г.) [3] .
При некоторых типах, таких как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, симптомы могут исчезнуть через несколько месяцев, а лабораторные анализы могут вернуться к норме. [4] Однако большинство типов заболеваний щитовидной железы не проходят сами по себе. Распространенные симптомы гипотиреоза включают усталость, упадок сил, увеличение веса, неспособность переносить холод, замедленный сердечный ритм, сухость кожи и запоры. [5] Распространенные симптомы гипертиреоза включают раздражительность, беспокойство, потерю веса, учащенное сердцебиение, неспособность переносить жару, диарею и увеличение щитовидной железы. [6] Структурные аномалии могут не вызывать симптомов, однако у некоторых людей могут быть симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, связанные со структурной аномалией, или может отмечаться отек шеи. [7] Редко зоб может вызывать сдавливание дыхательных путей, сдавливание сосудов в области шеи или затруднение глотания. [7] Опухоли, часто называемые узлами щитовидной железы, также могут иметь множество различных симптомов, начиная от гипертиреоза и гипотиреоза и заканчивая отеком шеи и сдавливанием структур в области шеи. [7]
Диагностика начинается с истории болезни и физического осмотра. Скрининг на заболевания щитовидной железы у пациентов без симптомов является спорной темой, хотя широко практикуется в Соединенных Штатах. [8] Если подозревается дисфункция щитовидной железы, лабораторные тесты могут помочь подтвердить или исключить заболевание щитовидной железы. Первоначальные анализы крови часто включают тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (Т4). [9] Уровни общего и свободного трийодтиронина (Т3) используются реже. [9] Если подозревается аутоиммунное заболевание щитовидной железы, также можно получить анализы крови на антитиреоидные аутоантитела . Такие процедуры, как УЗИ, биопсия и сканирование радиоактивного йода и исследование поглощения, также могут использоваться для помощи в диагностике, особенно если подозревается узел. [2]
Заболевания щитовидной железы широко распространены во всем мире, [10] [11] [12] и лечение варьируется в зависимости от расстройства. Левотироксин является основой лечения людей с гипотиреозом, [13] в то время как люди с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, могут лечиться с помощью йодной терапии, антитиреоидных препаратов или хирургического удаления щитовидной железы. [14] Операция на щитовидной железе также может быть выполнена для удаления узла щитовидной железы или для уменьшения размера зоба, если он мешает близлежащим структурам или по косметическим причинам. [14]
Симптомы заболевания различаются в зависимости от типа: гипо- или гипертиреоз, которые более подробно описаны ниже.
Возможные симптомы гипотиреоза : [15] [16]
Возможные симптомы гипертиреоза : [17]
Примечание: определенные симптомы и физические изменения могут наблюдаться как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе — утомляемость, тонкие/истонченные волосы, нарушения менструального цикла, мышечная слабость/боли ( миалгия ) и различные формы микседемы . [18] [19]
Гипотиреоз — это состояние, при котором организм не вырабатывает достаточного количества гормонов щитовидной железы или не способен должным образом реагировать на имеющиеся гормоны щитовидной железы или использовать их. Основные категории:
Гипертиреоз — это состояние, при котором организм вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы. Основные гипертиреозные состояния:
Некоторые лекарства могут иметь непреднамеренный побочный эффект, влияющий на функцию щитовидной железы. В то время как некоторые лекарства могут привести к значительному гипотиреозу или гипертиреозу, и за теми, кто находится в группе риска, необходимо будет тщательно наблюдать, некоторые лекарства могут влиять на лабораторные анализы гормонов щитовидной железы, не вызывая никаких симптомов или клинических изменений, и могут не требовать лечения. [ необходима цитата ] Следующие лекарства были связаны с различными формами заболеваний щитовидной железы:
Большинство заболеваний щитовидной железы в Соединенных Штатах возникает из-за состояния, когда иммунная система организма атакует саму себя. В других случаях заболевание щитовидной железы возникает из-за того, что организм пытается адаптироваться к условиям окружающей среды, таким как дефицит йода, или к новым физиологическим состояниям, таким как беременность.
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы — это общая категория заболеваний, возникающих из-за того, что иммунная система воздействует на собственное тело. Причина этого не до конца понятна, но считается, что это частично генетическое заболевание, поскольку эти заболевания, как правило, передаются по наследству. [9] При одном из наиболее распространенных типов, болезни Грейвса, организм вырабатывает антитела против рецептора ТТГ на клетках щитовидной железы. [4] Это приводит к активации рецептора даже без присутствия ТТГ и заставляет щитовидную железу вырабатывать и выделять избыток тиреоидного гормона (гипертиреоз). [4] Другой распространенной формой аутоиммунного заболевания щитовидной железы является тиреоидит Хашимото, при котором организм вырабатывает антитела против различных нормальных компонентов щитовидной железы, чаще всего тиреоглобулина, тиреопероксидазы и рецептора ТТГ. [9] Эти антитела заставляют иммунную систему атаковать клетки щитовидной железы и вызывать воспаление (лимфоцитарную инфильтрацию) и разрушение (фиброз) железы. [9]
Зоб — это общее увеличение щитовидной железы, которое может быть связано со многими заболеваниями щитовидной железы. Основная причина, по которой это происходит, заключается в усилении сигнализации щитовидной железе через рецепторы ТТГ, чтобы попытаться заставить ее вырабатывать больше гормона щитовидной железы. [9] Это вызывает повышенную васкуляризацию и увеличение размера ( гипертрофию ) железы. [9] При гипотиреозе или дефиците йода организм распознает, что он не вырабатывает достаточно гормона щитовидной железы, и начинает вырабатывать больше ТТГ, чтобы помочь стимулировать щитовидную железу вырабатывать больше гормона щитовидной железы. [9] Эта стимуляция заставляет железу увеличиваться в размерах, чтобы увеличить выработку гормона щитовидной железы. При гипертиреозе, вызванном болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, происходит избыточная стимуляция рецептора ТТГ, даже когда уровни гормона щитовидной железы в норме. [4] При болезни Грейвса это происходит из-за аутоантител (тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов), которые связываются с рецепторами ТТГ и активируют их вместо ТТГ, в то время как при токсическом многоузловом зобе это часто происходит из-за мутации рецептора ТТГ, которая заставляет его активироваться без получения сигнала от ТТГ. [4] В более редких случаях щитовидная железа может увеличиваться из-за того, что она заполняется гормоном щитовидной железы или предшественниками гормона щитовидной железы, которые она не может высвобождать, или из-за врожденных аномалий или из-за повышенного потребления йода из добавок или лекарств. [9]
Во время беременности в организме происходит много изменений. Одним из основных изменений, способствующих развитию плода, является выработка хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Этот гормон, вырабатываемый плацентой, имеет структуру, схожую с ТТГ, и может связываться с рецептором ТТГ матери для выработки гормона щитовидной железы. [23] Во время беременности также увеличивается уровень эстрогена, что заставляет мать вырабатывать больше тироксинсвязывающего глобулина, который переносит большую часть гормона щитовидной железы в кровь. [24] Эти нормальные гормональные изменения часто делают беременность похожей на состояние гипертиреоза, но могут быть в пределах нормы для беременности, поэтому необходимо использовать диапазоны, специфичные для триместра, для ТТГ и свободного Т4. [23] [24] Истинный гипертиреоз во время беременности чаще всего вызван аутоиммунным механизмом, вызванным болезнью Грейвса. [23] Новый диагноз гипотиреоза во время беременности встречается редко, потому что гипотиреоз часто затрудняет наступление беременности в первую очередь. [23] Когда гипотиреоз наблюдается во время беременности, это часто происходит из-за того, что у человека уже есть гипотиреоз и ему необходимо увеличить дозу левотироксина, чтобы учесть повышенный уровень тироксинсвязывающего глобулина, присутствующего во время беременности. [23]
Диагностика заболеваний щитовидной железы зависит от симптомов и наличия или отсутствия узлов щитовидной железы. Большинству пациентов необходимо сделать анализ крови. Другим может потребоваться УЗИ, биопсия или сканирование радиоактивным йодом и исследование поглощения.
Существует несколько гормонов, которые можно измерить в крови, чтобы определить, как функционирует щитовидная железа. К ним относятся гормоны щитовидной железы трийодтиронин (Т3) и его предшественник тироксин (Т4), которые вырабатываются щитовидной железой. Тиреотропный гормон (ТТГ) — еще один важный гормон, который секретируется клетками передней доли гипофиза в мозге. Его основная функция — увеличивать выработку Т3 и Т4 щитовидной железой.
Наиболее полезным маркером функции щитовидной железы является уровень сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Уровень ТТГ определяется классической системой отрицательной обратной связи , в которой высокие уровни Т3 и Т4 подавляют выработку ТТГ, а низкие уровни Т3 и Т4 увеличивают выработку ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ часто используется врачами в качестве скринингового теста, где первым подходом является определение того, повышен ли ТТГ, подавлен или нормален. [25]
Поскольку один аномальный уровень ТТГ может быть обманчивым, необходимо измерить уровни Т3 и Т4 в крови для дальнейшего подтверждения диагноза. При циркуляции в организме Т3 и Т4 связаны с транспортными белками. Только небольшая часть циркулирующих гормонов щитовидной железы является несвязанной или свободной и, таким образом, биологически активной. Таким образом, уровни Т3 и Т4 можно измерить как свободные Т3 и Т4 или общие Т3 и Т4, что учитывает свободные гормоны в дополнение к гормонам, связанным с белками. Измерения свободных Т3 и Т4 важны, поскольку определенные лекарства и заболевания могут влиять на концентрацию транспортных белков, что приводит к разным уровням общих и свободных гормонов щитовидной железы. Существуют разные рекомендации по измерениям Т3 и Т4.
Аутоантитела к щитовидной железе могут быть обнаружены при различных болезненных состояниях. Существует несколько антитиреоидных антител, включая антитела к тиреоглобулину (TgAb), антимикросомальные / антитиреоидные пероксидазные антитела (TPOAb) и антитела к рецептору ТТГ (TSHRAb). [13]
У многих людей в какой-то момент жизни может развиться узел щитовидной железы. Хотя многие из тех, кто испытывает беспокойство, что это рак щитовидной железы, существует множество причин появления доброкачественных и нераковых узлов. Если присутствует возможный узел, врач может назначить тесты на функцию щитовидной железы, чтобы определить, затронута ли деятельность щитовидной железы. Если после клинического обследования и лабораторных анализов требуется больше информации, медицинская ультрасонография может помочь определить природу узла(ов) щитовидной железы. Существуют некоторые заметные различия между типичными доброкачественными и раковыми узлами щитовидной железы, которые можно обнаружить с помощью высокочастотных звуковых волн при ультразвуковом сканировании. Ультразвук также может обнаружить узелки, которые слишком малы для того, чтобы врач мог их почувствовать при физическом осмотре, и может показать, является ли узел в основном твердым, жидким ( кистозным ) или смесью того и другого. Это процесс визуализации, который часто можно провести в кабинете врача, он безболезненный и не подвергает человека воздействию какого-либо излучения. [29]
Основные характеристики, которые могут помочь отличить доброкачественный узел щитовидной железы от злокачественного (ракового) при ультразвуковом исследовании, следующие: [30]
Хотя ультрасонография является очень важным диагностическим инструментом, этот метод не всегда позволяет с уверенностью отделить доброкачественные узлы от злокачественных. В подозрительных случаях образец ткани часто получают путем биопсии для микроскопического исследования.
Сцинтиграфия щитовидной железы , при которой щитовидная железа визуализируется с помощью радиоактивного йода (обычно йода-123 , который не вредит клеткам щитовидной железы, или редко йода-131 ), [31] выполняется в отделении ядерной медицины больницы или клиники. Радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе, прежде чем выводится с мочой. Находясь в щитовидной железе, радиоактивные выбросы могут быть обнаружены камерой, создающей грубое изображение формы ( сканирование радиоактивным йодом ) и активности тканей ( поглощение радиоактивного йода ) щитовидной железы.
Нормальное радиойодное сканирование показывает равномерное поглощение и активность по всей железе. Неравномерное поглощение может отражать аномально сформированную или аномально расположенную железу, или может указывать на то, что часть железы сверхактивна или недостаточно активна. Например, узел, который сверхактивен («горячий») — до такой степени, что подавляет активность остальной части железы — обычно является тиреотоксической аденомой, хирургически излечимой формой гипертиреоза, которая редко бывает злокачественной. Напротив, обнаружение того, что значительная часть щитовидной железы неактивна («холодная»), может указывать на область нефункционирующей ткани, например, рак щитовидной железы.
Количество радиоактивности может быть определено количественно и служит индикатором метаболической активности железы. Нормальное количественное определение поглощения радиоактивного йода показывает, что около 8-35% введенной дозы может быть обнаружено в щитовидной железе через 24 часа. Повышенная или пониженная активность железы, которая может возникнуть при гипертиреозе или гипотиреозе, обычно отражается в повышенном или пониженном поглощении радиоактивного йода. Различные закономерности могут возникать при различных причинах гипо- или гипертиреоза.
Медицинская биопсия относится к получению образца ткани для исследования под микроскопом или другого тестирования, обычно для того, чтобы отличить рак от нераковых состояний. Ткань щитовидной железы может быть получена для биопсии путем тонкоигольной аспирации (FNA) или хирургическим путем . [ необходима цитата ]
Тонкоигольная аспирация имеет то преимущество, что это короткая, безопасная, амбулаторная процедура, которая безопаснее и дешевле хирургического вмешательства и не оставляет видимых шрамов. Биопсия иглой стала широко использоваться в 1980-х годах, хотя было признано, что точность определения рака была хорошей, но не идеальной. Точность диагностики зависит от получения ткани из всех подозрительных областей аномальной щитовидной железы. Надежность тонкоигольной аспирации увеличивается, когда отбор проб можно контролировать с помощью ультразвука, и за последние 15 лет это стало предпочтительным методом биопсии щитовидной железы в Северной Америке. [32] [ необходима цитата ]
Левотироксин — это стереоизомер тироксина (Т4) , который распадается гораздо медленнее и может вводиться один раз в день пациентам с гипотиреозом. [13] Иногда также используется натуральный гормон щитовидной железы свиней, особенно для людей, которые не переносят синтетическую версию. Гипертиреоз, вызванный болезнью Грейвса, можно лечить тиоамидными препаратами пропилтиоурацилом , карбимазолом или метимазолом , или редко раствором Люголя . Кроме того, гипертиреоз и опухоли щитовидной железы можно лечить радиоактивным йодом . Инъекции этанола для лечения рецидивирующих кист щитовидной железы и метастатического рака щитовидной железы в лимфатических узлах также могут быть альтернативой хирургическому вмешательству. [ необходима цитата ]
Хирургия щитовидной железы выполняется по разным причинам. Узел или доля щитовидной железы иногда удаляются для биопсии или из-за наличия автономно функционирующей аденомы, вызывающей гипертиреоз . Большая часть щитовидной железы может быть удалена ( субтотальная тиреоидэктомия) для лечения гипертиреоза при болезни Грейвса или для удаления зоба , который выглядит неприглядно или затрагивает жизненно важные структуры. [ требуется ссылка ]
Полная тиреоидэктомия всей щитовидной железы, включая связанные с ней лимфатические узлы , является предпочтительным методом лечения рака щитовидной железы . Удаление большей части щитовидной железы обычно приводит к гипотиреозу , если только человек не принимает заместительную терапию гормонами щитовидной железы . Следовательно, люди, перенесшие полную тиреоидэктомию, обычно получают заместительную терапию гормонами щитовидной железы (например, левотироксином) на всю оставшуюся жизнь. Для предотвращения рецидива часто вводятся дозы, превышающие обычные. [ необходима цитата ]
Если щитовидная железа должна быть удалена хирургическим путем, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить соседние структуры, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв . Оба они подвержены случайному удалению и/или травме во время операции на щитовидной железе. [ необходима цитата ]
Паращитовидные железы вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ), гормон, необходимый для поддержания достаточного количества кальция в крови. Удаление приводит к гипопаратиреозу и необходимости ежедневного приема дополнительного кальция и витамина D. В случае, если кровоснабжение любой из паращитовидных желез подвергается опасности в результате хирургического вмешательства, затронутые паращитовидные железы могут быть реимплантированы в окружающую мышечную ткань.
Возвратные гортанные нервы обеспечивают двигательный контроль для всех внешних мышц гортани , за исключением перстнещитовидной мышцы , которая также проходит вдоль задней щитовидной железы. Случайный разрыв любого из двух или обоих возвратных гортанных нервов может вызвать паралич голосовых связок и связанных с ними мышц, что изменит качество голоса. Систематический обзор 2019 года пришел к выводу, что имеющиеся данные не показывают никакой разницы между визуальной идентификацией нерва или использованием интраоперационной нейровизуализации во время операции, когда пытаются предотвратить повреждение возвратного гортанного нерва во время операции на щитовидной железе. [33]
Радиойодтерапия с йодом-131 может использоваться для уменьшения щитовидной железы (например, в случае большого зоба, который вызывает симптомы, но не таит в себе рак — после оценки и биопсии подозрительных узелков) или для разрушения гиперактивных клеток щитовидной железы (например, в случаях рака щитовидной железы). Поглощение йода может быть высоким в странах с дефицитом йода, но низким в странах с достаточным его содержанием. Чтобы улучшить поглощение йода-131 щитовидной железой и обеспечить более успешное лечение, перед терапией повышают уровень ТТГ, чтобы стимулировать существующие клетки щитовидной железы. Это делается либо путем отмены лекарств на основе гормонов щитовидной железы, либо инъекциями рекомбинантного человеческого ТТГ (тирогена), [31] выпущенного в США в 1999 году. Сообщается, что инъекции тирогена могут повысить поглощение до 50-60%. Лечение радиоактивным йодом может также вызвать гипотиреоз (который иногда является конечной целью лечения) и, хотя и редко, болевой синдром (из-за радиационного тиреоидита) . [34]
В Соединенных Штатах аутоиммунное воспаление является наиболее распространенной формой заболевания щитовидной железы, в то время как во всем мире наиболее распространенными являются гипотиреоз и зоб из-за дефицита йода в пище. [35] [4] По данным Американской ассоциации щитовидной железы в 2015 году, около 20 миллионов человек только в Соединенных Штатах страдают от заболеваний щитовидной железы. [11] [36] Гипотиреоз поражает 3-10% взрослых, причем более высокая заболеваемость наблюдается у женщин и пожилых людей. [37] [38] [39] По оценкам, в настоящее время треть населения мира проживает в районах с низким уровнем йода в пище. В регионах с тяжелым дефицитом йода распространенность зоба достигает 80%. [40] В районах, где дефицит йода не обнаружен, наиболее распространенным типом гипотиреоза является аутоиммунный подтип, называемый тиреоидитом Хашимото , с распространенностью 1-2%. [40] Что касается гипертиреоза, болезнь Грейвса , другое аутоиммунное заболевание, является наиболее распространенным типом с распространенностью 0,5% у мужчин и 3% у женщин. [41] Хотя узлы щитовидной железы распространены, рак щитовидной железы встречается редко. Рак щитовидной железы составляет менее 1% всех видов рака в Великобритании, хотя это самая распространенная эндокринная опухоль и составляет более 90% всех видов рака эндокринных желез . [40]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )